Insufficienza respiratoria: una panoramica delle informazioni

La sindrome da insufficienza respiratoria può complicare il decorso della maggior parte delle malattie respiratorie acute e croniche ed è uno dei motivi principali per ricoveri ripetuti, disabilità, attività fisica nella vita quotidiana e morte prematura dei pazienti. Allo stesso tempo, si deve ricordare che insufficienza respiratoria spesso si verifica nella pratica di anestesisti, specialisti di terapia intensiva, neurologi, traumatologi, chirurghi e altri medici, a causa delle sue diverse cause non sono sempre associati con la patologia del sistema respiratorio.

L'insufficienza respiratoria è una condizione dell'organismo in cui non è garantito né il mantenimento della normale composizione del sangue nel sangue, né ciò è ottenuto mediante un funzionamento anormale dell'apparato respiratorio esterno, che porta ad una diminuzione delle capacità funzionali dell'organismo.

La normale funzione della respirazione è fornita da: regolazione centrale dal centro della respirazione (stimolo di anidride carbonica); stato del sistema di conduttori di impulsi lungo le spine anteriori del midollo spinale; lo stato di conduzione a livello della sinapsi neuromuscolare e dei mediatori muscolari; condizione e funzione del telaio nervato; cambiamenti nello stato funzionale della cavità pleurica, del diaframma, dei polmoni, della pervietà delle vie aeree; stato della miscela di gas inalata. Una grande importanza nello sviluppo dell'insufficienza respiratoria appartiene allo stato di attività cardiaca e al flusso di sangue in un piccolo circolo di circolazione sanguigna.

In stati patologici a questi livelli normali gas ematici possono lungo essere mantenuti sotto tensione meccanismi di compensazione: aumentando la frequenza e la profondità della respirazione, aumento della frequenza cardiaca e velocità del flusso sanguigno, migliorando la funzionalità renale per l'eliminazione di metaboliti acidi, aumentata - capacità di ossigeno nel sangue a formare un respiratoria latente fallimento. Quando scompenso sviluppa un quadro pronunciato di insufficienza respiratoria con lo sviluppo della sindrome ipossica.

L'insufficienza respiratoria è classificata da molti sistemi, ma non esiste ancora uno internazionale.

Da un punto di vista pratico, la classificazione di B.E. Votchala (1972). La genesi è diversa: insufficienza respiratoria centrogenica (con la sconfitta del centro della respirazione); neuromuscolare (con lesione delle vie del conduttore e dei muscoli); toracodiaframmatico (in caso di danno al quadro costiero o disturbo, funzione diaframma); broncopolmonare - insufficienza respiratoria ostruttiva causata dalla pervietà compromissione delle vie respiratorie (broncocostrizione, infiammazione, corpi estranei, tumori, asfissia et al.), malattie alveolari indotte restrittive (infiammazione, edema alveolare o gonfiore et al.) o la compressione del polmone, versamento pleurico Diffusione, che si sviluppa nella patologia della microcircolazione nei polmoni o nella distruzione del tensioattivo. Nel corso del corso, l'insufficienza respiratoria può essere acuta (ODN) e cronica (HDN). Per gravità, può essere compensato, con una diminuzione della pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso a 80 mm Hg. Articolo.; subcompensato - fino a 60 mm Hg. Articolo.; scompensato con una diminuzione della PaO2 inferiore a 60 mm Hg. Art. E lo sviluppo della sindrome ipossica.

L'insufficienza respiratoria cronica da parte dei terapeuti viene diagnosticata se la causa non è la patologia toracica chirurgica, di solito tumori benigni o maligni. A volte il chirurgo deve determinare la gravità della malattia. Secondo B.E. Votchala distingue 4 gradi:

• I - dispnea con corsa e salite veloci;
• II - mancanza di respiro con carichi normali nella vita quotidiana (camminata moderata, pulizia, ecc.);
• III - mancanza di respiro a bassi carichi (medicazione, lavaggio);
• IV - dispnea a riposo.

Molti pneumologi e terapisti usano la cosiddetta classificazione "domestica" della gravità dell'insufficienza respiratoria cronica - la comparsa di dispnea con un moderato aumento delle scale:

• I grado - mancanza di respiro al livello del terzo piano;
• II grado - al livello del secondo piano;
• III grado - al livello del primo piano.

Insufficienza respiratoria acuta di varia genesi può verificarsi nella pratica di qualsiasi chirurgo. L'insufficienza respiratoria acuta centronogenica è nota nei casi di trauma craniocerebrale, sindrome di compressione cerebrale, infiammazione, avvelenamento. La forma neuromuscolare è più comune con lesioni della colonna vertebrale cervicale e lesioni del midollo spinale, raramente con miastenia grave, siringomielia, botulismo, tetano. Torakodiafragmalnaya (parietale) acuta insufficienza respiratoria caratteristica fratture costali, in particolare con la cassa alterata inquadratura, ernia diaframmatica, il rilassamento del diaframma, la compressione del diaframma anse intestinali gonfie.

L'insufficienza respiratoria acuta broncopolmonare è la più frequente nella pratica dei chirurghi. Forma restrittiva più spesso visto con pneumotorace, pleurite, emotorace, carcinoma alveolare, la polmonite, ascessi e gangrena dei polmoni e altre malattie del mantello del parenchima polmonare. Oltre al quadro clinico dell'insufficienza respiratoria acuta, la radiografia polmonare viene utilizzata per identificare la causa. Altri studi sono condotti secondo le indicazioni già dai chirurghi toracici.

