Infarto miocardico: prognosi e riabilitazione

Riabilitazione e trattamento in fase ambulatoriale

L'attività fisica viene gradualmente aumentata durante le prime 3-6 settimane dopo la dimissione. Si incoraggia la ripresa dell'attività sessuale, che spesso rappresenta una preoccupazione per il paziente, e altre attività fisiche moderate. Se una buona funzionalità cardiaca viene mantenuta per 6 settimane dopo un infarto miocardico acuto, la maggior parte dei pazienti può riprendere la normale attività. Un programma di attività fisica razionale, che tenga conto dello stile di vita, dell'età e delle condizioni cardiache, riduce il rischio di eventi ischemici e aumenta il benessere generale.

La fase acuta della malattia e il trattamento della SCA dovrebbero essere utilizzati per sviluppare una forte motivazione alla modifica dei fattori di rischio nel paziente. Quando si valuta lo stato fisico ed emotivo del paziente e si discute di questi aspetti con lui, è necessario parlare dello stile di vita (inclusi fumo, dieta, regime di lavoro e riposo, necessità di esercizio fisico), poiché l'eliminazione dei fattori di rischio può migliorare la prognosi.

Farmaci. Alcuni farmaci riducono significativamente il rischio di mortalità dopo un infarto del miocardio e dovrebbero essere sempre utilizzati, salvo controindicazioni o intolleranza.

L'acido acetilsalicilico riduce la mortalità e la frequenza di infarti ripetuti nei pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio dal 15 al 30%. Per l'uso a lungo termine si raccomanda l'aspirina a rapida dissoluzione alla dose di 81 mg una volta al giorno. I dati indicano che la somministrazione concomitante di warfarin con o senza acido acetilsalicilico riduce la mortalità e la frequenza di infarti ripetuti.

I beta-bloccanti sono considerati la terapia standard. I beta-bloccanti più ampiamente disponibili (come acebutololo, atenololo, metoprololo, propranololo, timololo) riducono la mortalità dopo infarto miocardico di circa il 25% per almeno 7 anni.

Gli ACE-inibitori sono prescritti a tutti i pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio. Questi farmaci possono fornire una protezione cardiaca a lungo termine migliorando la funzione endoteliale. Se gli ACE-inibitori non sono tollerati, ad esempio a causa di tosse o rash allergico (ma non edema vascolare o insufficienza renale), possono essere sostituiti da bloccanti del recettore dell'angiotensina II.

I pazienti sono anche indicati per gli inibitori dell'HMG-CoA reduttasi (statine). Abbassare i livelli di colesterolo dopo un infarto miocardico riduce l'incidenza di eventi ischemici ricorrenti e la mortalità nei pazienti con livelli di colesterolo elevati o normali. È probabile che le statine siano utili nei pazienti dopo un infarto miocardico, indipendentemente dai livelli iniziali di colesterolo. I pazienti dopo un infarto miocardico che presentano dislipidemia associata a bassi livelli di HDL o trigliceridi elevati possono trarre beneficio dai fibrati, ma la loro efficacia non è stata ancora confermata sperimentalmente. La terapia ipolipidemica è indicata per lungo tempo in assenza di effetti avversi significativi.

Prognosi dell'infarto miocardico

Angina instabile. Circa il 30% dei pazienti con angina instabile avrà un infarto miocardico entro 3 mesi dall'episodio; la morte improvvisa si verifica meno frequentemente. Alterazioni rilevabili all'ECG insieme a dolore toracico indicano un rischio maggiore di successivo infarto miocardico o morte.

Infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST e infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST. Il tasso di mortalità complessivo è di circa il 30%, con il 50-60% di questi pazienti che muore in fase preospedaliera (solitamente a causa di fibrillazione ventricolare). La mortalità intraospedaliera è di circa il 10% (principalmente a causa di shock cardiogeno), ma varia significativamente con la gravità dello scompenso cardiaco. La maggior parte dei pazienti che muoiono a causa di shock cardiogeno presenta una combinazione di infarto e cardiosclerosi postinfartuale, oppure il nuovo infarto miocardico coinvolge almeno il 50% della massa ventricolare sinistra. Cinque caratteristiche cliniche predicono il 90% della mortalità nei pazienti con STHM: età avanzata (31% della mortalità complessiva), bassa pressione sistolica (24%), classe > 1 (15%), frequenza cardiaca elevata (12%) e sede anteriore (6%). La mortalità è leggermente più alta tra i pazienti con diabete mellito e le donne.

La mortalità tra i pazienti sottoposti a ricovero ospedaliero iniziale è compresa tra l'8% e il 10% nel primo anno dopo un infarto miocardico acuto. La maggior parte dei decessi si verifica nei primi 3-4 mesi. Aritmie ventricolari persistenti, insufficienza cardiaca, ridotta funzione ventricolare e ischemia persistente sono indicatori di alto rischio. Molti esperti raccomandano di eseguire un test da sforzo con ECG prima o entro 6 settimane dalla dimissione ospedaliera. Un buon risultato del test senza alterazioni dei reperti ECG è associato a una prognosi favorevole; ulteriori accertamenti sono solitamente superflui. Una bassa tolleranza all'esercizio è associata a una prognosi sfavorevole.

Lo stato della funzione cardiaca dopo la guarigione dipende in larga misura dalla quantità di miocardio funzionante residua dopo l'attacco acuto. Le cicatrici di precedenti infarti miocardici si aggiungono al nuovo danno. In caso di danno > 50 della massa ventricolare sinistra, è improbabile una lunga aspettativa di vita.

Classificazione di Killip e mortalità per infarto miocardico acuto*

Classe	RO 2	Sintomi	Mortalità ospedaliera, %
1	Normale	Nessun segno di insufficienza ventricolare sinistra	3-5
II	Leggermente ridotto	Insufficienza ventricolare sinistra da lieve a moderata	6-10
III	Ridotto	Grave insufficienza ventricolare sinistra, edema polmonare	20-30
IV	Grave grado di insufficienza	Shock cardiogeno: ipotensione arteriosa, tachicardia, alterazione della coscienza, estremità fredde, oliguria, ipossia	>80

Determinato durante ripetuti esami del paziente durante il decorso della malattia. Determinato se il paziente respira aria ambiente.