Infarto miocardico: diagnosi

L'infarto del miocardio deve essere assunto negli uomini di età superiore ai 30 anni e nelle donne di età superiore ai 40 anni (nei pazienti con diabete mellito - in giovane età) se il sintomo principale è il dolore o il disagio toracico. Il dolore deve essere differenziato dal dolore di polmonite, embolia polmonare, pericardite, fratture costali, spasmo esofageo, dissezione aortica acuta, coliche renali, milza infarto o varie malattie della cavità addominale. Nei pazienti con un'ernia pre-diagnosticata, ulcera peptica o patologia della cistifellea, il medico non deve tentare di spiegare i nuovi sintomi esclusivamente a queste malattie.

In qualsiasi ACS, gli approcci per condurre il paziente sono gli stessi: eseguono l'iniziale e la serie di ECG, studiano l'attività degli enzimi cardiospecifici in dinamica, che consente di distinguere l'angina instabile, HSTHM e STHM. Ogni unità di ricezione dovrebbe disporre di un sistema diagnostico per l'identificazione immediata di pazienti con dolore toracico ai fini del loro esame urgente e dell'ECG. Eseguono anche l'ossimetria pulsatile e l'esame radiografico del torace (principalmente per identificare l'espansione del mediastino, che è la prova a favore della dissezione aortica).

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Elettrocardiografia

L'ECG è lo studio più importante che deve essere eseguito entro 10 minuti dalla ricezione del paziente. L'ECG è un punto chiave nel determinare le tattiche, poiché l'introduzione di farmaci fibrinolitici avvantaggia i pazienti con STHM, ma può aumentare il rischio nei pazienti con HSTHM.

Nei pazienti con STHM, l'ECG iniziale è di solito diagnostico, poiché dimostra un'elevazione del segmento> 1 mm in due o più derivazioni adiacenti che riflettono la localizzazione dell'area interessata. Il polo patologico non è necessario per la diagnosi. L'elettrocardiogramma deve essere letto attentamente, poiché l'elevazione del segmento può essere piccola, specialmente nei conduttori inferiori (II, III, aVF). A volte l'attenzione del medico viene erroneamente focalizzata sui lead in cui vi è una diminuzione del segmento. In presenza di sintomi caratteristici, l'elevazione del segmento ha una specificità del 90% e una sensibilità del 45% per la diagnosi di infarto del miocardio. Un'analisi sequenziale di una serie di dati ECG (eseguita il primo giorno ogni 8 ore, ogni giorno) può rivelare la dinamica dei cambiamenti con uno sviluppo inverso graduale o la comparsa di denti patologici, che consente di confermare la diagnosi entro pochi giorni.

Poiché l'infarto miocardico non transfurale di solito si verifica nello strato subendocardico o intramurale, non è accompagnato dall'aspetto di denti diagnostici o elevazioni significative del segmento. Tipicamente, tali infarti miocardici sono caratterizzati da vari cambiamenti nel segmento ST-T, che sono meno significativi, variabili o incerti e talvolta interpretati con difficoltà (HSTHM). Se tali cambiamenti migliorano leggermente (o peggiorano) con ECG ripetuto, è probabile l'ischemia. Tuttavia, quando i dati dell'ECG ripetuti rimangono invariati, la diagnosi di infarto miocardico acuto è improbabile e se i dati clinici vengono mantenuti a favore di infarto del miocardio, devono essere utilizzati altri criteri per la diagnosi. Un normale elettrocardiogramma ottenuto da un paziente senza dolore non esclude l'angina instabile; un normale elettrocardiogramma registrato su uno sfondo di sindrome del dolore, sebbene non escluda l'angina, indica la probabilità di un'altra causa di dolore.

Se il ventricolo destro è sospettato di infarto del miocardio, di solito viene eseguito un elettrocardiogramma su 15 derivazioni; scarico supplementare registrato nel V ₄ R u (per il rilevamento di infarto miocardico regolabile) a V ₈ e V ₉.

La diagnostica ECG dell'infarto del miocardio è più difficile se esiste un blocco di branca sinistro, poiché i dati dell'ECG assomigliano alle caratteristiche dei cambiamenti di STHM. L' elevazione del segmento, un complesso QRS concordante , supporta l'infarto del miocardio, così come l'aumento di un segmento superiore a 5 mm in almeno due derivazioni toraciche. In generale, qualsiasi paziente con segni clinici di infarto miocardico e la comparsa di un blocco della gamba sinistra del fascio di His (o se non si sapeva della sua presenza prima di questo episodio) riceve un trattamento come un paziente con STHM.

