Sintomi della tularemia negli adulti

I sintomi della tularemia compaiono dopo un periodo di incubazione che può variare da alcune ore a 3 settimane (in media 3-7 giorni).

Secondo la classificazione di GP Rudnev (1960), si distinguono diverse forme di tularemia.

Forme di tularemia e meccanismo di infezione

Forma clinica	Meccanismo di infezione
Bubbonica (ghiandolare)	Contatto
Ulcerosa-bubbonica (ulceroghiandolare)	Trasmissibile
Oculo-bubbonico (oculoghiandolare)	Aerosol
Anginoso-bubbonico (anginoso-ghiandolare)	Fecale-orale
Addominale (gastrointestinale)	Fecale-orale
Polmonare con bronchite e varianti polmonari (toraciche)	Aerosol
Settico generalizzato o primario	-

A seconda della gravità del processo infettivo si distinguono forme lievi, moderate e gravi di tularemia.

In base alla durata del decorso, si distingue la tularemia acuta (fino a 3 mesi), quella prolungata (fino a 6 mesi), quella ricorrente e quella inapparente (quando i sintomi della tularemia sono assenti), che viene rilevata principalmente durante le epidemie durante le analisi di laboratorio.

La tularemia si manifesta ciclicamente. Si distinguono i seguenti periodi della malattia: incubazione, fase iniziale, periodo di picco e guarigione.

I sintomi della tularemia nella fase iniziale sono gli stessi per tutte le forme cliniche. Tipicamente, l'esordio è acuto: con brividi, febbre e sintomi di intossicazione. La temperatura sale a 38-40 °C e oltre entro poche ore. Contemporaneamente si verificano mal di testa, vertigini, debolezza, affaticamento, dolori muscolari (soprattutto nella regione lombare e nei muscoli del polpaccio), perdita di appetito, disturbi del sonno e aumento della sudorazione. Sono possibili bradicardia, ipotensione ed epatosplenomegalia.

Il periodo iniziale dura 2-3 giorni. Successivamente, compaiono i segni caratteristici di una particolare forma clinica, ma i sintomi comuni a tutte le forme sono la febbre, l'aspetto caratteristico del paziente e l'intossicazione.

La durata del periodo febbrile è di 2-3 settimane (da 5-7 a 30 giorni), ma a volte, con un decorso ricorrente o l'aggiunta di complicazioni, può essere prolungata a diversi mesi. La natura della curva della temperatura può essere diversa: remittente (principalmente), irregolarmente intermittente, costante, ondulata. Il periodo di recupero può essere accompagnato da una condizione subfebbrile prolungata.

L'aspetto dei pazienti è caratteristico: il viso è gonfio e iperemico, nei casi più gravi, bluastro-violaceo (soprattutto intorno a occhi, labbra e lobi delle orecchie). Spesso si nota un triangolo pallido intorno al mento, si riscontrano segni di congiuntivite, iniezione dei vasi sclerali ed emorragie puntiformi sulla mucosa orale. Sono possibili epistassi. I pazienti sono euforici.

Sulla pelle, a partire dal terzo giorno di malattia, può comparire un'eruzione cutanea di natura eritematosa, papulare o petecchiale, che si risolve con desquamazione lamellare e/o pigmentazione pitiriasiale. Negli anziani, può manifestarsi un eritema nodulare.

I sintomi più caratteristici della tularemia sono la linfoadenite di varia localizzazione, osservata in tutte le forme della malattia.

La forma bubbonica (ghiandolare) si verifica a seguito di infezione da contatto o da trasmissione. Il bubbone è solitamente localizzato nell'area dei linfonodi inguinali, femorali, del gomito e ascellari. La linfoadenite viene rilevata 2-3 giorni dopo l'insorgenza della malattia. Aumentando gradualmente, i linfonodi raggiungono le loro dimensioni massime entro il 5°-8° giorno di malattia. Se un gruppo di linfonodi regionali è coinvolto nel processo, può formarsi un conglomerato con segni di periadenite. Le dimensioni del bubbone possono variare da quelle di una nocciola a 10 cm. Il colore della pelle sopra il bubbone è inizialmente invariato; la mobilità è limitata, il dolore è debole. L'evoluzione del bubbone è variabile. Il più delle volte si verifica un riassorbimento completo (dalla fine della seconda settimana) o una sclerosi. Meno comuni sono la suppurazione (dalla fine della seconda all'inizio della terza settimana) e l'apertura spontanea del bubbone con successiva cicatrizzazione. In questo caso, la pelle sovrastante diventa rossa, il linfonodo si fonde con la pelle e diventa più dolente, con conseguente fluttuazione. Successivamente, si forma una fistola attraverso la quale viene rilasciato un pus denso e cremoso. In questo caso, la guarigione o il riassorbimento del bubbone avviene molto lentamente, a onde, spesso con cicatrizzazione e sclerosi del linfonodo. A questo proposito, in caso di suppurazione e fluttuazione evidente, si consiglia di aprire il linfonodo: questo accelera la guarigione.

