Infezione da citomegalovirus - Diagnosi

La diagnosi clinica dell'infezione da citomegalovirus richiede obbligatoriamente la conferma di laboratorio.

L'esame del sangue di un paziente per la presenza di anticorpi IgM e/o IgG specifici non è sufficiente per stabilire la presenza di una replicazione attiva del CMV o per confermare la forma conclamata della malattia. La presenza di IgG anti-CMV nel sangue indica solo l'esposizione al virus. Il neonato riceve anticorpi IgG dalla madre e questi non costituiscono una prova di infezione da citomegalovirus. Il contenuto quantitativo di anticorpi IgG nel sangue non è correlato alla presenza della malattia, né alla forma asintomatica attiva dell'infezione, né al rischio di infezione intrauterina del bambino. Solo un aumento di 4 volte o più della quantità di IgG anti-CMV in "sieri appaiati" durante l'esame a intervalli di 14-21 giorni ha un certo valore diagnostico. L'assenza di IgG anti-CMV in combinazione con la presenza di anticorpi IgM specifici indica un'infezione acuta da citomegalovirus. La rilevazione di IgM anti-CMV nei bambini delle prime settimane di vita è un criterio importante per l'infezione intrauterina con il virus, ma un grave inconveniente nella determinazione degli anticorpi IgM è la loro frequente assenza in presenza di un processo infettivo attivo e i frequenti risultati falsi positivi. La presenza di infezione acuta da citomegalovirus è indicata dalla presenza di anticorpi IgM neutralizzanti nel sangue per non più di 60 giorni dal momento dell'infezione con il virus. La determinazione dell'indice di avidità delle IgG anti-CMV, che caratterizza la velocità e la forza di legame dell'antigene all'anticorpo, ha un certo valore diagnostico e prognostico. La rilevazione di un basso indice di avidità degli anticorpi (inferiore a 0,2 o inferiore al 30%) conferma un'infezione primaria recente (entro 3 mesi) con il virus. La presenza di anticorpi a bassa avidità in una donna incinta funge da indicatore di un alto rischio di trasmissione transplacentare del patogeno al feto. Allo stesso tempo, l'assenza di anticorpi a bassa avidità non esclude completamente un'infezione recente.

La diagnosi virologica dell'infezione da citomegalovirus si basa sull'isolamento del citomegalovirus dai fluidi biologici in coltura cellulare, è specifica, ma richiede molto lavoro, è lunga, costosa e poco sensibile.

In ambito sanitario, si utilizza un metodo di coltura rapida per rilevare l'antigene virale nei materiali biologici analizzando le cellule infette in coltura. Il rilevamento di antigeni del citomegalovirus precoci e molto precoci indica la presenza di un virus attivo nel paziente.

Tuttavia, i metodi di rilevamento dell'antigene presentano una sensibilità inferiore rispetto ai metodi molecolari basati sulla PCR, che offrono la possibilità di rilevare direttamente, in modo qualitativo e quantitativo, il DNA del citomegalovirus nei fluidi e nei tessuti biologici nel più breve tempo possibile. Il significato clinico della determinazione del DNA o dell'antigene del citomegalovirus in diversi fluidi biologici non è lo stesso.

La presenza del patogeno nella saliva è solo un marcatore di infezione e non indica un'attività virale significativa. La presenza di DNA o antigene del citomegalovirus nelle urine dimostra l'infezione e una certa attività virale, il che è importante, in particolare, quando si esamina un bambino nelle prime settimane di vita. Il valore diagnostico più importante è la rilevazione del DNA o dell'antigene del virus nel sangue intero, che indica una replicazione altamente attiva del virus e il suo ruolo eziologico nella patologia d'organo esistente. La rilevazione del DNA del citomegalovirus nel sangue di una donna incinta è il principale marcatore di un alto rischio di infezione fetale e di sviluppo di infezione congenita da citomegalovirus. La presenza di infezione fetale è dimostrata dalla presenza di DNA del citomegalovirus nel liquido amniotico o nel sangue del cordone ombelicale e, dopo la nascita del bambino, è confermata dalla rilevazione del DNA virale in qualsiasi fluido biologico nelle prime 2 settimane di vita. L'infezione manifesta da citomegalovirus nei bambini nei primi mesi di vita si basa sulla presenza di DNA del citomegalovirus nel sangue; Nei soggetti immunodepressi (riceventi di organi, pazienti con infezione da HIV), è necessario stabilire la quantità di DNA virale nel sangue. Un contenuto di DNA di citomegalovirus nel sangue intero pari o superiore a 3,0 log10 in 10 leucociti indica in modo affidabile la natura citomegalovirus della malattia. La determinazione quantitativa del DNA di citomegalovirus nel sangue ha anche un grande valore prognostico. La comparsa e il graduale aumento del contenuto di DNA di citomegalovirus nel sangue intero superano significativamente lo sviluppo dei sintomi clinici. Il rilevamento di citomegalocellule durante l'esame istologico di biopsie e materiali autoptici conferma la natura citomegalovirus della patologia d'organo.

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Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Le indicazioni per la consultazione con specialisti nei pazienti con infezione da citomegalovirus includono gravi danni ai polmoni (pneumologo e tisiatrico), al sistema nervoso centrale (neurologo e psichiatra), alla vista (oculista), agli organi uditivi (otorinolaringoiatra) e al midollo osseo (oncoematologo).

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

L'infezione grave da citomegalovirus è motivo di ricovero ospedaliero.

Standard per la diagnosi dell'infezione da citomegalovirus

Screening delle donne in gravidanza per determinare la presenza di un'infezione attiva da citomegalovirus e il grado di rischio di trasmissione verticale del virus al feto.

