Ictus - Diagnosi

La diagnosi di ictus comprende due fasi. In primo luogo, deve essere accertata l'occlusione arteriosa, solitamente confermata dalle caratteristiche del decorso della malattia e dalla natura dei sintomi. In secondo luogo, deve essere identificata la causa dell'occlusione. Il secondo passaggio non è di importanza decisiva per la scelta dell'intervento terapeutico d'urgenza, poiché il trattamento nella maggior parte dei casi di ictus ischemico viene effettuato allo stesso modo (indipendentemente dalla sua eziologia) e include misure volte a proteggere il cervello e a ripristinarne l'afflusso di sangue. Tuttavia, accertare la causa dell'occlusione è importante per la scelta del trattamento volto a prevenire successivi episodi ischemici.

È utile fare un confronto tra ischemia cerebrale e cardiaca, nonostante le profonde differenze che esistono tra loro. Mentre i progressi nel trattamento dell'ischemia miocardica sono stati rapidi, i progressi nella terapia dell'ictus sono stati più modesti e lenti. Tracciando parallelismi tra ischemia cerebrale e cardiaca, potrebbe essere possibile identificare nuovi approcci al trattamento dell'ischemia cerebrale basati sui progressi compiuti nell'ischemia miocardica.

I metodi per diagnosticare l'ischemia miocardica sono ben noti ai medici, e le manifestazioni cliniche di questa condizione sono ben note ai pazienti e ai loro familiari. Pertanto, dolore lancinante dietro lo sterno, mancanza di respiro, sudorazione profusa e altri segni di insufficienza circolatoria costringono solitamente i pazienti a cercare assistenza medica d'urgenza. In caso di ischemia miocardica, i pazienti si rivolgono immediatamente a un medico quando compare un complesso di sintomi, tra cui dolore intenso e sensazione di morte imminente. Nei pazienti con ischemia cardiaca che non avvertono dolore, la probabilità di una diagnosi e di un trattamento tempestivi della malattia è significativamente ridotta, come spesso accade nei pazienti diabetici.

Allo stesso tempo, poiché l'ictus non è accompagnato da dolore, i pazienti spesso non attribuiscono importanza ai sintomi iniziali. Questo porta a un ritardo nella ricerca di assistenza medica e, di conseguenza, il trattamento viene spesso rinviato fino a quando il danno cerebrale non diventa irreversibile. Pertanto, un paziente che si sveglia con un braccio paralizzato potrebbe non sapere se la debolezza è causata dal fatto di aver "appoggiato" il braccio durante il sonno o se ha avuto un ictus. Nonostante il sospetto che si tratti di qualcosa di più di una semplice compressione nervosa, i pazienti spesso ritardano la ricerca di assistenza medica nella speranza di un miglioramento spontaneo.

I metodi diagnostici utilizzati per l'ischemia cardiaca sono significativamente più affidabili di quelli utilizzati per l'ischemia cerebrale. Pertanto, la diagnosi di ischemia cardiaca viene chiarita utilizzando l'elettrocardiografia (ECG), che è solitamente piuttosto accessibile e i cui dati sono facili da interpretare. L'ECG fornisce informazioni molto importanti, tra cui informazioni su precedenti episodi di ischemia, sulla reversibilità dell'ischemia in corso e sulla localizzazione di zone ischemiche vecchie e nuove.

Al contrario, nell'ictus cerebrale, la diagnosi si basa esclusivamente sui reperti clinici. Il medico deve riconoscere la sindrome clinica causata dall'occlusione acuta di un'arteria cerebrale. Sebbene l'occlusione di un vaso di grandi dimensioni, come l'arteria cerebrale media, determini una sindrome facilmente riconoscibile, l'ostruzione di vasi più piccoli può produrre sintomi di difficile interpretazione. Inoltre, il riconoscimento di nuove lesioni è difficile in presenza di un pregresso danno ischemico.

