Infezione da citomegalovirus

L'infezione da citomegalovirus, o citomegalovirus, è una malattia antroponomica cronica a eziologia virale, caratterizzata da diverse forme del processo patologico, dall'infezione latente alla malattia generalizzata clinicamente manifesta.

Codici ICD-10

• B25. Malattia da citomegalovirus.
• B27.1. Mononucleosi da citomegalovirus.
• B35.1. Infezione congenita da citomegalovirus.
• B20.2. Malattia associata all'HIV con manifestazioni di malattia da citomegalovirus.

Quali sono le cause dell'infezione da citomegalovirus?

L'infezione da citomegalovirus è causata dal citomegalovirus (CMV, herpesvirus umano di tipo 5), che può causare infezioni di gravità variabile. La sindrome infettiva è simile alla mononucleosi infettiva, ma non si manifesta con faringite marcata. Gravi manifestazioni locali, tra cui retinite, si sviluppano nei pazienti con infezione da HIV e, meno comunemente, dopo trapianto di organi e in altri pazienti immunocompromessi. Un grave coinvolgimento sistemico si verifica nei neonati o negli individui immunocompromessi. La coltura, i test sierologici, la biopsia e la determinazione di antigeni o acidi nucleici sono utili per la diagnosi di laboratorio. Il ganciclovir e altri farmaci antivirali vengono utilizzati nei casi gravi della malattia, in particolare nella retinite.

Il citomegalovirus è un virus diffuso. Gli individui infetti espellono il virus nelle urine o nella saliva per molti mesi; il virus è presente nei fluidi biologici e nel sangue; gli organi dei donatori possono causare malattie nei riceventi suscettibili. L'infezione da citomegalovirus si trasmette attraverso la placenta, durante il parto. Nella popolazione generale, l'infezione aumenta con l'età: dal 60 al 90% degli adulti è infetto da citomegalovirus. Alti tassi di infezione si osservano tra i gruppi con bassi livelli socioeconomici.

Quali sono i sintomi dell'infezione da citomegalovirus?

L'infezione congenita da citomegalovirus può essere latente, senza conseguenze; causare una malattia che si manifesta con febbre, epatite, polmonite e, nei neonati, gravi danni cerebrali; portare alla morte del feto o alla morte nel periodo perinatale.

L'infezione acquisita da citomegalovirus può essere asintomatica; può causare una malattia caratterizzata da febbre (mononucleosi da CMV), epatite con aminotransferasi elevate, linfocitosi atipica simile alla mononucleosi infettiva e splenomegalia.

La sindrome postperfusione/posttrasfusione può svilupparsi entro 2-4 settimane dalla trasfusione di emoderivati contaminati da infezione da citomegalovirus. Si sviluppano febbre per 2-3 settimane ed epatite da CMV.

Nei pazienti immunocompromessi, l'infezione da citomegalovirus è la principale causa di morbilità e mortalità.

Nei pazienti con infezione da citomegalovirus (acquisita o sviluppata a causa dell'attivazione di un patogeno latente), sono possibili lesioni a carico di polmoni, tratto gastrointestinale, sistema nervoso centrale e reni. Dopo il trapianto di organi, queste complicanze si verificano nel 50% dei casi e sono altamente letali. L'infezione generalizzata da CMV si manifesta solitamente con retinite, encefalite e ulcera del colon o dell'esofago nella fase terminale dell'AIDS.

Come viene diagnosticata l'infezione da citomegalovirus?

L'infezione da citomegalovirus è sospettata in individui sani con sindromi simil-mononucleosiche; in individui immunocompromessi con sintomi gastrointestinali, del sistema nervoso centrale o oculari; e in neonati con sintomi sistemici. La diagnosi differenziale dell'infezione acquisita da CMV include l'epatite virale e la mononucleosi infettiva. L'assenza di faringite e linfoadenopatia e una reazione negativa agli anticorpi eterofili sono più caratteristiche della mononucleosi primaria causata da CMV piuttosto che dal virus di Epstein-Barr. I test sierologici aiutano a differenziare l'infezione da CMV dall'epatite virale. La conferma di laboratorio dell'infezione da CMV è necessaria solo in caso di diagnosi differenziale con altre malattie che producono un quadro clinico simile. Il CMV può essere isolato da urine, altri fluidi corporei e tessuti. Il citomegalovirus può essere escreto per molti mesi e anni dopo l'infezione, il che non è prova di infezione attiva. La sieroconversione è indicata da una variazione del titolo anticorpale contro il citomegalovirus. Nei pazienti immunocompromessi, la biopsia è spesso necessaria per dimostrare la patologia indotta da CMV; anche la PCR, che consente la determinazione della carica virale, è utile. Nei bambini, la diagnosi può essere confermata mediante urinocoltura.

