Trauma toracico

Le cause più comuni di lesioni al torace in tempo di pace sono considerate incidenti stradali, cadute dall'alto, traumi da corpo contundente e ferite penetranti al torace. In tempo di guerra, le ferite da arma da fuoco, di natura penetrante, predominano nella struttura delle lesioni al torace.

I traumi chiusi al torace in condizioni di combattimento sono rappresentati dalle ferite provocate dalle mine esplosive, che solitamente presentano un danno di natura combinata.

Codice ICD-10

• S20 Lesione superficiale del torace
• S21 Ferita aperta del torace
• S22 Frattura di costola/e, sterno e colonna toracica
• S23 Lussazione, distrazione e lesione delle articolazioni e dell'apparato capsulo-legamentoso della gabbia toracica
• S24 Lesione dei nervi e del midollo spinale nella regione toracica
• S25 Lesione dei vasi sanguigni della regione toracica
• S26 Lesione del cuore
• S27 Traumatismo di altri e non specificati organi toracici
• S28 Lesione da schiacciamento del torace e amputazione traumatica di parte del torace
• S29 Altri e non specificati traumi del torace

Epidemiologia del trauma toracico

Secondo l'Istituto di Ricerca per le Cure d'Emergenza NV Sklifosovsky, le lesioni al torace rappresentano un caso su tre di tutti i traumi. In condizioni di pace, le lesioni toraciche gravi, insieme alle lesioni craniche, sono le principali cause di morte tra le vittime. Si tratta principalmente di persone in età lavorativa, di età inferiore ai 40 anni. Le lesioni al torace sono considerate la causa di un decesso su quattro.

Secondo i dati degli uffici nazionali di medicina legale (l'analisi si basa su pareri di esperti e relazioni di medicina legale su cadaveri), il trauma toracico chiuso è al secondo posto tra le lesioni ad altre aree anatomiche e fisiologiche come causa immediata di morte.

Per una prestazione sanitaria ottimale e tempestiva è fondamentale conoscere l'eziologia e la fisiopatologia delle lesioni degli organi toracici nonché i protocolli di cura.

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Classificazione delle lesioni al torace

Lesioni chiuse

Senza danni agli organi interni

• Nessun danno osseo
• Con danno osseo (senza o con movimenti paradossali del torace)

Con danni agli organi interni

• Nessun danno osseo
• Con danno osseo (senza o con movimenti paradossali del torace)

Lesioni

• Ferite non penetranti (cieche e penetranti)
  • senza danneggiare le ossa,
  • con danni ossei
• Ferite penetranti (da parte a parte, cieche)
  • Con lesioni alla pleura e al polmone (senza emotorace, con emotorace piccolo, medio e grande)
    • senza pneumotorace aperto,
    • con pneumotorace aperto,
    • con pneumotorace valvolare
  • Con lesione mediastinica anteriore
    • senza danni agli organi,
    • con danni cardiaci,
    • con danni a grandi imbarcazioni
  • Con lesione al mediastino posteriore
    • senza danni agli organi,
    • con danni alla trachea,
    • con danni all'esofago,
    • con danni all'aorta,
    • con danni agli organi mediastinici in varie combinazioni

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L'influenza dei meccanismi di lesione

Il meccanismo del trauma toracico è di grande importanza, poiché le ferite chiuse e penetranti presentano caratteristiche fisiopatologiche e anatomiche diverse. La maggior parte dei traumi chiusi non richiede cure chirurgiche attive, ma piuttosto un trattamento conservativo (ossigenoterapia e/o ventilazione meccanica non invasiva ausiliaria, drenaggio pleurico).

La diagnosi di "lesione toracica chiusa" può essere difficile e richiedere esami aggiuntivi (TC del torace). In caso di lesione toracica aperta, è necessario il pronto soccorso, con ulteriori esami diagnostici eseguiti secondo precise indicazioni.