Non esiste una procedura semplice per confermare una diagnosi di ictus, come l'ECG. Sebbene la tomografia computerizzata (TC) e la risonanza magnetica (RM) possano confermare una diagnosi di ictus, di solito non rivelano alterazioni al momento della comparsa dei sintomi e il trattamento può essere più efficace. A questo proposito, una responsabilità particolare nella diagnosi di ictus ricade sul medico, che deve collegare la sindrome neurologica risultante alla perdita di funzionalità del bacino di un particolare vaso. Nella fase acuta dell'ictus ischemico, il compito principale della neuroimmagine è escludere altre cause che possono causare sintomi neurologici, come emorragia, tumori o sclerosi multipla. In caso di sviluppo acuto di un difetto neurologico, la TC deve essere eseguita immediatamente e la RM dopo 1-2 giorni per confermare la diagnosi di ictus se i sintomi neurologici persistono. L'angiografia a risonanza magnetica (RM) viene utilizzata in combinazione con altri metodi per stabilire l'eziologia dell'ictus.

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Diagnosi del vaso interessato

L'ictus ischemico si manifesta con lo sviluppo acuto di un difetto neurologico focale, caratteristico dell'occlusione di una delle arterie cerebrali. Nella maggior parte dei casi, il paziente presenta disturbi che riflettono la perdita acuta di funzionalità di uno dei dipartimenti del sistema nervoso centrale, corrispondente alla sindrome da danno a una determinata arteria. La condizione per una diagnosi corretta è la conoscenza dell'anatomia sia funzionale che vascolare del cervello, poiché le manifestazioni cliniche della sindrome dipendono dal vaso interessato. La terapia d'urgenza, sviluppata finora, dovrebbe iniziare prima che le tecniche di neuroimaging possano confermare la localizzazione e le dimensioni dell'infarto. Pertanto, la diagnosi deve essere rapida e basata esclusivamente sui dati clinici.

L'ictus è caratterizzato da un esordio rapido: i sintomi che aumentano lentamente non sono tipici dell'ischemia cerebrale. Un esordio lento è possibile solo in caso di occlusione sequenziale di numerosi piccoli vasi. In questo caso, un'indagine accurata rivelerà una progressione a gradini, tipica di molteplici episodi ischemici di piccole dimensioni consecutivi. Infarti multipli di piccole dimensioni portano allo sviluppo di demenza vascolare, che può essere distinta dalla malattia di Alzheimer per la presenza di sintomi neurologici focali e lesioni multiple distinte alla risonanza magnetica e alla TC.

Nell'ictus ischemico, il calibro del vaso interessato determina le dimensioni della lesione cerebrale e, di conseguenza, la prevalenza dei sintomi neurologici: l'occlusione di un vaso di grandi dimensioni causa solitamente un difetto neurologico più esteso, mentre l'occlusione di piccoli vasi causa disturbi neurologici più limitati. Le parti profonde del cervello sono irrorate da lunghi vasi penetranti, che sono predisposti allo sviluppo di occlusioni con la formazione di caratteristici infarti cerebrali a piccole focalità. Le sindromi associate all'occlusione di piccoli vasi sono spesso chiamate lacunari, poiché in questi casi, durante l'autopsia, vengono solitamente rilevati piccoli pori (lacune) nelle strutture profonde del cervello. Il danno vascolare cerebrale che porta alla comparsa dei sintomi corrispondenti è chiamato, di conseguenza, ictus lacunare.

Sebbene l'identificazione della lesione sia essenziale per la diagnosi di ictus, ha un valore limitato nello stabilirne l'eziologia, poiché il calibro della lesione e la sede dell'occlusione non consentono di determinarne la causa. Per risolvere questo problema, è necessario esaminare l'intero albero vascolare prossimale all'occlusione per identificare una possibile fonte di embolia. Sebbene i piccoli vasi penetranti possano essere danneggiati principalmente, spesso sono anche ostruiti da emboli arteriosi, che possono originarsi in un vaso più grande da cui si dirama l'arteria, o da piccoli emboli provenienti dal cuore. Inoltre, la fonte di embolia può essere il letto venoso, in presenza di uno shunt destro-sinistro nel cuore.

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Metodi di neuroimaging e progressione dei cambiamenti istologici

Non esiste un consenso unanime su quando eseguire la neuroimmagine in un paziente con sospetto ictus ischemico, poiché al momento dell'insorgenza dei sintomi, questa può solo escludere la presenza di tumore o emorragia. Se i sintomi sono dovuti a ischemia, la risonanza magnetica e la TC non rileveranno alterazioni cerebrali fino a diverse ore dopo. Inoltre, le alterazioni dovute all'ischemia potrebbero non essere rilevabili da queste tecniche di imaging per diversi giorni. La situazione è ulteriormente complicata dal fatto che in un numero significativo di pazienti con ictus, la TC e la RM non rilevano alcuna alterazione focale.