• Esame del sangue intero per il DNA del citomegalovirus o per l'antigene virale.
• Esame delle urine per la presenza di DNA del citomegalovirus o di antigene virale.
• Esame del sangue per la presenza di anticorpi IgM anti-citomegalovirus mediante metodo ELISA.
• Determinazione dell'indice di avidità degli anticorpi IgG anti-citomegalovirus mediante metodo ELISA.
• Determinazione della quantità di IgG anti-CMV nel sangue a intervalli di 14-21 giorni.
• Esame del liquido amniotico o del sangue del cordone ombelicale per la presenza di DNA del citomegalovirus (se indicato).

Gli esami del sangue e delle urine per la presenza del DNA o dell'intigene del virus vengono eseguiti di routine almeno due volte durante la gravidanza o secondo indicazioni cliniche.

Screening neonatale per confermare l'infezione prenatale da citomegalovirus (infezione congenita da citomegalovirus).

• Esame delle urine o raschiamento della mucosa orale per la presenza di DNA del citomegalovirus o di antigene virale nelle prime 2 settimane di vita del bambino.
• Esame del sangue intero per la presenza di DNA del citomegalovirus o di antigene virale nelle prime 2 settimane di vita del bambino; se il risultato è positivo, è indicata la determinazione quantitativa del DNA del citomegalovirus nel sangue intero.
• Esame del sangue per la presenza di anticorpi IgM anti-citomegalovirus mediante metodo ELISA.
• Determinazione della quantità di anticorpi IgG nel sangue a intervalli di 14-21 giorni.

È possibile effettuare un esame del sangue della madre e del bambino per ricercare le IgG anti-CMV, per confrontare la quantità di anticorpi IgG nei “sieri appaiati”.

Esame dei bambini per confermare l'infezione intranatale o postnatale precoce da citomegalovirus e la presenza di un'infezione attiva da citomegalovirus (in assenza del virus nel sangue, nelle urine o nella saliva, IgM anti-CMV durante le prime 2 settimane di vita).

• Esame delle urine o della saliva per la presenza di DNA del citomegalovirus o di antigene virale nelle prime 4-6 settimane di vita del bambino.
• Esame del sangue intero per la presenza di DNA del citomegalovirus o di antigene virale nelle prime 4-6 settimane di vita del bambino; se il risultato è positivo, è indicata una determinazione quantitativa del DNA del citomegalovirus nel sangue intero.
• Esame del sangue per la presenza di anticorpi IgM anti-citomegalovirus mediante metodo ELISA.

Esame di bambini piccoli, adolescenti e adulti con sospetta infezione acuta da CMV.

• Esame del sangue intero per il DNA del citomegalovirus o per l'antigene virale.
• Esame delle urine per la presenza di DNA del citomegalovirus o di antigene virale.
• Esame del sangue per la presenza di anticorpi IgM anti-citomegalovirus mediante metodo ELISA.
• Determinazione dell'indice di avidità degli anticorpi IgG anti-citomegalovirus mediante metodo ELISA.
• Determinazione della quantità di anticorpi IgG nel sangue a intervalli di 14-21 giorni. Esame di pazienti con sospetta infezione attiva da citomegalovirus e forma conclamata della malattia (malattia da citomegalovirus).
• Esame del sangue intero per la presenza di DNA del citomegalovirus o di antigene del citomegalovirus con determinazione quantitativa obbligatoria del contenuto di DNA del citomegalovirus nel sangue.
• Determinazione del DNA del citomegalovirus nel liquido cerebrospinale, nel liquido pleurico, nel liquido di lavaggio broncoalveolare, nelle biopsie bronchiali e di organi in presenza della corrispondente patologia d'organo.
• Esame istologico dei materiali bioptici e autoptici per la presenza di citomegalocellule (colorazione con ematossilina ed eosina).

Diagnosi differenziale dell'infezione da citomegalovirus

La diagnosi differenziale dell'infezione da citomegalovirus viene effettuata con rosolia, toxoplasmosi, herpes neonatale, sifilide, infezioni batteriche, malattia emolitica del neonato, traumi alla nascita e sindromi ereditarie. Di fondamentale importanza sono la diagnosi di laboratorio specifica dell'infezione da citomegalovirus nelle prime settimane di vita del bambino e l'esame istologico della placenta con metodi di diagnosi molecolare. In caso di malattia simil-mononucleosica, si escludono infezioni causate da EBV, herpesvirus di tipo 6 e 7, infezione acuta da HIV, tonsillite streptococcica e leucemia acuta. In caso di sviluppo di malattia da citomegalovirus degli organi respiratori nei bambini piccoli, la diagnosi differenziale deve essere effettuata con pertosse, tracheite batterica o tracheobronchite e tracheobronchite erpetica. Nei pazienti con immunodeficienza, l'infezione manifesta da citomegalovirus deve essere differenziata da polmonite da Pneumocystis, tubercolosi, toxoplasmosi, polmonite da micoplasma, sepsi batterica, neurosifilide, leucoencefalopatia multifocale progressiva, malattie linfoproliferative, infezioni fungine ed erpetiche, encefalite da HIV. La polineuropatia e la poliradicolopatia da citomegalovirus richiedono la differenziazione dalla poliradicolopatia causata da virus erpetici, dalla sindrome di Guillain-Barré, dalla polineuropatia tossica associata all'uso di droghe, alcol e sostanze stupefacenti e psicotrope. Per stabilire una diagnosi eziologica tempestiva, insieme alla valutazione dello stato immunitario, agli esami di laboratorio standard, alla risonanza magnetica dell'encefalo e del midollo spinale, viene eseguito un esame del sangue per la presenza di DNA del citomegalovirus. Esami strumentali con lo studio del liquido cerebrospinale, del liquido di lavaggio, del versamento pleurico, materiali bioptici per la presenza di DNA patogeno.

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