Infezione da HIV e AIDS - Complicazioni

Le complicazioni dell'infezione da HIV sono malattie secondarie che si sviluppano in un contesto di immunodeficienza. Il meccanismo con cui si manifestano è legato alla soppressione dell'immunità cellulare e umorale (malattie infettive e tumori) o all'impatto diretto del virus dell'immunodeficienza umana (ad esempio, alcuni disturbi neurologici).

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Micobatteriosi

Circa il 65% dei pazienti con infezione da HIV riceve una diagnosi di tubercolosi come malattia di recente sviluppo, mentre nei restanti pazienti si verifica una riattivazione del processo. L'HIV influenza significativamente lo stato del sistema immunitario (e l'immunoreattività) nella tubercolosi, interrompe la differenziazione dei macrofagi e previene la formazione di granulomi specifici. Mentre nelle fasi iniziali dell'infezione da HIV la morfologia dell'infiammazione specifica non cambia significativamente, allo stadio dell'AIDS i granulomi semplicemente non si formano. Una caratteristica della tubercolosi polmonare nei pazienti con infezione da HIV è il decorso grave della malattia con danni ai bronchi e formazione di fistole a livello di pleura, pericardio e linfonodi. Di norma, nel 75-100% dei casi, la tubercolosi polmonare si verifica nei pazienti con infezione da HIV; tuttavia, con l'aumentare dell'immunodeficienza, si osservano disseminazione e sviluppo di forme extrapolmonari della malattia nel 25-70% dei pazienti. La tubercolosi è una delle principali cause di morte dei pazienti (allo stadio di AIDS) in Ucraina. I processi che si verificano nei polmoni delle persone affette da AIDS sono la formazione di adenopatia radicolare e rash miliari; la comparsa di alterazioni prevalentemente interstiziali e la formazione di versamento pleurico. Allo stesso tempo, si osserva una diminuzione del numero di casi accompagnati da disintegrazione del tessuto polmonare e, di conseguenza, del numero di pazienti nei quali vengono rilevati micobatteri nell'espettorato durante l'esame microscopico e colturale. Il frequente sviluppo di micobatteriemia tubercolare nei pazienti affetti da AIDS è considerato abbastanza tipico, solitamente complicato da shock settico e disfunzione di vari organi. Spesso si osservano lesioni dei linfonodi (in particolare cervicali), delle ossa, del sistema nervoso centrale, delle meningi e degli organi digestivi: sono stati descritti ascessi della prostata e del fegato. In circa il 60-80% dei pazienti con infezione da HIV, la tubercolosi si manifesta solo con danni polmonari; nel 30-40% dei casi si riscontrano alterazioni anche in altri organi.

Il gruppo di patogeni delle micobatteriosi "non tubercolari" è costituito da rappresentanti di diverse specie di micobatteri (oltre quaranta). Diciotto varietà di micobatteri causano malattie nell'uomo. Quattro specie di microrganismi hanno una patogenicità relativamente elevata per l'uomo e quattordici specie sono considerate opportunistiche. La micobatteriosi atipica causata da M.avium (parte del complesso M.avium - MAC) è una superinfezione. Fa parte del gruppo delle infezioni opportunistiche associate all'AIDS. Prima della pandemia di HIV, la micobatteriosi atipica veniva diagnosticata estremamente raramente, solitamente in individui con grave immunosoppressione (ad esempio, durante il trapianto di organi e tessuti, dopo una terapia corticosteroidea a lungo termine, nei pazienti oncologici). I pazienti affetti da infezione da HIV a volte sviluppano una forma disseminata di infezione da MAC. Nella fase terminale, si registrano forme localizzate o generalizzate della malattia. Nell'infezione localizzata da MAC si riscontrano ascessi cutanei e lesioni linfonodali, mentre nell'infezione generalizzata si riscontrano intossicazione generalizzata e sindromi gastrointestinali, nonché sindrome da ostruzione extrabiliare. I segni della sindrome da intossicazione generalizzata sono febbre, astenia, perdita di peso, grave anemia, leucopenia e aumento dell'attività dell'alanina transaminasi nel siero. Nella sindrome gastrointestinale si manifestano diarrea cronica e dolore addominale: si osservano epatosplenomegalia, mesadenite e sindrome da malassorbimento. L'ostruzione extrabiliare è causata da linfoadenite periportale e peripancreatica, che porta a blocco biliare ed epatite tossica. La base per la diagnosi di micobatteriosi atipiche è l'isolamento dell'emocoltura del micobatterio.