ECG con infarto miocardico con Q

Cambiamenti su larga scala. L'elettrocardiogramma viene diagnosticato con infarto del miocardio con onda Q, determina lo stadio di infarto del miocardio e la localizzazione di cambiamenti su larga scala.

Il dente patologico Q nella maggior parte dei casi inizia a formarsi dopo 2 ore e si forma completamente entro 12-24 ore.In alcuni pazienti, il dente Q patologico si forma entro un'ora dall'esordio dei sintomi di infarto del miocardio. Il Q patologico è considerato come largo 0,04 cm o più (o 0,03 s se la sua profondità è maggiore di 1/3 dell'onda R) o complesso QS. Inoltre, qualsiasi patologico considerata anche "piccolo" dente Q (q), se è registrato nella precordiale conduce V1-V3 o derivazioni inferiori (II, III, aVF) - tipo complessi QRS. L'American College of Cardiologists ha suggerito che i denticoli dell'onda Q con una larghezza di 0,03 s e più e una profondità di 1 mm o più, così come qualsiasi Q nei conduttori V1-V3, dovrebbero essere considerati un segno di un attacco di cuore. L'aspetto del blocco di branca sinistro è classificato come "un tipo indeterminato di MI" (ACC, 2001).

Localizzazione di cambiamenti su larga scala

È accettato distinguere 4 principali localizzazioni dell'infarto: anteriore, laterale, inferiore e posteriore. Infarto del miocardio della localizzazione inferiore è talvolta chiamato diaframmatico posteriore o posteriore, e l'infarto posteriore è anche chiamato basale posteriore o "vero posteriore".

Se le modifiche da registrare ECG macrofocal in porta V1-4 - diagnosticare anteriore infarto settale se nelle derivazioni I, aVL, V5-6 - lato (se sono registrati cambiamenti macrofocal solo in aVL rapimento - parlare di "alta infarto miocardico laterale"), con i cambiamenti nelle derivazioni inferiori II, III, aVF - infarto inferiore. La parte posteriore (o postero-basale) infarto miocardico riconoscere da cambiamenti reciproci conduce V1-2 - tutto "capovolto" ( "rovesciata IM") al posto della D - aumento e ampliare dente R, invece di sollevare il segmento ST - depressione del segmento ST, invece di un negativo T-wave - dente positivo T. Un valore aggiuntivo nella rilevazione diretta di segni ECG regolabile infarto miocardico (Q denti) registrazione posteriore presenta conduce V8-V9 (sulla spalla sinistra e linee paraverteb-TRAL). Nella maggior parte dei casi, i pazienti con un infarto di localizzazione posteriore sviluppano simultaneamente un infarto inferiore o laterale, spesso con il coinvolgimento del ventricolo destro. L'infarto posteriore isolato è un fenomeno raro.

Tra le localizzazioni elencate di infarto del miocardio, è più difficile rilevare i cambiamenti nella localizzazione posteriore e alta laterale. Pertanto, in assenza di evidenti cambiamenti dell'ECG in un paziente con sospetta infarto miocardico, è necessario prima di tutto escludere la presenza di segni di infarto di esattamente queste localizzazioni (cambiamenti nelle derivazioni V1-2 o aVL).

I pazienti con grandi focale infarto localizzazione inferiore spesso (50%) hanno anche un infarto del ventricolo destro, e il 15% di loro emodinamicamente significativa del miocardio del ventricolo destro (ci sono segni di insufficienza ventricolare destra, ipotensione, shock, molto più probabilità di sviluppare un blocco AV II-III grado). Il segno di coinvolgimento del ventricolo destro è l'aumento del segmento ST nel VI guida in un paziente con infarto inferiore. Per confermare la presenza di infarto elettrocardiogramma del ventricolo destro è necessario registrarsi nella giusta precordiali VR4-VR6 - elevazione del segmento ST di 1 mm o più è un'indicazione del coinvolgimento del ventricolo destro. Va notato che l'aumento del segmento ST nei conduttori toracici di destra non è lungo: circa 10 ore.