Si distingue tra bubboni primari (dovuti alla diffusione linfogena del patogeno) e secondari (dovuti alla diffusione ematogena del patogeno). I bubboni secondari non sono associati alla porta d'ingresso, sono più piccoli di quelli primari, non suppurano e si risolvono completamente.

L'esito e la durata della forma bubbonica di tularemia dipendono dalla tempestività della terapia specifica. Senza un trattamento completo, i sintomi della tularemia possono persistere per 3-4 mesi o più.

Nella forma ulcerativa-bubbonica (ulceroghiandolare) della tularemia, a differenza della bubbonica, si forma un'ulcera primaria nel sito di penetrazione del patogeno. Di solito si sviluppa con un'infezione trasmissibile, meno frequentemente con un'infezione da contatto. Il processo locale si sviluppa attraverso le fasi di una macchia, papula, vescicola e pustola, che, aprendosi, si trasforma in un'ulcera indolore di piccole dimensioni (5-7 mm). I suoi margini sono rilevati, la secrezione è sierosa-purulenta, scarsa. Nel 15% dei casi, l'ulcera rimane inosservata. La localizzazione abituale dell'ulcera primaria sono le parti esposte del corpo (collo, avambracci, tibie).

Il processo cutaneo locale è accompagnato da ingrossamento, dolorabilità dei linfonodi regionali e formazione di un bubbone, sintomi tipici della tularemia. La linfangite non è caratteristica della forma ulcerativa-bubbonica della tularemia. L'ulcera guarisce sotto la crosta piuttosto lentamente, entro 2-3 settimane o più. Dopo il rigetto della crosta, rimane una macchia depigmentata o una cicatrice.

La forma angina-bubbonica (angina-ghiandolare) si verifica in caso di contaminazione con cibo o acqua, in particolare in caso di consumo di carne poco cotta (solitamente lepre). L'infezione primaria si localizza sulle tonsille (solitamente su una sola) o sulla mucosa della parete posteriore della faringe, del palato. L'angina specifica è caratterizzata da iperemia con colorazione bluastra e gonfiore delle tonsille, una patina insulare o pellicolare di colore bianco-grigiastro. La patina è difficile da rimuovere e assomiglia a quella della difterite, ma non si estende oltre le tonsille. Sotto la patina, dopo alcuni giorni, compaiono una o più ulcere a lenta guarigione, spesso cicatriziali. In alcuni casi, il processo patologico sulla mucosa della faringe è limitato ai sintomi dell'angina catarrale. Spesso si verificano petecchie. Contemporaneamente allo sviluppo dell'angina, si osserva una linfoadenite cervicale (solitamente sottomandibolare) con tutti i segni di un bubbone da tularemia (dimensioni che vanno da una noce a un uovo di gallina). Talvolta la formazione di un bubbone non coincide con lo sviluppo del processo sulle tonsille, e la linfoadenite si sviluppa più tardi. In caso di infezione massiva, è possibile una combinazione di forme di angina-bubbonica e addominale di tularemia, soprattutto nelle persone con bassa acidità gastrica. La malattia si manifesta con febbre alta e intossicazione.

La durata dell'angina da tularemia varia dagli 8 ai 24 giorni. Nei casi gravi, gli anticorpi specifici vengono rilevati tardivamente, il che complica la diagnosi della malattia.

La forma addominale (gastrointestinale), così come l'angina bubbonica, si verifica in caso di infezione alimentare. Questa è una delle forme rare, ma molto gravi, della malattia. È caratterizzata da febbre alta e grave intossicazione. I sintomi tipici della tularemia sono: dolore o crampi intensi, dolore addominale diffuso o localizzato in una determinata area, che spesso imita il quadro di un addome acuto. La lingua è ricoperta da una patina grigio-biancastra, secca. Sono possibili nausea, vomito, flatulenza, ingrossamento del fegato e della milza. Fin dall'inizio della malattia si osserva ritenzione fecale o feci molli senza impurità patologiche.

Vengono descritti casi di lesioni ulcerative della mucosa dell'ileo e dell'intestino tenue, della porzione pilorica dello stomaco e del duodeno. Talvolta è possibile palpare linfonodi mesenterici ingrossati e densi o loro conglomerati. La linfoadenite può essere accompagnata da sintomi di irritazione peritoneale e, in caso di suppurazione e dilatazione dei linfonodi, si possono sviluppare peritonite ed emorragia intestinale.