Diagnosi delle lesioni al torace

In alcuni casi, il trauma toracico è facile da diagnosticare, in altri, se non è possibile raccogliere l'anamnesi, la diagnosi è difficile. La gravità viene valutata utilizzando la scala ISS. La prognosi per le lesioni aperte e chiuse viene determinata utilizzando il sistema TRISS.

Le ferite penetranti al torace sono spesso accompagnate da danni al diaframma e agli organi addominali. Si presume un trauma toraco-addominale se la ferita è a livello dei capezzoli o più in basso. Danni al diaframma e agli organi addominali sono possibili anche in caso di ferite d'ingresso più alte, se la ferita è inflitta da un oggetto lungo e in caso di ferite da arma da fuoco a causa dell'imprevedibilità del movimento del proiettile. In caso di lesione toracica chiusa, le strutture situate a una distanza significativa dal punto d'impatto (grandi vasi, bronchi, diaframma) possono essere danneggiate. Anche lesioni minori (ad esempio, una frattura isolata di una costola) sono pericolose. Con tutte queste lesioni, sono possibili gravi complicazioni: emorragie, pneumotorace, complicazioni infettive, polmonite.

Un esame di alta qualità aiuta a chiarire la diagnosi, nonché l'entità e la natura della lesione.

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Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Tutte le lesioni al torace, comprese quelle superficiali, richiedono cure mediche. Un trattamento tardivo può portare a un aumento della disabilità e delle complicazioni.

Sondaggio

L'obiettivo principale dell'esame iniziale è rilevare disturbi potenzialmente letali:

• pneumotorace iperteso,
• emotorace massiccio,
• pneumotorace aperto,
• tamponamento cardiaco,
• presenza di una valvola costale.

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Monitoraggio

• Saturazione dell'emoglobina con l'ossigeno (componente essenziale).
• CO2 nella porzione finale della miscela espirata (se il paziente è intubato).

Interventi

• Drenaggio della cavità pleurica.
• Toracotomia.

Ispezione dettagliata

Viene eseguito un esame più completo per diagnosticare tutte le lesioni e pianificare il trattamento successivo. Durante l'esame, si determina quanto segue:

• fratture costali e valvola costale,
• contusione polmonare, la cui manifestazione clinica è possibile dopo 24-72 ore,
• pneumotorace,
• emotorace,
• danno aortico,
• contusione cardiaca.

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Esame fisico

Con un'adeguata organizzazione dell'esame e determinate competenze, un esame fisico dura circa 5 minuti.

Durante l'ispezione, prestare attenzione a:

• La cianosi è un segno di crescente ipossiemia causata da insufficienza respiratoria. Se solo il viso, il collo e la parte superiore del torace ("decolleté") sono bluastri, è necessario sospettare un'asfissia traumatica, che si verifica quando il torace viene compresso. È caratterizzata da emorragie puntiformi nella pelle e nelle mucose.
• Respirazione spontanea - presenza o assenza, retrazione dello spazio intercostale durante l'inspirazione (insufficienza respiratoria, ostruzione delle vie aeree), respirazione paradossa (frattura finale della costola con flottazione della parete toracica), movimenti respiratori unilaterali (rottura bronchiale, pneumotorace, emotorace monolaterale), stridore (danno alle vie respiratorie superiori).
• Il gonfiore dei tessuti molli, in particolare delle palpebre e del collo (enfisema sottocutaneo), è segno di danni ai polmoni o ai bronchi principali.
• Prestare attenzione a rumori respiratori insoliti, stridori e ferite "aspiranti" della parete toracica.
• In caso di ferite penetranti, è necessario esaminare la superficie anteriore e posteriore del corpo (la ferita d'uscita potrebbe trovarsi sulla schiena).

Alla palpazione:

• Determinare la deviazione della trachea.
• Valutano la partecipazione uniforme del torace all'atto respiratorio.
• Viene diagnosticato dolore alla parete toracica (talvolta fratture delle costole).
• Viene riscontrata la presenza di enfisema sottocutaneo (“scricchiolio della neve”).