Comprendere le alterazioni patologiche che si verificano nell'ictus aiuta a comprendere perché la TC e la RM abbiano un valore clinico limitato nella fase acuta dell'ictus. A seconda del livello di emoperfusione, l'area cerebrale interessata può continuare a presentare deficit energetico per molte ore. Quando la perfusione si interrompe completamente, ad esempio durante un arresto cardiaco, il deficit energetico si sviluppa entro pochi minuti. Con un grado minimo di ischemia in grado di causare danni al tessuto cerebrale, il deficit energetico può comparire dopo 6 o più ore. Questo è esattamente il tempo necessario affinché compaiano alterazioni nel tessuto cerebrale rilevabili dall'esame istologico. Anche in caso di deficit energetico, le alterazioni istologiche possono essere minime, come indicato dall'assenza di alterazioni ischemiche all'autopsia. Pertanto, se il danno ischemico si verifica istantaneamente, l'autopsia rivelerà alterazioni cerebrali massicce che si verificano al momento del decesso e non sono associate alla lesione ischemica primaria. Le alterazioni caratteristiche associate all'ischemia si verificano solo in condizioni di perfusione dell'area cerebrale interessata per diverse ore.

Il grado di ischemia determina la velocità e la gravità delle alterazioni patologiche nella zona dell'infarto. L'alterazione più grave è la necrosi, caratterizzata da una completa perdita di struttura tissutale. Un danno meno grave si manifesta con una perdita selettiva di neuroni con conservazione della glia e della struttura tissutale. In entrambi i casi, con lo sviluppo delle alterazioni patologiche, si accumula acqua in eccesso nel tessuto cerebrale, causando edema. Solo in seguito, con la riorganizzazione dell'area necrotica del cervello, il volume tissutale diminuisce.

TC e RM sono generalmente normali per le prime 6-24 ore dall'insorgenza dei sintomi. Tra le due tecniche di neuroimaging, la RM è più sensibile perché è più efficace nel rilevare l'accumulo di acqua, che appare iperintenso nelle immagini pesate in T2. Gli infarti più vecchi appaiono ipointensi nelle immagini pesate in T1.

Poiché i cambiamenti caratteristici dell'ictus ischemico richiedono tempo per manifestarsi nel cervello, la risonanza magnetica e la TC non possono confermare la diagnosi nelle prime ore di malattia, ma possono escludere altre cause che possono causare sintomi neurologici. Tutti i pazienti con un difetto neurologico pronunciato necessitano di neuroimaging urgente, principalmente una TC, per escludere altre patologie, come l'emorragia intracranica. Si consiglia di rinviare la risonanza magnetica di almeno 1 giorno dopo l'insorgenza dei sintomi.

Diagnosi della causa dell'ictus ischemico

L'ictus ischemico si verifica a causa dell'occlusione di un'arteria e dell'interruzione dell'afflusso di sangue a una determinata area del cervello. Stabilire la causa dell'occlusione è necessario per selezionare la terapia a lungo termine più efficace. A tal fine, è necessario esaminare il letto vascolare prossimale alla zona di occlusione. Ad esempio, in caso di occlusione dell'arteria carotide, la patologia primaria può essere localizzata nel cuore, nell'aorta o nell'arteria stessa. La causa dell'occlusione di un piccolo vaso che si estende dall'arteria carotide può essere un embolo che si forma a qualsiasi livello tra il cuore e questo vaso.

Sebbene sia allettante supporre che il modello di esordio e la sede del vaso interessato possano contribuire a stabilire l'eziologia dell'ictus, l'esperienza clinica dimostra che queste caratteristiche sono inaffidabili. Ad esempio, sebbene un ictus con un esordio acuto dei sintomi che raggiunge immediatamente il picco sia spesso di origine embolica, un quadro simile è possibile nei pazienti con lesioni della biforcazione carotidea che potrebbero richiedere un intervento chirurgico.

Anche il calibro del vaso coinvolto è di scarso aiuto nello stabilire l'eziologia dell'ictus. Da un lato, i piccoli vasi possono essere occlusi da un embolo che origina nel cuore o prossimalmente a una grande arteria. Dall'altro, il lume del vaso può essere ostruito da una placca aterosclerotica nel sito di origine da un'arteria intracranica o a seguito di una lesione primaria. Vi è anche una certa incertezza riguardo al concetto di malattia lacunare, che suggerisce che le piccole arterie penetranti possano presentare un tipo speciale di alterazioni patologiche. Sebbene questo processo, chiamato lipoialinosi, esista certamente, può spiegare l'ictus solo dopo aver escluso patologie cardiache e arteriose più prossimali.