La forma oculo-bubbonica (oculoghiandolare, oftalmica) si verifica quando l'infezione avviene attraverso la congiuntiva, quando il patogeno entra nell'occhio attraverso mani contaminate, polvere dispersa nell'aria, durante il lavaggio con acqua proveniente da fonti infette o durante il bagno. La forma oftalmica della tularemia è piuttosto grave, ma si osserva relativamente raramente (1-2% dei casi).

È caratteristico lo sviluppo di una congiuntivite acuta specifica, spesso monolaterale, con intensa lacrimazione e gonfiore delle palpebre, marcato gonfiore della piega transizionale della congiuntiva e secrezione mucopurulenta. Si notano noduli bianco-giallastri delle dimensioni di un chicco di miglio e ulcere sulla mucosa della palpebra inferiore. La vista non è compromessa. Il processo è accompagnato da un ingrossamento e da un lieve dolore dei linfonodi parotidei, cervicali anteriori e sottomandibolari. La durata della malattia varia da 3 settimane a 3 mesi o più. È possibile lo sviluppo di complicanze come dacriocistite (infiammazione del sacco lacrimale), flemmone, cheratite e perforazione corneale.

La forma polmonare (toracica) con un processo infiammatorio primario nei polmoni è presente nell'11-30% dei casi di tularemia. L'infezione avviene attraverso la polvere aerea (inalazione di polvere infetta durante i lavori agricoli).

Esistono due tipi di forma polmonare: bronchite e polmonite.

La variante bronchiale, in cui sono interessati i linfonodi, è relativamente lieve, con febbre subfebbrile, tosse secca, dolore dietro lo sterno (con sviluppo di tracheite). Si percepiscono difficoltà respiratorie e respiro sibilante secco e sparso. L'esame radiografico rivela un ingrossamento dei linfonodi tracheobronchiali. I sintomi della tularemia scompaiono dopo 10-14 giorni.

La variante polmonare è più grave e dura più a lungo (fino a 2 mesi o più), con tendenza alla recidiva e alla formazione di ascessi. Si riscontra un quadro clinico di polmonite (focale, segmentale, lobare o disseminata), che non presenta segni patognomonici.

I reperti fisici sono scarsi (ottusità del suono di percussione, rantoli secchi e umidi di varie dimensioni) e compaiono tardivamente. La pleura può essere coinvolta nel processo patologico. Spesso si riscontrano epato- e splenomegalia.

Radiologicamente, si riscontra un aumento del quadro polmonare (infiltrati perivascolari e peribronchiali), un aumento dei linfonodi ilari, paratracheali e mediastinici e un versamento pleurico. Tutti questi segni possono essere rilevati non prima del settimo giorno di malattia. A seguito della necrosi delle aree polmonari colpite, si possono formare cavità di varie dimensioni (caverne tularemia).

Bisogna distinguere la forma polmonare primaria della tularemia dalla forma secondaria, che si sviluppa metastaticamente e può unirsi successivamente a qualsiasi forma della malattia.

I sintomi della tularemia polmonare scompaiono completamente con un trattamento tempestivo e corretto; la mortalità non supera il decimo di punto percentuale (in passato fino al 5%), ma è caratterizzata da un decorso lungo (fino a 2 mesi), sviluppo di ascessi, bronchiectasie.

Le ricadute, così come un decorso prolungato, si verificano spesso con un inizio tardivo o una terapia antibatterica inadeguata. Il loro sviluppo è dovuto alla persistenza a lungo termine del patogeno. Si distinguono recidive precoci (dopo 3-5 settimane) e tardive (dopo diversi mesi e persino anni). La tularemia bubbonica recidiva più frequentemente: linfoadenite localizzata vicino al bubbone primario o non lontano da esso, intossicazione lieve, debolezza, sudorazione, disturbi del sonno. La febbre è assente; a volte si osserva una condizione subfebbrile. Le dimensioni del linfonodo interessato sono solitamente inferiori rispetto alla malattia primaria; la suppurazione si verifica molto meno frequentemente.

Le complicazioni si osservano più frequentemente nella forma generalizzata di tularemia. È possibile lo sviluppo di shock tossico infettivo, meningite, meningoencefalite, pericardite, distrofia miocardica, poliartrite, nevrosi autonomica, peritonite (dovuta a suppurazione e apertura spontanea dei linfonodi mesenterici nella forma addominale), perforazione corneale, bronchiectasie, ascesso e cancrena polmonare (nella forma polmonare). Il decorso di qualsiasi forma può essere complicato da polmonite da tularemia.