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Infarto miocardico: cause
Ultima recensione: 04.07.2025
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Le sindromi coronariche acute (SCA) si verificano in genere quando un'arteria coronaria aterosclerotica subisce una trombosi acuta. La placca aterosclerotica talvolta diventa instabile o infiammata, causandone la rottura. Il contenuto della placca attiva quindi le piastrine e la cascata della coagulazione, con conseguente trombosi acuta. L'attivazione piastrinica provoca cambiamenti conformazionali nei recettori glicoproteici IIb/IIIa sulla membrana, causando l'aggregazione piastrinica (e quindi l'aggregazione). Anche una placca aterosclerotica che ostruisce solo minimamente il flusso sanguigno può rompersi e causare trombosi; in oltre il 50% dei casi, il vaso si restringe di meno del 40%. Il trombo risultante limita gravemente il flusso sanguigno in alcune aree del miocardio. La trombosi spontanea si verifica in circa due terzi dei pazienti; dopo 24 ore, l'ostruzione trombotica viene rilevata solo in circa il 30% dei casi. Tuttavia, nella quasi totalità dei casi, l'interruzione dell'afflusso sanguigno dura abbastanza a lungo da causare la necrosi dei tessuti.
Talvolta queste sindromi sono causate da embolia arteriosa (ad esempio, stenosi mitralica o aortica, endocardite infettiva). L'uso di cocaina e altri fattori che portano allo spasmo coronarico possono talvolta provocare infarto del miocardio. L'infarto del miocardio può derivare dallo spasmo di un'arteria coronaria normale o alterata da aterosclerosi.
[ Fisiopatologia dell'infarto miocardico
Le manifestazioni iniziali dipendono dalle dimensioni, dalla sede e dalla durata dell'ostruzione e vanno dall'ischemia transitoria all'infarto. La ricerca con nuovi marcatori più sensibili suggerisce che è probabile che si verifichino piccole aree di necrosi anche nelle forme lievi di SCA. Pertanto, gli eventi ischemici si verificano continuamente e la classificazione in sottogruppi, sebbene utile, è alquanto arbitraria. Le conseguenze di un evento acuto dipendono principalmente dalla massa e dal tipo di tessuto cardiaco infartuato.
Disfunzione miocardica
Il tessuto ischemico (ma non necrotico) riduce la contrattilità, dando origine a aree di ipocinesia o acinesia; questi segmenti possono allargarsi o protrudere durante la sistole (movimento paradosso). Le dimensioni dell'area interessata determinano gli effetti, che possono variare da insufficienza cardiaca minima o moderata a shock cardiogeno. L'insufficienza cardiaca di vario grado si verifica in due terzi dei pazienti ospedalizzati per infarto miocardico acuto. La bassa gittata cardiaca in caso di insufficienza cardiaca è chiamata cardiomiopatia ischemica. L'ischemia che coinvolge i muscoli papillari può causare rigurgito della valvola mitrale.
Infarto miocardico
L'infarto miocardico è una necrosi miocardica dovuta a una brusca riduzione del flusso ematico coronarico nell'area interessata. Il tessuto necrotico perde irreversibilmente la sua funzionalità, ma esiste una zona di alterazioni potenzialmente reversibili adiacente alla zona dell'infarto.
La maggior parte degli infarti miocardici coinvolge il ventricolo sinistro, ma il danno può estendersi al ventricolo destro (VD) o agli atri. L'infarto miocardico del ventricolo destro coinvolge più spesso l'arteria coronaria destra o l'arteria circonflessa sinistra dominante. È caratterizzato da elevate pressioni di riempimento del ventricolo destro, spesso con marcata insufficienza tricuspidale e ridotta gittata cardiaca. L'infarto miocardico inferoposteriore causa un certo grado di disfunzione ventricolare destra in circa la metà dei pazienti e compromette l'emodinamica nel 10-15% dei casi. La disfunzione ventricolare destra deve essere presa in considerazione in qualsiasi paziente con infarto miocardico inferoposteriore e pressione venosa giugulare elevata in presenza di ipotensione e shock. L'infarto miocardico del ventricolo destro che complica l'infarto miocardico del ventricolo sinistro può aumentare significativamente il rischio di mortalità.
L'infarto miocardico anteriore è spesso più esteso e ha una prognosi peggiore rispetto all'infarto miocardico inferoposteriore. Di solito deriva dall'occlusione dell'arteria coronaria sinistra, in particolare del ramo discendente sinistro. L'infarto inferoposteriore riflette il coinvolgimento della coronaria destra o dell'arteria circonflessa sinistra dominante.
L'infarto miocardico transmurale interessa l'intero spessore del miocardio (dall'epicardio all'endocardio) ed è solitamente caratterizzato dalla comparsa di un'onda anomala all'elettrocardiogramma. L'infarto miocardico non transmurale, o subendocardico, non si estende all'intero spessore del ventricolo e si manifesta solo con alterazioni del segmento o dell'onda (ST-T). L'infarto subendocardico di solito interessa il terzo interno del miocardio, nel sito di maggiore stress della parete ventricolare e in cui il flusso ematico miocardico è più sensibile alle variazioni della circolazione. Tale infarto miocardico può essere seguito da un periodo prolungato di ipotensione arteriosa. Poiché la profondità transmurale della necrosi non può essere determinata clinicamente con precisione, l'infarto viene solitamente classificato in base alla presenza o all'assenza di un'elevazione del segmento o dell'onda all'elettrocardiogramma. Il volume del miocardio necrotico può essere stimato approssimativamente in base al grado e alla durata dell'elevazione della CPK.
Disfunzione elettrofisiologica del miocardio
Le cellule ischemiche e necrotiche non sono in grado di condurre una normale attività elettrica, con conseguenti diverse alterazioni ECG (più comunemente alterazioni del tratto ST-T), aritmie e anomalie di conduzione. Le alterazioni ischemiche del tratto ST-T includono un andamento discendente (spesso con pendenza dal punto J), inversione, andamento ascendente (spesso considerato un indicatore di lesione) e onde alte e a punta nella fase iperacuta dell'infarto miocardico. Le anomalie di conduzione possono riflettere una lesione al nodo del seno, al nodo atrioventricolare (AV) o al sistema di conduzione miocardica. La maggior parte delle alterazioni è transitoria; alcune sono permanenti.