Insufficienza placentare - Trattamento

La terapia deve essere mirata a migliorare il flusso sanguigno uteroplacentare e fetoplacentare, intensificare lo scambio gassoso, correggere le proprietà reologiche e di coagulazione del sangue, eliminare l'ipovolemia e l'ipoproteinemia, normalizzare il tono vascolare e l'attività contrattile dell'utero, migliorare la protezione antiossidante e ottimizzare i processi metabolici e di scambio.

Indicazioni al ricovero in caso di insufficienza placentare e sindrome da ritardo di crescita intrauterino

Insufficienza placentare subcompensata e scompensata, una combinazione di insufficienza placentare e IUGR con patologia extragenitale, gestosi e rischio di parto prematuro.

Trattamento farmacologico dell'insufficienza placentare e della sindrome da ritardo di crescita intrauterino

Considerando che gli effetti dannosi di agenti chimici, un'alimentazione squilibrata, malattie extragenitali e infettive, la gestosi, il rischio a lungo termine di aborto spontaneo e altre complicazioni della gravidanza sono di grande importanza tra le cause di insufficienza placentare, è metodicamente corretto iniziare il trattamento eliminando gli effetti sfavorevoli di questi fattori eziologici. La normalizzazione della dieta in un gruppo di donne in gravidanza con una bassa qualità di vita, aumentando il contenuto di proteine e minerali essenziali e riducendo la proporzione di grassi e carboidrati a un contenuto equilibrato, consente di ridurre l'incidenza di IUGR del 19%.

Grande importanza nel trattamento dell'insufficienza placentare è attribuita alla normalizzazione del tono uterino, poiché il suo aumento contribuisce all'interruzione della circolazione sanguigna nello spazio intervilloso a causa di una riduzione del deflusso venoso. A tale scopo, vengono utilizzati farmaci con effetto antispasmodico e tocolitici (fenoterolo ed esoprenalina). Come dimostrato dai nostri studi, con un adeguato trattamento dell'insufficienza placentare in presenza di un rischio di interruzione di gravidanza, si può ottenere un effetto positivo nel 90% dei casi. L'efficacia della terapia per le forme compensate e subcompensate di insufficienza placentare in presenza di anemia nelle donne in gravidanza si avvicina al 100%. Altrettanto efficace è il trattamento dell'insufficienza placentare con farmaci antibatterici in caso di infezione intrauterina (effetto positivo nel 71,4% dei casi). Allo stesso tempo, nelle donne in gravidanza con gestosi, il trattamento dell'insufficienza placentare è efficace solo nel 28,1% dei casi con disturbi circolatori iniziali nel sistema madre-placenta-feto, probabilmente associati a disturbi morfologici nel processo di formazione della placenta.

I farmaci più comunemente utilizzati per trattare l'insufficienza placentare includono agenti antipiastrinici e anticoagulanti. Tra questi, i seguenti sono comunemente utilizzati: acido acetilsalicilico, dipiridamolo (curantil), pentossifillina (trental), nikoshpan, xantinolo nicotinato ed eparina sodica. La riduzione delle manifestazioni dell'insufficienza placentare durante il trattamento con agenti antipiastrinici e anticoagulanti è dovuta all'aumentata attività del citotrofoblasto periferico, alla riduzione del volume del fibrinoide intervilloso, all'aderenza dei villi, alle emorragie intervillose e agli infarti placentari. L'uso di agenti antipiastrinici è più efficace in caso di eccessiva attivazione del legame vascolare-piastrinico del sistema emostatico; nei disturbi più gravi, incluso l'aumento patologico del legame plasmatico, è consigliabile integrare il trattamento con eparina. Questo farmaco ha un effetto antiipossico ed è coinvolto nella regolazione dell'emostasi tissutale e dei processi enzimatici. L'eparina non penetra la barriera placentare e non ha effetti dannosi sul feto. Negli ultimi anni, per il trattamento dell'insufficienza placentare sono state utilizzate eparine a basso peso molecolare, che presentano un'attività antitrombotica più pronunciata e causano meno effetti collaterali (nadroparina calcica, dalteparina sodica).