All'auscultazione:

• Viene valutata la conduzione dei suoni respiratori auscultatori durante l'atto respiratorio.
• Determinano la conduzione dei suoni respiratori e le loro caratteristiche in tutti i punti di ascolto (considerati di massimo valore diagnostico con un'auscultazione corretta).

Alle percussioni:

• La percussione su entrambi i lati del torace può rivelare ottusità o risonanza (se l'esame viene eseguito in una stanza rumorosa, i risultati potrebbero essere distorti).

Dati classici dell'esame polmonare

Sindrome	Trachea	Confine	Auscultazione	Percussione
pneumotorace iperteso	Sfollati	Il seno ridotto può essere sistemato in uno stato	I rumori sono ridotti o assenti	Ottusità e suono timpanico
Emotorace	Linea mediana	Ridotto	Riduzione del rumore a livello alto e normale a livello moderato	Opacità, soprattutto sulla superficie basale
Contusione polmonare	Linea mediana	Normale	I rumori normali possono presentare crepitii.	Normale
Polmone collassato	Verso il polmone collassato	Ridotto	Molto probabilmente ridotto	Suono timpanico
Pneumotorace semplice	Linea mediana	Ridotto	Potrebbe essere indebolito	Suono timpanico

Ricerca di laboratorio

• Emocromo completo (ematocrito, contenuto di emoglobina, leucociti con calcolo tramite formula).
• ACS, composizione dei gas nel sangue (indice di ossigenazione, contenuto di CO2).
• Per le vittime intubate: monitoraggio della CO2 nell'aria espirata.

Ricerca strumentale

La radiografia del torace viene eseguita (se le condizioni del paziente lo consentono) in due proiezioni e preferibilmente in posizione verticale.

Si esegue un'ecografia (è possibile rilevare l'emo-, l'idrotorace con una valutazione quantitativa delle dimensioni e la determinazione del punto di puntura).

Si ritiene che i seguenti metodi siano stati sviluppati in modo promettente (senza escludere i metodi e le tecniche sopra menzionati, ma solo integrandoli):

• analisi spettrale dei fenomeni auscultatori (non sostituisce l'auscultazione tradizionale),
• Tomografia computerizzata a fascio di elettroni (EBCT), che consente la valutazione della perfusione polmonare,
• valutazione computerizzata della perfusione polmonare mediante reografia computerizzata,
• valutazione dell'emodinamica polmonare mediante metodo invasivo utilizzando il metodo PICCO.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Il successo del trattamento e delle tattiche diagnostiche richiede il lavoro congiunto di team provenienti da unità di terapia intensiva, chirurgia toracica e addominale, nonché da unità diagnostiche (ecografia, TC, angiochirurgia, sale endoscopiche). Pertanto, nel trattamento del trauma toracico, è necessario un approccio integrato con una predominanza di tattiche di terapia intensiva.

Trattamento del trauma toracico

Il trattamento del trauma toracico inizia immediatamente secondo i principi generali della terapia intensiva (terapia infusionale con accesso vascolare affidabile, ripristino della pervietà delle vie aeree, stabilizzazione dell'emodinamica). Le lesioni associate, tra cui fratture, lesioni craniche e addominali sono le più comuni, sono di natura combinata e sono più pericolose del trauma toracico. Pertanto, le priorità nelle strategie di trattamento devono essere stabilite fin dall'inizio.

Dopo le misure di rianimazione (se necessarie) e la diagnosi, vengono definite le strategie terapeutiche. Esistono tre possibili strategie terapeutiche per le lesioni toraciche: terapia conservativa, drenaggio della cavità pleurica e intervento chirurgico. Nella maggior parte dei casi, in caso di traumi chiusi e ferite toraciche penetranti, il trattamento conservativo è sufficiente (secondo la letteratura, fino all'80%), da solo o in combinazione con l'installazione di drenaggi. Il numero di interventi chirurgici d'urgenza nel volume delle toracotomie non supera il 5%.