Come già notato, una definizione accurata della localizzazione della lesione in infarto senza un'onda Q sull'ECG è impossibile, perché La depressione del segmento ST o dell'onda T negativa non riflette la localizzazione dell'ischemia o della necrosi miocardica a piccole focale. Tuttavia, è consuetudine notare la localizzazione delle variazioni dell'ECG (antero-posteriore, inferiore o laterale) o semplicemente indicare le derivazioni ECG in cui tali cambiamenti sono registrati. Nel 10-20% dei pazienti con infarto del miocardio senza onda Q osservato nei primi elevazione del segmento fase ST - in questi casi può essere più o meno accuratamente determinare la localizzazione di infarto miocardico (comunemente osservata dopo depressione del segmento ST e / o inversione dell'onda T).

La durata delle variazioni dell'ECG nel MI senza onda Q può essere qualsiasi - da alcuni minuti o ore a diverse settimane o mesi.

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Marcatori cardiospecifici

Marcatori Cardiospecific - enzimi del miocardio (per esempio CK-MB) e componenti di cellule (ad esempio, la troponina I, troponina T, mioglobina) che vanno nel sangue dopo una necrosi cellulare miocardica. I marker appaiono in momenti diversi dopo i danni e il loro numero diminuisce in vari gradi. Di solito vengono esaminati diversi indicatori diversi a intervalli regolari, spesso ogni 6-8 ore per 1 giorno. I test più recenti eseguiti direttamente sul letto del paziente sono più convenienti; sono anche sensibili quando vengono eseguiti a intervalli più brevi (ad esempio, al momento del ricovero, e poi a 1,3 e 6 ore).

Il criterio per stabilire la diagnosi di infarto del miocardio è la rilevazione di un aumento del livello dei marcatori biochimici della necrosi miocardica. Tuttavia, livelli elevati di marcatori di necrosi miocardica cominciano a essere rilevati solo 4-6 ore dopo l'insorgenza dell'infarto miocardico e quindi di solito la loro determinazione viene effettuata dopo l'ospedalizzazione del paziente. Inoltre, nella fase pre-ospedaliera non è necessario identificare i segni di necrosi miocardica, perché questo non influisce sulla scelta delle misure terapeutiche.

Il verificarsi principale marcatore necrosi miocardica è quello di aumentare il livello di troponina cardiaca T ( "minuto") e I ( «ay"). Aumento della troponina (e successiva modifica) è il marcatore più sensibile e specifico di MI (necrosi miocardica) in manifestazioni cliniche corrispondenti alla presenza di sindrome coronarica acuta (aumento dei livelli di troponina possono essere osservati durante la danno miocardico "non-ischemica" miocardite eziologia, l'embolia polmonare, insufficienza cardiaca, CRF).

La determinazione delle troponine consente l'individuazione del danno miocardico in circa un terzo dei pazienti con infarto miocardico che non hanno un aumento di CK MB. L'innalzamento delle troponine inizia 6 ore dopo lo sviluppo dell'infarto miocardico e rimane elevato per 7-14 giorni.

Il marker "classico" di infarto miocardico è un aumento dell'attività o un aumento della massa dell'isoenzima MB CKK (isoenzima "cardiospecifico" della creatinfosfochinasi). Normalmente, l'attività di MB CK non supera il 3% dell'attività totale di CKK. Con infarto del miocardio c'è un aumento di CK MB di oltre il 5% del totale CK (fino al 15% o più). Una diagnosi intravitale affidabile di infarto del miocardio piccolo-focale è diventata possibile solo dopo l'introduzione nella pratica clinica dei metodi per determinare l'attività di MB CK.

Meno specifico è il cambiamento nell'attività degli isoenzimi LDH: un aumento dell'attività di LDH1 prevalentemente, un aumento del rapporto LDH1 / LDH2 (più di 1,0). Una diagnosi precedente consente la determinazione delle isoforme di CK. Il massimo aumento di attività o aumento della massa di CK ("picco CK") è osservato il primo giorno di infarto miocardico, dopo di che si verifica una diminuzione e il ritorno al livello di partenza.

La determinazione dell'attività di LDH e dei suoi isoenzimi è indicata con l'ammissione tardiva dei pazienti (24 ore o più). Il picco LDH è osservato il giorno 3-4 del GI. Oltre ad aumentare l'attività o la massa di enzimi nell'infarto miocardico, si nota un aumento del contenuto di mioglobina. La mioglobina è la prima (nelle prime 1-4 ore), ma un marker non specifico di necrosi miocardica.