Polmonite da Pneumocystis

In precedenza, l'agente eziologico di questa malattia era classificato come protozoo, ma l'analisi genetica e biochimica di P. carinii ha mostrato la sua affiliazione tassonomica con i lieviti. Esistono tre forme morfologiche di P. carinii: sporozoite (un corpo intracistico con un diametro di 1-2 μm) e trofozoite (forma vegetativa), una cisti con parete spessa con un diametro di 7-10 μm (composta da otto sporozoiti a forma di pera).

In natura, le pneumocisti si trovano in ratti, topi, cani, gatti, maiali, conigli e altri mammiferi, ma l'infezione umana è possibile solo attraverso il contatto con gli esseri umani. L'infezione avviene per via aerea, aerogena, inalatoria e transplacentare (raramente). Le pneumocisti hanno un'elevata affinità per il tessuto polmonare, quindi anche nei casi fatali il processo patologico raramente si estende oltre i polmoni (ciò è associato alla bassissima virulenza del patogeno). I microrganismi si attaccano ai pneumociti, causandone la desquamazione. I principali segni clinici della pneumocistosi sono la polmonite interstiziale e l'alveolite reattiva. I sintomi sono aspecifici. Il periodo di incubazione della polmonite da pneumocystis varia da 8-10 giorni a 5 settimane. L'esordio della malattia non può essere distinto dalle comuni infezioni del tratto respiratorio. I sintomi clinici nei pazienti affetti da AIDS si sviluppano più lentamente rispetto ai pazienti con emoblastosi. La dispnea si manifesta molto rapidamente (frequenza respiratoria fino a 30-50 al minuto) ed è accompagnata da tosse secca o grassa con espettorato scarso e viscoso (talvolta schiumoso), cianosi e aumento della temperatura corporea. Raramente si verificano dolore pleurico ed emottisi. Durante l'auscultazione, si percepiscono respiro affannoso o indebolito (localmente o su tutta la superficie polmonare) e respiro sibilante secco. Con il progredire della polmonite, possono aumentare i sintomi di insufficienza respiratoria e cardiovascolare. Il quadro radiografico è inizialmente aspecifico, poi si osserva una riduzione ilare della pneumatizzazione del tessuto polmonare e un aumento del quadro interstiziale. In più della metà dei casi si visualizzano infiltrati bilaterali nebulosi (sintomo "a farfalla") e, al culmine della malattia, abbondanti ombre focali (polmone "a ovatta"). All'esordio della malattia, in un terzo dei pazienti si riscontra un quadro radiografico normale. Il coinvolgimento precoce degli acini crea un quadro radiografico del cosiddetto broncogramma aereo (spesso erroneamente associato a danno interstiziale). Tuttavia, le radiografie successive determinano la natura prevalentemente parenchimatosa della polmonite. Nel 10-30% dei casi si osservano infiltrati asimmetrici, solitamente del lobo superiore. L'esecuzione della TC consente di rilevare infiltrati periferici (talvolta con focolai di decomposizione), ridotta trasparenza ("vetro smerigliato") e aree enfisematose. Lo pneumotorace è la complicanza più comune.

Gli esami del sangue rivelano anemia ipocromica, leucocitosi (fino a 50x10 ⁹ /l) ed eosinofilia. Gli esami del sangue biochimici rivelano un aumento dell'attività della LDH fino a 700-800 UI/l. La determinazione della PaO ₂ rivela ipossiemia arteriosa. La rilevazione di anticorpi contro P. carinii è un test aspecifico; non esistono metodi colturali. Pertanto, la diagnosi si basa sulla visualizzazione morfologica diretta delle pneumocisti nel materiale biologico utilizzando vari metodi (immunofluorescenza, metodi di colorazione di Romanovsky-Giemsa e Gram, utilizzo del reagente di Schiff, ecc.) e viene eseguita anche la diagnostica PCR.