Trattamento farmacologico

Secondo una revisione sistematica condotta dall'Eastern Association for the Surgery of Trauma, è stata effettuata una meta-analisi di 91 fonti, dati Medline, Embase, Pubmed e Cochrane Community per il periodo dal 1966 al 2005; i risultati sono stati pubblicati nel giugno 2006.

Livello di prova I

• Non sono state trovate fonti di informazione che soddisfino questo criterio.

Livello di prova II

• Nelle vittime con trauma toracico (contusione polmonare), viene mantenuto un adeguato stato volemico. Per garantire un corretto carico volemico, si raccomanda l'utilizzo di un catetere Swan-Ganz per il monitoraggio emodinamico invasivo.
• L'uso di analgesici e fisioterapia riduce la probabilità di insufficienza respiratoria e la conseguente ventilazione meccanica prolungata. L'analgesia epidurale è un metodo adeguato per alleviare il dolore nei traumi gravi.
• Il supporto respiratorio alle vittime è fornito a condizione obbligatoria di utilizzare un respiratore nel più breve tempo possibile. La PEEP/CPAP deve essere inclusa nel protocollo di ventilazione.
• Gli steroidi non devono essere utilizzati nel trattamento della contusione polmonare.

Livello di evidenza III

• L'uso della ventilazione non invasiva assistita da maschera in modalità CPAP è il metodo di scelta nelle vittime coscienti con grave insufficienza respiratoria.
• La ventilazione monopolmonare viene utilizzata nei casi di grave contusione polmonare monolaterale, quando è impossibile eliminare lo shunt in altro modo a causa di una ventilazione grave e non uniforme.
• Per raggiungere il volume desiderato sotto il controllo del DZLK si utilizzano diuretici (furosemide).
• L'indicazione alla terapia respiratoria non è la lesione in sé, bensì l'ipossiemia arteriosa dovuta a insufficienza respiratoria.

Componenti essenziali del trattamento per le vittime di traumi al torace

• Sollievo dal dolore e analgesici. Un sollievo dal dolore inadeguato porta spesso (fino al 65% negli anziani) allo sviluppo di complicanze polmonari, mentre la mortalità può raggiungere il 15%. Per un'analgesia adeguata, i pazienti, in assenza di controindicazioni, vengono sottoposti ad analgesia epidurale (livello di evidenza I). Il suo utilizzo riduce la durata della degenza ospedaliera (livello di evidenza II). Alcune fonti (livello di evidenza I) indicano che i blocchi paravertebrali e l'analgesia extrapleurica riducono la percezione soggettiva del dolore e migliorano la funzionalità polmonare (livello di evidenza II). Con l'uso combinato di analgesia epidurale e somministrazione endovenosa di farmaci narcotici (fentanil, morfina), si ottiene la massima analgesia. La riduzione della dose in base al tipo di sinergismo riduce la gravità degli effetti collaterali di ciascun farmaco (livello di evidenza II).
• Gli ansiolitici (benzodiazepine, aloperidolo) hanno un uso limitato. Sono prescritti per l'ansia e lo sviluppo di stati psicotici. L'uso è predeterminato dal protocollo di sedazione e analgesia nei pazienti in terapia intensiva.
• farmaci antibatterici,
• i miorilassanti vengono prescritti in situazioni in cui è necessario il rilassamento sullo sfondo della terapia sedativa per garantire un'adeguata ventilazione (tra i farmaci, sono raccomandati i miorilassanti non depolarizzanti),
• Terapia respiratoria. Non vi è alcun vantaggio comprovato rispetto alla scelta di una o dell'altra modalità di ventilazione meccanica nei pazienti con trauma toracico, ad eccezione del protocollo di studio della rete ARDS sullo sviluppo dell'ARDS (vedere Appendice). Nei pazienti di questa categoria, con ipovolemia, l'uso di livelli elevati di PEEP non è raccomandato (livello D). Altri metodi di correzione degli scambi gassosi (posizione prona) sono di utilità limitata, soprattutto nei pazienti con torace instabile.

