Infezione da citomegalovirus - Sintomi

Il periodo di incubazione dell'infezione da citomegalovirus è di 2-12 settimane.

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I principali sintomi dell'infezione da citomegalovirus e la dinamica del loro sviluppo

Nell'infezione congenita da citomegalovirus, la natura del danno fetale dipende dal periodo di infezione. Un'infezione acuta da citomegalovirus nella madre nelle prime 20 settimane di gravidanza può portare a gravi patologie fetali, che si traducono in aborto spontaneo, morte fetale intrauterina, morte fetale, difetti, nella maggior parte dei casi incompatibili con la vita. In caso di infezione da citomegalovirus nelle fasi avanzate della gravidanza, la prognosi per la vita e il normale sviluppo del bambino è più favorevole. Sintomi evidenti di infezione da citomegalovirus nelle prime settimane di vita si osservano nel 10-15% dei neonati infetti da citomegalovirus. La forma manifesta di infezione congenita da citomegalovirus è caratterizzata da epatosplenomegalia, ittero persistente, rash emorragico o maculopapulare, grave trombocitopenia, aumento dell'attività dell'ALT e dei livelli di bilirubina diretta nel sangue e aumento dell'emolisi degli eritrociti. I neonati nascono spesso prematuramente, con basso peso corporeo e segni di ipossia intrauterina. La patologia del sistema nervoso centrale è tipica sotto forma di microcefalia, meno frequentemente idrocefalo, encefaloventricolite, sindrome convulsiva e perdita dell'udito. L'infezione da citomegalovirus è la causa principale di sordità congenita. Enterocolite, fibrosi pancreatica, nefrite interstiziale, scialoadenite cronica con fibrosi delle ghiandole salivari, polmonite interstiziale, atrofia del nervo ottico, cataratta congenita, nonché danno d'organo generalizzato con sviluppo di shock. Sindrome di coagulazione intravascolare disseminata (CID) e morte del bambino. Il rischio di morte nelle prime 6 settimane di vita dei neonati con infezione da citomegalovirus clinicamente manifesta è del 12%. Circa il 90% dei bambini sopravvissuti che hanno sofferto di infezione da citomegalovirus manifesta presenta conseguenze remote della malattia sotto forma di ridotto sviluppo mentale, sordità neurosensoriale o perdita dell'udito bilaterale, disturbi della percezione del linguaggio con udito conservato, sindrome convulsiva, paresi e riduzione della vista. In caso di infezione intrauterina da citomegalovirus, è possibile una forma asintomatica di infezione a basso grado di attività, quando il virus è presente solo nelle urine o nella saliva, e ad alto grado di attività se il virus viene rilevato nel sangue. Nell'8-15% dei casi, l'infezione prenatale da citomegalovirus, senza manifestarsi con sintomi clinici evidenti, porta alla formazione di complicazioni tardive sotto forma di perdita dell'udito, riduzione della vista, disturbi convulsivi e ritardo dello sviluppo fisico e mentale. Un fattore di rischio per lo sviluppo della malattia con danni al sistema nervoso centrale è la presenza persistente di DNA di citomegalovirus nel sangue intero nel periodo dalla nascita ai 3 mesi di vita. I bambini con infezione congenita da citomegalovirus devono essere sottoposti a controllo medico per 3-5 anni, poiché la compromissione dell'udito può progredire nei primi anni di vita e complicazioni clinicamente significative possono persistere anche 5 anni dopo la nascita.

In assenza di fattori aggravanti, l'infezione da citomegalovirus intranatale o postnatale precoce è asintomatica, manifestandosi clinicamente solo nel 2-10% dei casi, il più delle volte come polmonite. Nei bambini prematuri debilitati con basso peso alla nascita, infettati da citomegalovirus durante il parto o nei primi giorni di vita tramite trasfusioni di sangue, entro la 3a-5a settimana di vita si sviluppa una malattia generalizzata, le cui manifestazioni sono polmonite, ittero prolungato, epatosplenomegalia, nefropatia, danno intestinale, anemia, trombocitopenia. L'infezione da citomegalovirus è di natura ricorrente a lungo termine. La mortalità massima per infezione da citomegalovirus si verifica all'età di 2-4 mesi.