Anche i concetti di "eziologia dell'ictus" e "fattori di rischio per l'ictus" vengono spesso erroneamente confusi. L'eziologia è associata a cambiamenti patomorfologici direttamente responsabili dello sviluppo dell'occlusione arteriosa. Questi processi possono includere la formazione di un coagulo di sangue nell'atrio sinistro, l'aterosclerosi della parete vasale e stati di ipercoagulabilità. Allo stesso tempo, i fattori di rischio sono condizioni identificate che aumentano la probabilità di ictus. Questi fattori sono spesso molteplici e possono interagire tra loro. Pertanto, il fumo è un fattore di rischio per l'ictus, ma non la sua causa diretta. Poiché il fumo provoca vari cambiamenti fisiologici e biochimici, esistono diverse possibili vie che portano a un aumento del rischio di ictus, tra cui l'ipercoagulabilità indotta dal fumo o un aumento del rischio di aterosclerosi.

Data la molteplicità di questi effetti, l'influenza dei fattori di rischio è complessa. Ad esempio, l'ipertensione arteriosa è un fattore di rischio per l'aterosclerosi a diversi livelli, tra cui le piccole arterie penetranti, le arterie intracraniche più grandi e la regione di biforcazione delle arterie carotidi. È anche un fattore di rischio per la cardiopatia ischemica, che a sua volta può causare fibrillazione atriale e infarto del miocardio, che a sua volta può portare a embolia cardiogena.

È quindi impossibile determinare esaminando un paziente se l'ictus sia stato causato da ipertensione, diabete, fumo o qualche altro singolo fattore di rischio. È invece necessario determinare la condizione sottostante che ha portato direttamente all'occlusione arteriosa. Questo non è solo di interesse accademico, poiché la terapia volta a prevenire un successivo ictus viene selezionata tenendo conto dell'eziologia.

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Metodi di studio del sistema cardiovascolare

Sono state sviluppate diverse tecniche non invasive per identificare lesioni cardiache o arteriose che causano l'occlusione dei vasi cerebrali. La strategia generale è quella di identificare rapidamente qualsiasi possibile causa che richieda una correzione immediata per prevenire la recidiva di ictus. La scelta del farmaco dipende dal rischio di ictus in una determinata patologia. Di norma, le condizioni ad alto rischio di ictus richiedono l'uso di warfarin, mentre quelle a basso rischio utilizzano l'aspirina.

In tutti i pazienti con ischemia del territorio vascolare anteriore, è indicato l'esame non invasivo delle arterie carotidi, principalmente per stabilire le indicazioni all'endoarterectomia carotidea. L'efficacia della rimozione chirurgica della placca aterosclerotica durante l'endoarterectomia è stata controversa per molti anni a causa della mancanza di chiare evidenze cliniche. Il North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) ha dimostrato l'efficacia del trattamento chirurgico. Poiché un vantaggio significativo del metodo è stato osservato solo nei pazienti con stenosi superiore al 70%, il grado di stenosi dovrebbe essere considerato principalmente nel determinare le indicazioni all'intervento chirurgico, indipendentemente dal territorio carotideo che ha causato l'ischemia cerebrale.

Il metodo non invasivo standard per la valutazione della biforcazione carotidea è l'ecografia duplex (doppler), che fornisce risultati affidabili se eseguita da un medico esperto. Un'alternativa è l'angio-RM, che presenta diversi vantaggi. Mentre l'ecografia duplex fornisce informazioni solo sulla biforcazione carotidea, l'angio-RM può esaminare l'intera arteria carotide interna, inclusa la regione del sifone. Inoltre, l'angio-RM può visualizzare le arterie vertebrali e l'intero circolo di Willis. D'altra parte, l'ecografia duplex, a differenza dell'angio-RM, non richiede al paziente di rimanere immobile per lungo tempo in condizioni che spesso provocano claustrofobia e, pertanto, risulta più confortevole. Sebbene l'accuratezza dell'angio-RM nell'identificazione delle lesioni della biforcazione carotidea sia paragonabile a quella dell'ecografia duplex, non è stata studiata in modo altrettanto approfondito. A differenza dell'angio-RM, l'ecografia duplex fornisce anche informazioni sulla velocità del flusso sanguigno, che integrano i dati anatomici.