Altri gruppi di farmaci vengono utilizzati per la terapia sintomatica. È importante notare che molti farmaci tradizionalmente utilizzati non hanno dimostrato la loro efficacia negli studi.

Non è stata risolta la questione della tempistica della tracheostomia e delle indicazioni per la sua esecuzione nelle diverse categorie di vittime con trauma toracico.

Raccomandazioni per la terapia antibatterica (gruppo di lavoro sulle linee guida per la gestione della pratica EAST)

Livello A I

Sulla base delle evidenze disponibili (Classe I e II), la profilassi preoperatoria con agenti antibatterici ad ampio spettro (aerobici e anaerobici) è raccomandata come standard nei pazienti con lesioni penetranti. In assenza di lesioni viscerali, non è necessaria alcuna ulteriore somministrazione.

Nel livello II

Sulla base delle prove disponibili (classe I e II), si raccomanda la somministrazione profilattica di farmaci antibatterici per 24 ore in caso di lesioni di vari organi interni.

Studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco di classe I. Studio prospettico, randomizzato, non controllato di classe II. Studio retrospettivo di caso o meta-analisi di classe III.

Livello C III

Non vi sono sufficienti studi clinici per sviluppare linee guida per ridurre il rischio di infezione nei pazienti con shock emorragico. Il vasospasmo altera la normale distribuzione degli antibiotici, riducendone la penetrazione nei tessuti. Per risolvere questo problema, si suggerisce di aumentare la dose di antibiotico di 2-3 volte fino all'arresto dell'emorragia. Una volta ottenuta l'emostasi, vengono prescritti agenti antibatterici ad alta attività contro i batteri anaerobi facoltativi per un certo periodo, a seconda del grado di infezione della ferita. A tale scopo, vengono utilizzati gli aminoglicosidi, che hanno mostrato un'attività subottimale nelle vittime con traumi gravi, probabilmente a causa della farmacocinetica del farmaco.

Supporto anestetico

L'anestesia viene eseguita secondo tutte le norme dell'anestesiologia, osservando i criteri di sicurezza ed efficacia. Si raccomanda di posizionare un catetere epidurale al livello richiesto (a seconda della lesione) per la successiva analgesia nel periodo postoperatorio.

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Trattamento chirurgico del trauma toracico

Selezione dell'accesso operativo

In caso di danno al cuore e ai grossi vasi, viene eseguita una sternotomia longitudinale. Anche l'approccio anterolaterale sinistro è pratico; l'incisione viene eseguita nel quarto o quinto spazio intercostale e (se necessario) estesa lateralmente. Tuttavia, questo approccio rende difficile raggiungere l'imbocco dei grossi vasi. In caso di danno al tronco brachiocefalico, viene eseguita una sternotomia con transizione al collo lungo il muscolo sternocleidomastoideo o la clavicola. In caso di emotorace totale monolaterale, viene utilizzata una toracotomia anterolaterale o posterolaterale sul lato della lesione. In caso di emotorace destro, è preferibile la posizione supina del paziente, poiché la rianimazione cardiopolmonare, se necessaria, è estremamente difficile in posizione laterale sinistra. L'approccio ottimale all'aorta toracica è una toracotomia posterolaterale sinistra nel quarto spazio intercostale (l'arco aortico si trova solitamente in questo punto). Se non si può escludere una lesione spinale, si ricorre a un approccio anteriore e l'aorta toracica viene identificata retraendo l'apice del polmone o utilizzando un tubo endotracheale a lume singolo con un bloccatore bronchiale, che può essere un catetere di Fogarty di grande diametro.