I sintomi dell'infezione acquisita da citomegalovirus nei bambini più grandi e negli adulti dipendono dalla forma dell'infezione (infezione primaria, reinfezione, riattivazione del virus latente), dalle vie di infezione, dalla presenza e dal grado di immunosoppressione. L'infezione primaria da citomegalovirus in soggetti immunocompetenti è solitamente asintomatica e solo nel 5% dei casi si manifesta sotto forma di sindrome simil-mononucleosica, le cui caratteristiche distintive sono febbre alta, sindrome astenica grave e prolungata, linfocitosi relativa nel sangue e linfociti atipici. Mal di gola e linfonodi ingrossati non sono tipici. L'infezione con il virus attraverso trasfusioni di sangue o durante il trapianto di un organo infetto porta allo sviluppo di una forma acuta della malattia, che include febbre alta, astenia, mal di gola, linfoadenopatia, mialgia, artralgia, neutropenia, trombocitopenia, polmonite interstiziale, epatite, nefrite e miocardite. In assenza di gravi disturbi immunologici, l'infezione acuta da citomegalovirus diventa latente, con la presenza permanente del virus nell'organismo umano. Lo sviluppo di immunosoppressione porta alla ripresa della replicazione del citomegalovirus, alla comparsa del virus nel sangue e alla possibile manifestazione della malattia. Anche l'ingresso ripetuto del virus nell'organismo umano, in presenza di uno stato di immunodeficienza, può essere causa di viremia e dello sviluppo di un'infezione da citomegalovirus clinicamente manifesta. Durante la reinfezione, la manifestazione dell'infezione da citomegalovirus si verifica più spesso ed è più grave rispetto alla riattivazione del virus.

L'infezione da citomegalovirus nei soggetti immunodepressi è caratterizzata da uno sviluppo graduale della malattia nell'arco di diverse settimane. I sintomi dell'infezione da citomegalovirus si manifestano sotto forma di rapido affaticamento, debolezza, perdita di appetito, significativa perdita di peso, febbre altalenante prolungata di tipo irregolare con temperatura corporea superiore a 38,5 °C, meno frequentemente sudorazione notturna, artralgia e mialgia. Questo complesso di sintomi è chiamato "sindrome associata al CMV". Nei bambini piccoli, l'insorgenza della malattia può verificarsi senza una forte tossicosi iniziale, con temperatura normale o subfebbrile. L'infezione da citomegalovirus può comportare un'ampia gamma di danni agli organi, i polmoni sono tra i primi a essere colpiti. Compaiono una tosse secca o improduttiva che aumenta gradualmente, una moderata mancanza di respiro e un aumento dei sintomi di intossicazione. I segni radiologici di patologia polmonare possono essere assenti, ma durante il picco della malattia, si evidenziano spesso ombre bilaterali, piccole e infiltrative, localizzate principalmente nelle porzioni polmonari medie e inferiori, sullo sfondo di un quadro polmonare deforme e accentuato. Se la diagnosi non viene formulata tempestivamente, si possono sviluppare insufficienza respiratoria, sindrome da distress respiratorio e decesso. Il grado di danno polmonare nei pazienti con infezione da citomegalovirus varia da una polmonite interstiziale minimamente espressa a bronchiolite fibrosante diffusa e alveolite con formazione di fibrosi polmonare polisegmentale bilaterale.

Il virus colpisce spesso il tratto gastrointestinale. Il citomegalovirus è il principale fattore eziologico delle ulcere del tratto gastrointestinale nei pazienti con infezione da HIV. I segni tipici dell'esofagite da citomegalovirus includono febbre, dolore toracico durante il passaggio del bolo alimentare, inefficacia della terapia antimicotica, ulcere rotonde superficiali e/o erosioni nell'esofago distale. Il danno gastrico è caratterizzato da ulcere acute o subacute. Il quadro clinico della colite o enterocolite da citomegalovirus include diarrea, dolore addominale persistente, dolorabilità del colon alla palpazione, significativa perdita di peso, grave debolezza e febbre. La colonscopia rivela erosioni e ulcere della mucosa intestinale.