Data la relazione tra gli indici di flusso ematico uteroplacentare e l'attività degli enzimi ematici nelle donne in gravidanza ad alto rischio di patologia perinatale, è consigliabile effettuare una terapia metabolica con ATP, inosina, cocarbossilasi, vitamine e antiossidanti, nonché l'ossigenazione iperbarica per la prevenzione e il trattamento dell'ipossia fetale. La terapia metabolica è considerata una componente essenziale nel trattamento dell'insufficienza placentare. Per ridurre l'intensità della perossidazione lipidica, stabilizzare le proprietà strutturali e funzionali delle membrane cellulari e migliorare il trofismo fetale, vengono utilizzati stabilizzatori di membrana: vitamina E e fosfolipidi + multivitaminici (Essentiale). Attualmente, la terapia metabolica per l'insufficienza placentare, sia in ambito ambulatoriale che ospedaliero, prevede l'uso di actovegin (un emoderivato altamente purificato da sangue di vitello con peptidi a basso peso molecolare e derivati di acidi nucleici). L'azione farmacologica di Actovegin si basa sull'influenza sui processi del metabolismo intracellulare, migliorando il trasporto del glucosio e l'assorbimento dell'ossigeno nei tessuti. L'introduzione di una grande quantità di ossigeno nella cellula porta all'attivazione dei processi di glicolisi aerobica, con conseguente aumento del potenziale energetico cellulare. Nel trattamento della neuropatia periferica (NP), Actovegin attiva il metabolismo cellulare aumentando il trasporto, l'accumulo e il miglioramento dell'utilizzo intracellulare di glucosio e ossigeno. Questi processi portano all'accelerazione del metabolismo dell'ATP e all'aumento delle risorse energetiche cellulari. Actovegin migliora anche l'afflusso di sangue. L'azione anti-ischemica di Actovegin è considerata anche l'effetto antiossidante (attivazione dell'enzima superossido dismutasi). Actovegin viene utilizzato sotto forma di infusione endovenosa di 80-200 mg (2-5 ml) in 200 ml di soluzione di destrosio al 5% (n. 10) o in compresse (1 compressa 3 volte al giorno per 3 settimane). È stato dimostrato l'effetto neuroprotettivo dell'actovegin sul cervello fetale in condizioni di ipossia. Ha anche un effetto anabolizzante, che gioca un ruolo positivo nell'IUGR.

Nelle forme subcompensate e scompensate di insufficienza placentare è possibile anche associare actovegin ed esobendina + etamivina + etofillina (instenon), un farmaco combinato che unisce componenti nootropiche, vascolari e neurotoniche.

Un adeguato apporto di ossigeno al feto svolge un ruolo fondamentale per il suo mantenimento in vita. A questo proposito, l'ossigenoterapia è indicata in caso di insufficienza placentare.

Tuttavia, è necessario tenere conto dello sviluppo di reazioni protettive in caso di inalazione di ossigeno al 100%. Pertanto, si utilizzano inalazioni di 30-60 minuti di una miscela di gas con una concentrazione di ossigeno non superiore al 50%.

Una componente importante del trattamento dell'insufficienza placentare in presenza di patologie extragenitali e complicanze della gravidanza è la terapia infusionale. Uno dei componenti più importanti del complesso di misure terapeutiche per l'insufficienza placentare è garantire il fabbisogno energetico del feto mediante la somministrazione di destrosio per via endovenosa in combinazione con una quantità adeguata di insulina.

L'infusione della miscela di glucosio e novocaina non ha perso il suo valore terapeutico come mezzo per ridurre lo spasmo vascolare, migliorando la microcircolazione e il flusso sanguigno nei vasi arteriosi della placenta. La somministrazione endovenosa di soluzione isotonica ozonizzata di cloruro di sodio aiuta a normalizzare le condizioni del feto in presenza di segni di ipossia di laboratorio e strumentali.

Per correggere l'ipovolemia, migliorare le proprietà reologiche del sangue e la microcircolazione nella placenta, l'introduzione di destrano [peso molecolare medio 30.000-40.000] e soluzioni a base di amido idrossietilico è efficace. Le infusioni di una soluzione di amido idrossietilico al 10% nel trattamento dell'insufficienza placentare in presenza di gestosi consentono di ottenere una riduzione affidabile della resistenza vascolare nelle arterie uterine e di ridurre la mortalità perinatale dal 14 al 4‰. Se si riscontra ipoproteinemia nelle donne in gravidanza, così come la presenza di disturbi nel legame plasmatico del sistema emostatico, si effettuano infusioni di plasma fresco congelato in una quantità di 100-200 ml 2-3 volte a settimana. In caso di carenza proteica, grave perdita o aumentato fabbisogno proteico, in particolare in caso di IUGR, è possibile ricorrere alla terapia infusionale con preparati contenenti soluzioni di aminoacidi (aminosol, aminosteril KE 10% senza carboidrati, infezol 40). Allo stesso tempo, occorre tenere presente che un aumento della concentrazione di aminoacidi nel sangue materno non comporta necessariamente un aumento del loro contenuto nel feto.