In caso di sospetto emopericardio, viene eseguita una pericardiotomia sottoxifoidea diagnostica (come intervento indipendente o durante interventi chirurgici sugli organi addominali). Viene praticata un'incisione cutanea di 5-7,5 cm al di sopra del processo xifoideo e l'aponeurosi viene dissezionata lungo la linea bianca dell'addome. Il processo xifoideo viene escisso, i tessuti mediastinici vengono staccati con un'incisione smussa, una sezione di pericardio viene esposta e dissezionata. Se si rileva sangue nella cavità pericardica, viene eseguita una sternotomia, l'emorragia viene arrestata e la ferita del cuore o del vaso principale viene suturata. Tutto ciò deve essere tenuto in considerazione durante la preparazione all'intervento chirurgico. L'accesso sottoxifoideo viene utilizzato solo a scopo diagnostico; non viene utilizzato per interventi chirurgici specialistici.

Indicazioni per l'intervento chirurgico:

Indicazioni per l'intervento chirurgico per lesioni al torace:

• tamponamento cardiaco,
• una grande ferita aperta nella parete toracica,
• ferite penetranti del mediastino anteriore e superiore,
• ferita penetrante del mediastino,
• sanguinamento continuo o abbondante nella cavità pleurica (sanguinamento attraverso i drenaggi),
• il rilascio di una grande quantità di aria attraverso i sistemi di drenaggio,
• rottura della trachea o del bronco principale,
• rottura del diaframma,
• rottura aortica,
• perforazione esofagea,
• corpi estranei nella cavità toracica.

Le condizioni potenzialmente letali che si verificano in caso di trauma toracico e che richiedono cure di emergenza includono:

• Tamponamento cardiaco dovuto a emorragia nella cavità pericardica (ferita, rottura o contusione del cuore, danno all'imbocco del vaso principale).
• Emotorace totale (danno al cuore o ai polmoni, rottura di un grosso vaso, emorragia dai vasi intercostali, trauma addominale con danno al diaframma e sanguinamento nella cavità pleurica).
• Pneumotorace iperteso (rottura polmonare, danni estesi ai bronchi, danni alla trachea).
• Rottura dell'aorta o di un suo ramo principale (trauma contusivo dovuto a impatto durante una frenata improvvisa, meno comunemente - ferita penetrante al torace).
• Frattura terminale delle costole (o frattura di costole e sterno) con flottazione della parete toracica (spesso accompagnata da insufficienza respiratoria ed emotorace).
• Rottura del diaframma (un trauma contusivo è spesso accompagnato da un'estesa rottura del diaframma con prolasso degli organi addominali nella cavità toracica e problemi respiratori).

Prevenzione delle complicanze polmonari (polmonite e atelettasia)

L'obiettivo è garantire la pervietà delle vie aeree dall'espettorato e dalla respirazione profonda. Vengono eseguiti l'aspirazione dell'espettorato attraverso il tubo tracheale, il massaggio a percussione e vibrazione, il drenaggio posturale e l'utilizzo di uno spirotrainer. Vengono prescritti la respirazione con ossigeno umido (nebulizzatori a ultrasuoni) e un adeguato antidolorifico (vedere sopra in questa sezione). Tutte queste misure non sono considerate reciprocamente esclusive, ma complementari. La broncoscopia può essere di notevole aiuto nella disinfezione delle vie aeree dall'espettorato e dal sangue dopo un trauma.

Prognosi del trauma toracico

Secondo i dati mondiali, il livello di punteggio della scala TRISS è considerato prognostico. Il grado di disabilità e la durata della degenza ospedaliera saranno determinati direttamente dalla natura della lesione e dallo sviluppo di complicanze, sia polmonari che extrapolmonari. Una terapia adeguata e tempestiva è la chiave per il successo del trattamento di questa categoria di vittime.

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