La biopsia polmonare a cielo aperto viene eseguita in caso di decorso progressivo della malattia. Macroscopicamente, durante l'intervento, il polmone del paziente appare ingrossato, compatto, con una consistenza simile alla gomma; si notano alterazioni bollose ed enfisematose, e si rilevano cavità di decomposizione. Essudato schiumoso intra-alveolare, danno alveolare diffuso, granulomi epitelioidi, polmonite interstiziale desquamativa, infiltrati linfoidi interstiziali sono alterazioni istologiche del tessuto polmonare in caso di polmonite da pneumocystis. Il tasso di sopravvivenza dei pazienti affetti da AIDS in caso di polmonite da pneumocystis non supera il 55%. La prognosi peggiora significativamente se il trattamento viene iniziato in concomitanza con insufficienza respiratoria acuta, grave ipossia o leucopenia. La mortalità per polmonite e insufficienza respiratoria acuta nei pazienti affetti da AIDS, secondo diverse fonti, varia dal 52,5 al 100%, e in caso di ventilazione meccanica dal 58 al 100%.

Infezione da citomegalovirus

L'infezione da citomegalovirus è solitamente latente. Tuttavia, a volte vengono diagnosticate forme clinicamente espresse della malattia, causate dall'infezione primaria da citomegalovirus, nonché dalla reinfezione o riattivazione del virus nell'organismo infetto. L'infezione generalizzata da citomegalovirus, accompagnata dalla comparsa di sintomi clinici, occupa un posto importante nella struttura delle malattie opportunistiche dei pazienti con infezione da HIV. Questa patologia è presente nel 20-40% dei pazienti con AIDS che non assumono farmaci antiretrovirali. L'infezione da citomegalovirus è la causa immediata di morte nel 10-20% dei pazienti con infezione da HIV. La probabilità di insorgenza e la gravità dell'infezione da citomegalovirus sono correlate al grado di immunosoppressione. Se il numero di linfociti CD4+ nel sangue è compreso tra 100 e 200 cellule per 1 μl, l'infezione manifesta da citomegalovirus viene diagnosticata nell'1,5% delle persone con infezione da HIV. Con una riduzione del numero di linfociti CD4+ a 50-100 cellule per 1 μl, la probabilità di sviluppare un'infezione da citomegalovirus aumenta di quasi quattro volte. Con la scomparsa totale dei linfociti CD4+ (meno di 50 cellule per 1 μl), la malattia si riscontra in quasi la metà dei pazienti infetti.

Se il contenuto di linfociti CD4+ nel sangue è sufficientemente elevato (più di 200 cellule in 1 μl), la manifestazione dell'infezione da citomegalovirus è rara. Questa malattia, di norma, si sviluppa gradualmente, mentre si riscontrano sintomi precursori che precedono la formazione di gravi disturbi d'organo. Negli adulti, si osserva una febbre ondulata persistente di tipo irregolare con aumenti della temperatura corporea superiori a 38,5 °C. Si osservano debolezza, rapido affaticamento, perdita di appetito, significativa perdita di peso; meno frequentemente sudorazione (principalmente notturna), artralgia o mialgia. Se sono interessati i polmoni, questi sintomi sono integrati da una tosse secca gradualmente crescente o da tosse con espettorato scarso. Durante l'autopsia di pazienti deceduti affetti da danno respiratorio da citomegalovirus, si riscontra spesso fibroatelettasia polmonare con cisti e ascessi incapsulati. Il sintomo più grave dell'infezione da citomegalovirus è la retinite (diagnosticata nel 25-30% dei pazienti). I pazienti lamentano macchie fluttuanti davanti agli occhi, seguite da una diminuzione dell'acuità visiva. La perdita della vista è irreversibile, poiché questo processo si sviluppa a seguito di infiammazione e necrosi della retina. L'oftalmoscopia rivela essudati e infiltrati perivascolari sulla retina. In caso di esofagite da citomegalovirus, il paziente avverte dolore dietro lo sterno durante la deglutizione. L'endoscopia in genere visualizza un'estesa ulcera superficiale della mucosa dell'esofago o dello stomaco. I metodi istologici consentono di rilevare le cellule di citomegalovirus in una biopsia: il metodo PCR può determinare il DNA del virus. L'infezione da citomegalovirus può colpire vari organi dell'apparato digerente, ma la colite si sviluppa più frequentemente. Il paziente è disturbato da dolore addominale, feci molli, perdita di peso e inappetenza. La perforazione intestinale è la complicanza più grave. Come possibili sintomi clinici dell'infezione da citomegalovirus vengono diagnosticate anche mielite ascendente e polineuropatia (ad andamento subacuto): encefalite, caratterizzata da demenza; epatite da citomegalovirus con contemporaneo danno alle vie biliari e sviluppo di colangite sclerosante; adrenalite, che si manifesta con grave debolezza e riduzione della pressione arteriosa. Talvolta si osservano epididimite, cervicite e pancreatite.

