Ifema traumatico: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Ifema: presenza di sangue nella camera anteriore. La quantità di sangue può essere microscopica (microifema), quando gli eritrociti nell'umore acqueo sono visibili solo con la biomicroscopia, oppure il sangue si trova in uno strato della camera anteriore.

Nell'ifema totale, il sangue riempie l'intera camera anteriore. L'ifema totale con sangue coagulato diventa nero, ed è chiamato "a otto punte". L'ifema traumatico è associato a lesioni contundenti o penetranti all'occhio. La maggior parte degli ifemi si risolve gradualmente da sola senza conseguenze, ma possono verificarsi emorragie ripetute, aumento della pressione intraoculare e colorazione della cornea con sangue.

Epidemiologia dell'ifema traumatico

L'ifema traumatico si verifica in seguito a traumi contusivi o penetranti. L'ifema traumatico è comune negli uomini giovani e attivi, con un rapporto maschi-femmine di circa tre a uno. Il rischio di complicanze, come emorragie ricorrenti, aumento incontrollato della pressione intraoculare o macchie di sangue sulla cornea, aumenta con l'aumentare delle dimensioni dell'ifema. Un'eccezione sono i pazienti con emoglobinopatie falciformi. Questi pazienti sono a maggior rischio di complicanze indipendentemente dalle dimensioni dell'ifema.

Fino al 35% dei pazienti soffre di emorragie ricorrenti. Nella maggior parte dei casi, le emorragie ricorrenti si sviluppano entro 2-5 giorni dalla lesione, sono solitamente più estese dell'ifema precedente e presentano una maggiore tendenza a sviluppare complicanze.

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Fisiopatologia dell'ifema traumatico

Le forze di compressione dovute a traumi contusivi rompono i vasi dell'iride e del corpo ciliare. Le rotture del corpo ciliare danneggiano il grande circolo arterioso dell'iride. Le ferite penetranti danneggiano direttamente i vasi sanguigni. Coaguli di sangue coagulato ostruiscono i vasi danneggiati. Si verificano ripetute emorragie con retrazione e lisi di questi coaguli. La pressione intraoculare aumenta bruscamente in caso di blocco del trabecolato da parte di globuli rossi, cellule infiammatorie e altre sostanze organiche. La pressione intraoculare aumenta anche in caso di blocco pupillare, un coagulo di sangue in camera anteriore o un blocco meccanico del trabecolato. Questa forma di blocco pupillare si verifica spesso con l'ifema a otto punti, un ifema coagulato totale che impedisce la circolazione del fluido intraoculare. La circolazione compromessa dell'umore acqueo porta a una diminuzione della concentrazione di ossigeno nella camera anteriore e all'annerimento del coagulo.

Nei pazienti affetti da anemia falciforme e altre patologie, quando si formano le cellule falciformi, i globuli rossi diventano rigidi e si depositano facilmente nel trabecolato, aumentando la pressione intraoculare anche in presenza di un ifema di piccole dimensioni. Nei disturbi microvascolari, i pazienti possono presentare occlusione vascolare e danni al disco ottico in caso di bassa pressione intraoculare.

Sintomi dell'ifema traumatico

I pazienti presentano una storia di trauma. Un'attenta valutazione del momento e del meccanismo della lesione è essenziale per valutare la probabilità di danni aggiuntivi e la necessità di un esame e di un trattamento approfonditi. I pazienti possono essere asintomatici, con riduzione dell'acuità visiva, fotofobia e dolore. L'aumento della pressione intraoculare è talvolta accompagnato da nausea e vomito. Possono essere presenti segni di trauma orbitale o danni ad altri tessuti oculari.

Diagnosi dell'ifema traumatico

Biomicroscopia

L'esame con lampada a fessura rivela la presenza di globuli rossi circolanti nella camera anteriore, talvolta con ifema. Possono essere presenti segni di traumi in altre strutture oculari, come cataratta, facodeni, emorragia sottocongiuntivale, corpi estranei, ferite, rotture dello sfintere irideo o rotture nell'area della radice dell'iride (iridodialisi).