Trattamento non farmacologico dell'insufficienza placentare e della sindrome da ritardo di crescita intrauterino

Nel trattamento dell'insufficienza placentare sono di grande importanza i metodi fisici di influenza (elettrorilassamento dell'utero, elettroforesi del magnesio, applicazione di procedure termiche nella regione perirenale), che rilassano il miometrio e inducono vasodilatazione.

Un nuovo metodo nel trattamento delle donne in gravidanza con insufficienza placentare è l'esecuzione di sedute di plasmaferesi terapeutica. L'uso della plasmaferesi discreta, in assenza di effetti collaterali derivanti dal trattamento farmacologico dell'insufficienza placentare, consente di migliorare le funzioni metaboliche e ormonali della placenta e favorisce la normalizzazione del flusso sanguigno feto- e utero-placentare.

Il trattamento dell'insufficienza placentare è efficace se il primo ciclo inizia prima delle 26 settimane di gravidanza e il secondo tra le 32 e le 34 settimane. Il trattamento in fasi successive migliora le condizioni del feto e aumenta la resistenza all'ipossia, ma non ne normalizza le condizioni e non garantisce una crescita adeguata. L'alta frequenza di esiti perinatali sfavorevoli nell'IUGR è dovuta in gran parte alla necessità di un parto prematuro in un momento in cui il neonato è scarsamente adattato all'ambiente esterno (in media, tra le 31 e le 33 settimane). Quando si decide per un parto prematuro, i glucocorticoidi sono inclusi nel complesso di preparazione al parto per prevenire complicazioni nel periodo neonatale [44]. Questi farmaci non solo accelerano la maturazione dei polmoni fetali, ma riducono anche la frequenza di alcune complicazioni. Secondo l'American National Institutes of Health (1995), la frequenza di emorragie intraventricolari ed enterocolite nei neonati con IUGR è inferiore nelle osservazioni di somministrazione prenatale di glucocorticoidi. Il desametasone viene somministrato per via orale alla dose di 8-12-16 mg per 3 giorni o per via intramuscolare alla dose di 4 mg ogni 12 ore per 4 volte.

Educazione del paziente

È fondamentale spiegare alla donna la necessità di mantenere una dieta razionale, dormire e riposare durante la gravidanza. La paziente deve essere istruita a monitorare il proprio peso corporeo e la pressione sanguigna. Per diagnosticare l'ipossia, la donna deve essere istruita a contare i movimenti fetali durante il giorno e a discutere le situazioni in cui è necessario consultare immediatamente un medico.

Ulteriore gestione dell'insufficienza placentare e della sindrome da ritardo di crescita intrauterino

L'insufficienza placentare compensata è caratterizzata da esiti perinatali favorevoli. In questo caso, i parti spontanei attraverso il canale del parto naturale si verificano nel 75,82% dei casi, senza complicazioni nel 69,57%. Il più delle volte, il decorso del travaglio in caso di insufficienza placentare compensata è complicato da un periodo preliminare patologico, dalla progressione dell'ipossia intrauterina cronica del feto, dalla rottura prematura del liquido amniotico, dalla debolezza e dalla mancanza di coordinazione del travaglio. La comparsa di queste complicazioni della gravidanza è un'indicazione al parto d'urgenza mediante intervento chirurgico nel 38,1% dei casi. Indicazioni per il taglio cesareo programmato nella maggior parte dei casi: anamnesi ostetrica e ginecologica complicata (inclusa cicatrice uterina dopo precedente taglio cesareo, infertilità, sindrome da aborto spontaneo) in combinazione con insufficienza placentare compensata, nonché gravidanza complicata, nonché presenza di segni di sofferenza fetale (IUGR grado I, disturbi emodinamici del sistema madre-placenta-feto grado IA o Istrong, segni iniziali di ipossia fetale) nelle donne anziane con gravidanza post-termine. Con il peggiorare della gravità dell'insufficienza placentare, la frequenza di esiti favorevoli del travaglio spontaneo diminuisce e, pertanto, in caso di insufficienza placentare subcompensata, il metodo di scelta è considerato il parto programmato tramite taglio cesareo in un momento prossimo al termine.