Lesioni vascolari specifiche, principalmente del letto microcircolatorio e dei vasi di piccolo calibro, sono una caratteristica morfologica del processo patologico dell'infezione da citomegalovirus. Per stabilire una diagnosi clinica di infezione da citomegalovirus sono necessari esami di laboratorio. Studi hanno dimostrato che la presenza di anticorpi IgM (o titoli elevati di anticorpi IgG) nel sangue del paziente, così come la presenza di virioni nella saliva, nelle urine, nello sperma e nelle secrezioni vaginali, non sono sufficienti per stabilire l'effettiva replicazione virale attiva o per confermare la diagnosi di infezione conclamata da citomegalovirus. Il rilevamento del virus (dei suoi antigeni o DNA) nel sangue ha valore diagnostico. Il titolo del DNA del citomegalovirus funge da criterio affidabile per un'elevata attività del citomegalovirus, dimostrando il suo ruolo eziologico nello sviluppo di alcuni sintomi clinici. Con un aumento di 10 volte della concentrazione di DNA virale nel plasma, la probabilità di sviluppare una malattia da citomegalovirus aumenta di tre volte. Il rilevamento di un'elevata concentrazione di DNA virale nei leucociti del sangue e nel plasma richiede l'avvio immediato della terapia eziotropica.

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Toxoplasmosi

La toxoplasmosi è una malattia causata dal T.gondii, che si manifesta più spesso nei pazienti con infezione da HIV in concomitanza con l'AIDS. Quando il toxoplasma entra nel corpo umano, provoca la formazione di lesioni occupanti spazio nel sistema nervoso centrale (nel 50-60% dei casi) e lo sviluppo di crisi epilettiche primarie (nel 28% dei casi). Il toxoplasma è un parassita intracellulare; l'uomo si infetta mangiando alimenti (carne e verdure) contenenti oocisti o cisti tissutali. Si ritiene che lo sviluppo della toxoplasmosi sia una riattivazione di un'infezione latente, poiché la presenza di anticorpi contro il toxoplasma nel siero aumenta di dieci volte la probabilità di contrarre la toxoplasmosi. Tuttavia, circa il 5% dei pazienti con infezione da HIV non presenta anticorpi contro il T. gondii al momento della diagnosi di toxoplasmosi. L'infezione si verifica solitamente durante l'infanzia. Le cisti sono focolai di infezione latente, il cui aggravamento o recidiva può verificarsi diversi anni o addirittura decenni dopo l'infezione da HIV. Sotto forma di cisti, il toxoplasma persiste fino a 10-15 anni, principalmente nei tessuti del cervello e dell'organo visivo, nonché negli organi interni. Le alterazioni patomorfologiche della toxoplasmosi sono di natura graduale. Nella fase parassitaria, il toxoplasma entra nei linfonodi regionali, quindi penetra nel flusso sanguigno e si diffonde in tutti gli organi e i tessuti. Nella seconda fase, il toxoplasma si fissa negli organi viscerali, causando lo sviluppo di alterazioni necrotiche e infiammatorie e la formazione di piccoli granulomi. Durante la terza fase (ultima), il toxoplasma forma vere e proprie cisti nei tessuti; la reazione infiammatoria scompare e i focolai di necrosi vanno incontro a calcificazione. Sebbene il toxoplasma possa colpire tutti gli organi e i tessuti, di norma nei pazienti con infezione da HIV si riscontra la forma cerebrale della malattia. Si osservano febbre, mal di testa e la comparsa di vari sintomi neurologici focali nel 90% dei casi (emiparesi, afasia, disturbi mentali e alcuni altri). In assenza di un trattamento adeguato, si osservano confusione, stupore e coma a causa dell'edema cerebrale. Durante l'esecuzione di RM o TC con contrasto, vengono rilevati focolai multipli con enhancement anulare ed edema perifocale, meno frequentemente un singolo focolaio. La diagnosi differenziale viene effettuata con linfoma cerebrale, tumori di altre eziologie, sindrome AIDS-demenza, leucoencefalopatia multifocale e tubercolomi. In quasi tutti i casi, viene diagnosticata una lesione predominante di determinati organi e apparati. Talvolta la toxoplasmosi si manifesta senza la formazione di formazioni volumetriche nel cervello (come l'encefalite erpetica o la meningoencefalite). Localizzazioni extracerebrali della toxoplasmosi (ad esempio, polmonite interstiziale), miocardite, corioretinite e danni all'apparato digerente) nei pazienti con AIDS sono registrati nell'1,5-2% dei casi. Il numero massimo di focolai di localizzazioni extracerebrali viene rilevato durante l'esame dell'apparato visivo dell'occhio (circa il 50% dei casi). La disseminazione (almeno due localizzazioni) si verifica nell'11,5% dei casi. La diagnosi di toxoplasmosi è estremamente difficile. Il liquido cerebrospinale durante la puntura lombare può essere intatto. La diagnosi viene effettuata sulla base del quadro clinico, dei dati di risonanza magnetica o TC, nonché della presenza di anticorpi contro il toxoplasma nel siero sanguigno. Se è impossibile stabilire una diagnosi corretta, viene eseguita una biopsia cerebrale. Durante la biopsia, si osserva un'infiammazione con una zona necrotica situata al centro nelle aree colpite.