Gonioscopia

La gonioscopia deve essere eseguita dopo la scomparsa del rischio di risanguinamento. Dopo un certo periodo di tempo, 3-4 settimane dopo la lesione, l'angolo può essere riscontrato intatto o, più comunemente, può essere rilevata una retrazione dell'angolo. Può essere necessario ricorrere alla ciclodialisi.

Polo posteriore

Al polo posteriore, si possono osservare segni di trauma contusivo o penetrante. Possono essere presenti contusioni retiniche, rotture coroidali, distacchi di retina, corpi estranei intraoculari o emorragia vitreale. L'esame dell'indentazione sclerale deve essere rimandato fino a quando il rischio di risanguinamento non sia superato.

Test speciali

Un'ecografia B-scan deve essere eseguita su ogni paziente quando non è possibile esaminare il polo posteriore. Se durante l'esame clinico vengono rilevate fratture orbitarie o un corpo estraneo intraoculare, il paziente viene indirizzato a una TC orbitaria.

Tutti i pazienti di razza nera o ispanica, così come i pazienti con una storia familiare complicata, dovrebbero sottoporsi a un esame del sangue o a un'elettroforesi dell'emoglobina per determinare se sono affetti da anemia falciforme.

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Trattamento dell'ifema traumatico

L'occhio interessato viene bendato e il paziente viene disteso sul letto con la testa sollevata. È necessario evitare l'assunzione di acido acetilsalicilico e farmaci antinfiammatori non steroidei; vengono utilizzati agenti cicloplegici locali e glucocorticoidi. Per prevenire il risanguinamento, il paziente assume (per via orale) acido aminocaproico e antifibrinolitici. L'acido aminocaproico può causare ipotensione posturale, nausea e vomito, pertanto dovrebbe essere evitato durante la gravidanza e nei pazienti con patologie cardiache, epatologiche o renali. In caso di aumento della pressione intraoculare, vengono prescritti localmente beta-bloccanti, agonisti α-adrenergici o inibitori dell'anidrasi carbonica. I miotici possono causare infiammazione e non devono essere prescritti. Inoltre, gli inibitori dell'anidrasi carbonica vengono somministrati per via orale o endovenosa, ad eccezione dei pazienti con emoglobinopatie falciformi, poiché aumentano il pH del liquido intraoculare, favorendo la formazione della forma falciforme dell'emoglobina. Tali pazienti devono essere molto cauti nel prescrivere agenti iperosmotici, poiché un aumento della viscosità del sangue porta a un aumento della concentrazione della forma patologica dell'emoglobina.

Si raccomanda l'intervento chirurgico ai pazienti con ifema esteso non risolto e imbibizione corneale precoce con sangue, così come nei casi con pressione intraoculare incontrollata. La tempistica dell'intervento chirurgico per il controllo della pressione intraoculare è individuale e dipende dal paziente. L'intervento chirurgico è necessario nei pazienti con papilla ottica normale con pressione intraoculare di 50 mm Hg per 5 giorni o superiore a 35 mm Hg per 7 giorni. I pazienti con papilla ottica alterata, patologia endoteliale corneale, emoglobinopatia falciforme o i suoi segni richiedono un intervento chirurgico più precoce. Inoltre, l'intervento chirurgico è indicato nei pazienti con anemia falciforme con pressione intraoculare superiore a 24 mm Hg e durata superiore alle 24 ore.

Le procedure chirurgiche per rimuovere l'ifema includono il lavaggio della camera anteriore, la spremitura del coagulo di sangue attraverso un'incisione nel limbus o la sua rimozione con strumenti per vitrectomia anteriore. Per prevenire un nuovo sanguinamento, la rimozione del coagulo viene eseguita entro 4-7 giorni dalla lesione. Nella maggior parte dei casi, viene solitamente eseguito un delicato intervento di filtrazione per controllare la pressione intraoculare.