L'epatite è una delle principali forme cliniche di infezione da citomegalovirus nell'infezione transplacentare di un bambino, nei riceventi dopo trapianto di fegato e nei pazienti infettati dal virus durante le trasfusioni di sangue. Una caratteristica del danno epatico nell'infezione da citomegalovirus è il frequente coinvolgimento dei dotti biliari nel processo patologico. L'epatite da citomegalovirus è caratterizzata da un decorso clinico lieve, ma con lo sviluppo di colangite sclerosante si verificano dolore nella parte superiore dell'addome, nausea, diarrea, dolorabilità epatica, aumento dell'attività della fosfatasi alcalina e del GGTT ed è possibile colestasi. Il danno epatico è caratterizzato da epatite granulomatosa; in rari casi si osservano fibrosi grave e persino cirrosi epatica. La patologia del pancreas nei pazienti con infezione da citomegalovirus è solitamente asintomatica o con un quadro clinico assente con aumento della concentrazione di amilasi nel sangue. Le cellule epiteliali dei piccoli dotti delle ghiandole salivari, principalmente parotidi, sono altamente sensibili al citomegalovirus. Nella stragrande maggioranza dei casi, nei bambini, si verificano alterazioni specifiche delle ghiandole salivari in caso di infezione da citomegalovirus. La scialoadenite non è tipica degli adulti con infezione da citomegalovirus.

Il citomegalovirus è una delle cause di patologia surrenalica (spesso in pazienti con infezione da HIV) e dello sviluppo di insufficienza surrenalica secondaria, che si manifesta con ipotensione persistente, debolezza, perdita di peso, anoressia, disfunzioni intestinali, diversi disturbi mentali e, meno comunemente, iperpigmentazione della pelle e delle mucose. La presenza di DNA di citomegalovirus nel sangue del paziente, così come ipotensione persistente, astenia e anoressia, richiede la determinazione dei livelli di potassio, sodio e cloruri nel sangue, e l'esecuzione di studi ormonali per analizzare l'attività funzionale delle ghiandole surrenali. L'adrenalite da citomegalovirus è caratterizzata da una lesione iniziale della midollare, che si estende poi agli strati profondi e, successivamente, a tutti gli strati della corteccia.

L'infezione manifesta da citomegalovirus si manifesta spesso con danni al sistema nervoso sotto forma di encefaloventricolite, mielite, poliradicolopatia, polineuropatia degli arti inferiori. L'encefalite da citomegalovirus nei pazienti con infezione da HIV è caratterizzata da scarsi sintomi neurologici (cefalea intermittente, vertigini, nistagmo orizzontale, meno frequentemente paresi del nervo oculomotore, neuropatia del nervo facciale), ma da marcate alterazioni dello stato mentale (alterazioni della personalità, grave compromissione della memoria, ridotta capacità di attività intellettuale, forte indebolimento dell'attività mentale e motoria, difficoltà di orientamento spazio-temporale, anosognosia, ridotto controllo sulla funzione degli organi pelvici). Le alterazioni mnesico-intellettive raggiungono spesso il grado di demenza. Nei bambini che hanno sofferto di encefalite da citomegalovirus, si riscontra anche un rallentamento dello sviluppo mentale e intellettivo. Gli esami del liquido cerebrospinale mostrano elevati livelli di proteine, nessuna risposta infiammatoria o pleiocitosi mononucleare. Livelli di glucosio e cloro normali. Il quadro clinico della polineuropatia e della poliradicolopatia è caratterizzato da dolore alle estremità inferiori distali, meno frequentemente nella regione lombare, associato a intorpidimento, parestesia, iperestesia, causalgia e iperpatia. La poliradicolopatia può essere accompagnata da paresi flaccida delle estremità inferiori, accompagnata da riduzione del dolore e della sensibilità tattile nelle estremità distali delle gambe. Aumento dei livelli di proteine e pleiocitosi linfocitaria si riscontrano nel liquido cerebrospinale dei pazienti con poliradicolopatia. Il citomegalovirus svolge un ruolo chiave nello sviluppo della mielite nei pazienti con infezione da HIV. Il danno al midollo spinale è diffuso e rappresenta una manifestazione tardiva dell'infezione da citomegalovirus. All'esordio, la malattia presenta un quadro clinico di polineuropatia o poliradicolopatia. Successivamente, in base al livello predominante di danno al midollo spinale, si sviluppa tetraplegia spastica o paresi spastica degli arti inferiori, compaiono segni piramidali, una significativa riduzione di tutti i tipi di sensibilità, principalmente nelle parti distali delle gambe; disturbi trofici. Tutti i pazienti soffrono di gravi disturbi degli organi pelvici, principalmente di tipo centrale. Nel liquido cerebrospinale si riscontrano un moderato aumento del contenuto proteico e pleiocitosi linfocitaria.