Come si cura l'infezione da citomegalovirus?

Nei pazienti con AIDS, i sintomi della retinite da CMV sono alleviati dai farmaci antivirali. La maggior parte dei pazienti riceve ganciclovir 5 mg/kg per via endovenosa due volte al giorno per 2-3 settimane o valganciclovir 900 mg per via orale due volte al giorno per 21 giorni. Se il trattamento iniziale per l'infezione da CMV risulta inefficace anche solo una volta, è necessario modificare il farmaco. Dopo la dose iniziale, il paziente deve ricevere una terapia di mantenimento o soppressiva con valganciclovir 900 mg per via orale una volta al giorno per arrestare la progressione della malattia. Il trattamento di mantenimento dell'infezione da CMV con valganciclovir 5 mg/kg per via endovenosa una volta al giorno è utile per prevenire le ricadute. In alternativa, si può utilizzare foscarnet con o senza ganciclovir, a una dose iniziale di 90 mg/kg per via endovenosa ogni 12 ore per 2-3 settimane, seguita da una terapia di mantenimento di 90-120 mg/kg per via endovenosa una volta al giorno. Gli effetti collaterali del foscarnet per via endovenosa sono significativi e includono nefrotossicità, ipocalcemia, ipomagnesemia, ipokaliemia, iperfosfatemia e coinvolgimento del sistema nervoso centrale. La terapia di combinazione con ganciclovir e foscarnet aumenta il rischio di effetti collaterali. Il trattamento dell'infezione da citomegalovirus con sidovir viene effettuato con una dose iniziale di 5 mg/kg per via endovenosa una volta alla settimana per 2 settimane, seguita dalla somministrazione del farmaco una volta ogni due settimane (dose di mantenimento). L'efficacia è simile a quella del ganciclovir o del foscarnet. L'uso di sidovir è limitato da effetti collaterali significativi, come l'insufficienza renale. Per ridurre la nefrotossicità, il probenecid deve essere somministrato con ogni dose e l'organismo deve essere idratato. È importante ricordare che il probenecid stesso può causare effetti collaterali significativi (eruzione cutanea, febbre, mal di testa).

Per il trattamento prolungato dei pazienti, è possibile utilizzare impianti oculari con ganciclovir. Le iniezioni intraoculari nel corpo vitreo sono utili quando altre misure terapeutiche risultano inefficaci o controindicate (terapia di emergenza). Tale trattamento dell'infezione da citomegalovirus include iniezioni di ganciclovir o foscarnet. I potenziali effetti collaterali di tale trattamento possono includere retinotossicità, emorragia vitreale, endoftalmite, distacco di retina, papilledema del nervo ottico e formazione di cataratta. Il sidovir può portare allo sviluppo di irite o ipotonia oculare. Tuttavia, anche con tale terapia, i pazienti necessitano dell'uso sistemico di farmaci antivirali per prevenire danni al secondo occhio o ai tessuti extraoculari. Inoltre, l'aumento del livello di linfociti CD4+ a un livello superiore a 200 cellule/μl in combinazione con farmaci antiretrovirali sistemici consente di limitare l'uso di impianti oculari.

I farmaci anti-CMV sono utilizzati per trattare condizioni più gravi della retinite, ma la loro efficacia è molto inferiore rispetto al trattamento della retinite. Il ganciclovir in combinazione con immunoglobuline è utilizzato per trattare la polmonite da citomegalovirus nei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo.

La prevenzione dell'infezione da citomegalovirus è necessaria per i riceventi di organi solidi e cellule emopoietiche. Vengono utilizzati gli stessi farmaci antivirali.

Qual è la prognosi dell'infezione da citomegalovirus?

L'infezione da citomegalovirus ha una prognosi favorevole se la diagnosi di polmonite, esofagite, colite, retinite e polineuropatia da citomegalovirus viene effettuata precocemente e la terapia etiotropica viene avviata tempestivamente. La diagnosi tardiva della patologia retinica da citomegalovirus e lo sviluppo di un danno esteso portano alla perdita persistente della vista o alla sua completa perdita. I danni da citomegalovirus a polmoni, intestino, ghiandole surrenali, cervello e midollo spinale possono causare disabilità nei pazienti o portare alla morte.