Insufficienza placentare subcompensata

Indicazioni per il parto programmato tramite taglio cesareo:

• ipossia fetale moderata (ridotta variabilità del ritmo basale, del numero delle accelerazioni, della loro ampiezza e durata);
• disturbi emodinamici del sistema madre-placenta-feto di secondo grado in presenza di alterazioni bilaterali e di incisura dicrotica delle arterie uterine;
• combinazione con altre patologie ostetriche;
• Ritardo intrauterino (IUGR) associato a gestosi o gravidanza post-termine. Criteri per il prolungamento della gravidanza:
  • IUGR gradi I–II in presenza di crescita adeguata dei parametri fetometrici durante gli esami ecografici di controllo a intervalli di 7 giorni;
  • Stadio III di IUGR senza aumento del ritardo nei parametri fetometrici sullo sfondo di disturbi non progressivi della circolazione fetoplacentare e/o segni iniziali di centralizzazione del flusso sanguigno (SDO nell'aorta fetale superiore a 8,0 con un valore SDO nell'MCA di 2,8-9,0 a 33-37 settimane);
  • assenza di disturbi pronunciati del flusso sanguigno uteroplacentare (unilaterali, senza disturbo dello spettro del flusso sanguigno nelle arterie uterine, SDO superiore a 2,4) in caso di gestosi moderata;
  • assenza di progressione clinica della gestosi combinata;
  • segni iniziali di ipossia secondo i dati della cardiotocografia in assenza o centralizzazione iniziale della circolazione arteriosa fetale, indicatori normali del flusso sanguigno fetale (renale) degli organi (SDO non superiore a 5,2 fino a 32 settimane e non superiore a 4,5 tra 33 e 37 settimane);
  • Emodinamica centrale fetale di tipo eucinetico e ipercinetico in assenza di disturbi emodinamici intracardiaci. Uno studio completo dell'emodinamica fetale e l'analisi degli esiti perinatali nell'insufficienza placentare hanno permesso di sviluppare indicazioni per il parto cesareo d'urgenza in questa patologia. Queste includono:
• segni cardiotocografici di grave ipossia fetale (decelerazioni spontanee sullo sfondo di un ritmo monotono e scarsa variabilità, decelerazioni tardive durante il test dell'ossitocina);
• stato critico del flusso sanguigno feto-placentare a termine di gravidanza superiore alle 34 settimane;
• gravi disturbi del flusso sanguigno nel dotto venoso e nella vena cava inferiore.

Le indicazioni per il parto d'urgenza sono l'inizio del travaglio in donne in gravidanza con insufficienza placentare subcompensata, nonché la rottura prematura delle membrane. Le indicazioni per il trasferimento di un neonato in terapia intensiva sono la prematurità e il danno ipossico-ischemico al sistema nervoso centrale di varia gravità.

Insufficienza placentare scompensata

Indicazioni per il parto urgente tramite taglio cesareo:

• IUGR grave con segni di marcata centralizzazione del flusso sanguigno arterioso fetale con disturbi del flusso sanguigno intracardiaco e con segni di moderata ipossia fetale secondo i dati CTG;
• progressione della gestosi sullo sfondo di una terapia complessa con gravi disturbi del flusso sanguigno uteroplacentare (disturbi bilaterali con un'incisura dicrotica nello spettro);
• il periodo di gravidanza in presenza di segni di insufficienza placentare scompensata è superiore a 36 settimane.

Indicazioni per il parto d'urgenza:

• disturbi del flusso sanguigno venoso nel feto (flusso sanguigno retrogrado nel dotto venoso, aumento del flusso sanguigno inverso nella vena cava inferiore del feto), presenza di pulsazioni nella vena ombelicale;
• preeclampsia ed eclampsia.

In caso di gravidanza prematura (32-36 settimane) e assenza di valori di flusso sanguigno nullo e retrogrado nel dotto venoso durante la sistole atriale e indice di pulsatilità fino a 0,74, con percentuale di flusso sanguigno inverso nella vena cava inferiore fino al 43,2% a 32 settimane e fino al 34,1% a 32-37 settimane, la gravidanza deve essere prolungata. Allo stesso tempo, viene eseguito il trattamento complesso dell'insufficienza placentare con somministrazione endovenosa obbligatoria di una soluzione di esobendina + etamivina + etofillina con monitoraggio Doppler e cardiotocografico giornaliero. I glucocorticoidi sono inclusi nel complesso terapeutico per accelerare la maturazione dei polmoni fetali.

Il parto viene eseguito con taglio cesareo quando compaiono segni di progressione di disturbi del flusso venoso o decelerazioni spontanee, emodinamica ipocinetica e flusso transvalvolare fetale di tipo "adulto". La durata del prolungamento della gravidanza varia da 4 (a 35-36 settimane) a 16 giorni (a 32-34 settimane).

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