La retinite da citomegalovirus è la causa più comune di perdita della vista nei pazienti con infezione da HIV. Questa patologia è stata descritta anche in pazienti riceventi organi, bambini con infezione congenita da citomegalovirus e, in casi isolati, in donne in gravidanza. I pazienti notano i seguenti sintomi di infezione da citomegalovirus: puntini fluttuanti, macchie, un velo davanti allo sguardo, riduzione dell'acuità visiva e difetti. L'oftalmoscopia rivela focolai bianchi con emorragie lungo i vasi retinici sulla retina alla periferia del fondo. La progressione del processo porta alla formazione di un infiltrato diffuso ed esteso con zone di atrofia retinica e focolai emorragici lungo la superficie della lesione. La patologia iniziale di un occhio dopo 2-4 mesi diventa bilaterale e, in assenza di terapia etiotropica, porta nella maggior parte dei casi alla perdita della vista. Nei pazienti con infezione da HIV con una storia di retinite da citomegalovirus, l'uveite può svilupparsi come manifestazione della sindrome da ricostituzione immunitaria in concomitanza con terapia HAART.

La sordità neurosensoriale si verifica nel 60% dei bambini con infezione congenita da citomegalovirus clinicamente manifesta. La perdita dell'udito è possibile anche in individui adulti affetti da HIV con infezione da citomegalovirus manifesta. I difetti dell'udito correlati al citomegalovirus sono causati da danni infiammatori e ischemici alla coclea e al nervo acustico.

Numerosi studi dimostrano il ruolo del citomegalovirus come fattore eziologico nella patologia cardiaca (miocardite, cardiopatia dilatativa), splenica, linfonodale, renale e midollare, con conseguente sviluppo di pancitopenia. La nefrite interstiziale causata da infezione da citomegalovirus si manifesta generalmente senza manifestazioni cliniche. Sono possibili microproteinuria, microematuria, leucocituria, raramente sindrome nefrosica secondaria e insufficienza renale. Nei pazienti con infezione da citomegalovirus si riscontra spesso trombocitopenia, meno frequentemente anemia moderata, leucopenia, linfopenia e monocitosi.

Classificazione dell'infezione da citomegalovirus

Non esiste una classificazione generalmente accettata dell'infezione da citomegalovirus. Si consiglia la seguente classificazione della malattia.

• Infezione congenita da citomegalovirus:
  • forma asintomatica;
  • forma manifesta (malattia da citomegalovirus).
• Infezione acquisita da citomegalovirus.
  • Infezione acuta da citomegalovirus.
    • forma asintomatica;
    • mononucleosi da citomegalovirus;
    • forma manifesta (malattia da citomegalovirus).
  • Infezione latente da citomegalovirus.
  • Infezione attiva da citomegalovirus (riattivazione, reinfezione):
    • forma asintomatica;
    • sindrome associata al citomegalovirus;
    • forma manifesta (malattia da citomegalovirus).

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