Il contenuto di troponine è più affidabile per la diagnosi di infarto del miocardio, ma è possibile aumentarlo con ischemia miocardica senza infarto; le cifre elevate (i valori effettivi dipendono dal metodo di determinazione) sono considerate diagnostiche. Gli indicatori borderline della troponina in pazienti con angina progressiva indicano un alto rischio di eventi avversi in futuro e, quindi, la necessità di ulteriori esami e trattamenti. A volte si ottengono risultati falsi positivi con insufficienza cardiaca e renale. L'attività di CK-MB è un indicatore meno specifico. I risultati falsi positivi si verificano con insufficienza renale, ipotiroidismo e danno muscolare scheletrico. Numero mioglobina - un indicatore specifico per infarto miocardico, però, perché il suo contenuto è aumentata prima di altri indicatori, può essere una caratteristica di diagnosi precoce che contribuisce alla diagnosi a modificazioni dell'ECG inusuali.

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Ecocardiografia

L'ecocardiografia è ampiamente utilizzata per identificare aree di contrattilità regionale. Anche identificare i siti ipocinesia, acinesia o discinesia, evidenza ecocardiografica di ischemia o infarto è l'assenza di parete ventricolare sinistra sistolica ispessimento (o anche la sua utonyienie durante la sistole). Conducendo ecocardiografia rivela segni di infarto miocardico parete posteriore, infarto miocardico del ventricolo destro, per determinare la localizzazione dell'infarto miocardico in pazienti con fascio sinistra ramo blocco. E 'molto importante per condurre l'ecocardiografia nella diagnosi di molte complicazioni di infarto miocardico (rottura del muscolo papillare, del ventricolo la rottura del setto, aneurisma e "pseudoaneurisma" ventricolo sinistro, versamento pericardico, rilevamento di coaguli di sangue nelle cavità del cuore e della valutazione del rischio di tromboembolismo).

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Altri studi

studi di laboratorio di routine non sono diagnostici, tuttavia, sono in grado di dimostrare alcune anomalie che possono verificarsi quando necrosi tissutale (ad esempio, una maggiore velocità di sedimentazione degli eritrociti, moderato aumento del numero di leucociti del turno leucocitaria sinistra).

I metodi di visualizzazione dell'indagine non sono necessari per la diagnosi, se i marcatori cardiaci specifici oi dati ECG confermano la diagnosi. Tuttavia, per i pazienti con infarto miocardico ecocardiografia comodino è preziosa come un metodo per identificare violazioni della contrattilità miocardica. Prima della dimissione dall'ospedale o poco dopo in pazienti con sintomi di ACS, ma l'assenza di alterazioni ECG e normali marcatori cardiaci eseguire un test di stress con l'imaging (esame ecocardiografico eseguito radionuclide o sullo sfondo di stress fisico o farmacologico). I cambiamenti rivelati in tali pazienti indicano un alto rischio di complicanze nei prossimi 3-6 mesi.

Per misurare la pressione nel cuore destro, nelle arterie polmonari, nella pressione del cuneo arterioso polmonare e nella gittata cardiaca si può usare un cateterismo delle camere cardiache destre usando un catetere polmonare di tipo palloncino. Questo studio viene solitamente eseguito solo se il paziente sviluppa gravi complicanze (ad esempio, insufficienza cardiaca grave, ipossia, ipotensione arteriosa).

La coronarografia viene spesso utilizzata per la diagnosi e il trattamento simultanei (ad es. Angioplastica, stenting). Tuttavia, può essere utilizzato per scopi diagnostici in pazienti con segni di ischemia in corso (basata su ECG e presentazione clinica), emodinamicamente instabili, con tachiaritmie ventricolari continua e le altre condizioni, che attesta episodi ischemici ripetuti.

La formulazione della diagnosi di infarto del miocardio

"Infarto del miocardio con un'onda Q di localizzazione del setto anteriore (data di insorgenza dei sintomi di infarto miocardico); "Infarto miocardico senza onda Q (data di insorgenza dei sintomi)". Nei primi giorni di infarto miocardico, molti cardiologi includono nella diagnosi la definizione di "acuto" (un periodo formalmente acuto di infarto del miocardio è di 1 mese). I criteri specifici per i periodi acuti e subacuti sono definiti solo per i segni ECG di infarto miocardico non complicato con un'onda Q. Dopo la diagnosi di infarto del miocardio, sono indicate complicazioni e malattie concomitanti.