Sarcoma di Kaposi

Il sarcoma di Kaposi è un tumore vascolare multifocale che colpisce la cute, le mucose e gli organi interni. Lo sviluppo del sarcoma di Kaposi è associato all'herpes virus umano di tipo 8, scoperto per la prima volta nella cute di un paziente affetto da questo tumore. A differenza delle varianti endemiche e classiche della malattia, la forma epidemica del sarcoma si riscontra solo nei pazienti con infezione da HIV (principalmente omosessuali). Nella patogenesi del sarcoma di Kaposi, il ruolo principale non è attribuito alla degenerazione maligna delle cellule, ma all'interruzione della produzione di citochine che controllano la proliferazione cellulare. La crescita invasiva non è tipica di questo tumore.

L'esame istologico del sarcoma di Kaposi rivela un'aumentata proliferazione di cellule fusiformi simili alle cellule endoteliali e muscolari lisce dei vasi sanguigni. Il sarcoma nei pazienti con infezione da HIV ha una progressione diversa. Ad alcuni pazienti viene diagnosticata una forma lieve della malattia, mentre altri presentano una forma più grave. I segni clinici del sarcoma di Kaposi sono vari. Il più delle volte, le lesioni si sviluppano nella pelle, nei linfonodi, negli organi dell'apparato digerente e nei polmoni. La crescita tumorale può portare a edema linfatico dei tessuti circostanti. Nell'80% dei casi, il danno agli organi interni è associato al coinvolgimento della pelle nel processo patologico. Nelle fasi iniziali della malattia, si formano piccoli noduli rilevati di colore rosso-violaceo sulla pelle o sulle mucose, spesso in corrispondenza della sede della lesione. Talvolta si osservano piccole macchie scure o un bordo giallastro (simile a ematomi) attorno agli elementi nodulari. La diagnosi di sarcoma di Kaposi viene formulata tenendo conto dei dati istologici. La biopsia delle aree colpite rivela proliferazione di cellule fusiformi, diapedesi eritrocitaria, macrofagi contenenti emosiderina e infiltrati infiammatori. La dispnea è il primo segno di danno polmonare nel sarcoma di Kaposi. Talvolta si osserva emottisi. Le radiografie del torace rivelano un oscuramento bilaterale dei lobi inferiori dei polmoni, che si fonde con i margini del mediastino e il contorno del diaframma; spesso si rileva un ingrossamento dei linfonodi ilari. Il sarcoma di Kaposi deve essere differenziato dai linfomi e dalle infezioni micobatteriche, che si verificano con lesioni cutanee. Nel 50% dei pazienti viene diagnosticato un danno all'apparato digerente e, nei casi gravi, si verificano ostruzione o emorragia intestinale. Il coinvolgimento dei dotti biliari nel processo patologico porta allo sviluppo di ittero meccanico.

Mortalità e cause di morte nell'infezione da HIV

La morte dei pazienti con infezione da HIV si verifica a causa della progressione di malattie secondarie o di altre patologie concomitanti non correlate all'HIV. La tubercolosi generalizzata è la principale causa di morte nei pazienti affetti da AIDS. Inoltre, la patologia polmonare (con conseguente sviluppo di insufficienza respiratoria) e l'infezione conclamata da citomegalovirus sono considerate causa di morte. Recentemente, è stato registrato un aumento della mortalità per cirrosi epatica causata dallo sviluppo dell'epatite virale C in concomitanza con l'intossicazione cronica da alcol. La progressione dell'epatite cronica in cirrosi in questi pazienti si verifica entro 2-3 anni.