Poiché l'ecografia duplex può essere eseguita più rapidamente, dovrebbe essere eseguita subito dopo il ricovero nei pazienti con lesioni del letto vascolare anteriore. Se i risultati sono negativi, l'angio-RM può essere eseguita in un secondo momento per identificare patologie ad altri livelli del sistema vascolare. L'angio-RM ritardata aumenta la probabilità di individuare l'area ischemica con la RM.

L'angiografia rimane il gold standard nell'imaging vascolare cerebrale. Tuttavia, comporta un rischio noto di ictus e mortalità dello 0,5%. Con la disponibilità di ecografie e risonanze magnetiche non invasive, l'angiografia dovrebbe essere riservata a quesiti specifici che possono influenzare le decisioni terapeutiche.

Il Doppler transcranico (TCD) è un utile strumento aggiuntivo per la diagnosi di patologie vascolari intracraniche. Sebbene il TCD non fornisca dettagli altrettanto accurati dell'ecografia duplex, la misurazione della velocità del flusso sanguigno e della pulsatilità fornisce informazioni importanti sulle lesioni aterosclerotiche nei vasi del circolo di Willis. Ad esempio, se l'angio-RM mostra alterazioni nell'arteria basilare, l'arteria cerebrale media, il TCD fornisce informazioni aggiuntive che possono essere importanti per l'interpretazione degli angiogrammi cerebrali.

Sebbene l'ecografia e l'angio-RM forniscano informazioni sui vasi extracranici e intracranici, l'ecocardiografia è il metodo migliore per identificare l'origine cardiaca dell'embolia. L'ecocardiografia è indicata in due distinti gruppi di pazienti. Il primo include pazienti con patologia cardiaca evidente dall'anamnesi o dall'esame clinico (ad esempio, evidenza auscultatoria di patologia valvolare o di altra natura cardiaca). Il secondo gruppo include pazienti in cui la causa dell'ictus rimane incerta. In circa il 50% dei pazienti, l'ictus viene classificato preliminarmente come "criptogenico", ma in molti casi si riscontra successivamente una patologia cardiaca sottostante predisponente all'embolia o un disturbo della coagulazione. Con ulteriori esami approfonditi, la natura della lesione vascolare può essere determinata nella maggior parte dei casi, soprattutto quando l'angio-RM viene utilizzata per la valutazione non invasiva dei grandi vasi intracranici.

Diversi studi hanno dimostrato che l'ecocardiografia transtoracica di solito non rivela la causa dell'ictus in assenza di anamnesi di patologia cardiaca e di anomalie rilevate all'esame obiettivo del sistema cardiovascolare, il che ne rende inappropriato l'uso nei pazienti con ictus criptogenetico. Questo vale anche per i pazienti obesi e con enfisema, per i quali un'altra tecnica, l'ecocardioscopia transesofagea (TEC), è più informativa. La TEC è il metodo di scelta nei casi in cui non sia possibile rilevare patologie dei vasi cerebrali. Durante la TEC, una sonda ecografica viene inserita nell'esofago per esaminare meglio il cuore, che in questo caso non è oscurato da coste e polmoni. In questo modo, è possibile valutare anche le condizioni dell'aorta, il che consente di identificare placche aterosclerotiche di grandi dimensioni o sporgenti sull'aorta, che possono fungere da fonte di embolia. In assenza di patologia cardiaca e vascolare, l'occlusione arteriosa può essere una conseguenza di un disturbo della coagulazione ereditario o acquisito. Alcune condizioni, come la sindrome di Trousseau, caratterizzata da un aumento della coagulazione del sangue dovuto a una neoplasia maligna, possono essere l'unica causa di ictus in pazienti con cuore sano e vasi cerebrali non compromessi. Altre condizioni possono rappresentare solo un fattore di rischio per l'ictus. Tra queste, ad esempio, la presenza di anticorpi antifosfolipidi, spesso rilevati negli anziani, che aumentano il rischio di ictus. Come nel caso dell'ictus cardioembolico, in caso di ipercoagulabilità con elevato rischio di ictus, è indicato il trattamento a lungo termine con warfarin.