Insufficienza respiratoria ostruttiva può verificarsi con broncospasmo, la lingua, malformazione bronchiale (diverticoli, prolasso della trachea), tumori di bronchi bronchite fibrinosa ulcerosa e adesivo. Raramente, ma si verifica asfissia. Outdoor; L'asfissia si sviluppa con soffocamento. Nella pratica chirurgica ci può essere rigurgito (sindrome Mendelsona) per la ricezione delle vie aeree uffici emetiche, sangue (gemoaspiratsiya) o secrezioni bronchiali abbondanti, chiusura lume bronchiale (atelettasia). Possono esserci corpi estranei e ustioni, ma questo è molto raro, poiché i polmoni sono protetti dallo spasmo riflesso delle corde vocali. Ostruzione acuta sviluppa improvvisamente: respiro superficie bruscamente difficile, spesso aritmico, auscultazione non viene effettuata, o è ascoltato cacofonia di componente bronchiale. La radiografia di emergenza e la broncoscopia non solo consentono di effettuare una diagnosi topica. L'ostruzione ai raggi X si manifesta con atelettasia del polmone (oscuramento omogeneo intenso con uno spostamento del mediastino verso il dimming).

Come questione separata è necessario considerare l'asfissia dall'annegamento. Esistono tre tipi di annegamento:

1. Vero annegamento con infiltrazioni d'acqua airways si verifica nel 75-95% dei casi, quando dopo un breve sosta respirazione rimosso spasmo riflesso delle corde vocali e involontaria grande quantità di acqua viene fornita nei bronchi e alveoli. È accompagnato da cianosi pronunciata di colore violetto, gonfiore delle vene del collo e delle estremità, scarico di liquido schiumoso rosa dalla bocca.
2. Affogamento asfissiante, che si verifica nel 5-20% dei casi, quando c'è un laringospasmo riflesso acuto con un flusso piccolo ma improvviso di acqua nella faringe o nel naso. Allo stesso tempo, l'acqua non entra nei polmoni, ma va nello stomaco, traboccante. A volte può esserci vomito con rigurgito, quindi questo tipo di annegamento diventa vero. Nella cianosi asfittica di colore blu, dalla bocca e dal naso arriva una schiuma "soffice" bianca o leggermente rosea.
3. L'annegamento "sincopale" è osservato nel 5-10% dei casi. Si verifica quando il riflesso del cuore si ferma e respira quando improvvisamente immerso in acqua fredda. Questo può anche avvenire con uno shock emotivo, l'introduzione di una soluzione fredda in una vena, l'introduzione di una soluzione fredda nell'orecchio; naso o gola ("shock laringofaringeo").

L'insufficienza respiratoria è una violazione potenzialmente letale del consumo di O2 e delle emissioni di CO2. Può includere un disturbo dello scambio di gas, una riduzione della ventilazione o entrambi. Le manifestazioni comuni possono essere mancanza di respiro, coinvolgimento respiratorio di muscoli aggiuntivi, tachicardia, aumento della sudorazione, cianosi e compromissione della coscienza. La diagnosi viene effettuata sulla base di dati clinici e di laboratorio, studi di gas nel sangue arterioso e studio a raggi X. Il trattamento viene effettuato in unità di terapia intensiva, include la correzione delle cause di insufficienza respiratoria, l'inalazione di O2, la rimozione di espettorato, supporto respiratorio, se necessario.

Durante la respirazione si verifica l'ossigenazione del sangue arterioso e l'eliminazione di CO ₂ dal sangue venoso. Pertanto, l'insufficienza respiratoria è divisa a causa di ossigenazione inadeguata o ventilazione inadeguata, sebbene entrambi i disturbi siano spesso presenti.

La ventilazione artificiale (IVL) può essere non invasiva e invasiva. La scelta del metodo di trattamento si basa sulla conoscenza dei meccanismi della respirazione.

L'insufficienza respiratoria è una condizione in cui i polmoni non sono in grado di fornire una normale composizione gassosa del sangue arterioso, con conseguente ipercapnia e / o ipossiemia. Secondo un'altra definizione comunemente usata proposta da E. Campbell, l'insufficienza respiratoria è una condizione in cui, in condizioni di riposo nel sangue arterioso, la pressione parziale dell'ossigeno (PaO2) è inferiore a 60 mmHg. Art. E / o la pressione parziale di biossido di carbonio (PaCO2) sopra 49 mm Hg. Art.

Entrambe le definizioni, infatti, si riferiscono ai casi più gravi di insufficienza respiratoria scompensata, manifestata a riposo. Tuttavia, da un punto di vista clinico, è importante identificare insufficienza respiratoria nelle prime fasi di sviluppo, quando cambia diagnosticamente significative analisi gas ematici rivelato non solo, ma solo aumentando l'attività del sistema respiratorio, ad esempio durante lo sforzo fisico. A questo proposito, siamo colpiti dalla definizione di insufficienza respiratoria, più di mezzo secolo fa (1947) presso il XV Congresso All-Union of Physicians: "Insufficienza respiratoria - una condizione in cui o non mantenere la normale gas del sangue arterioso o questo può essere realizzato a causa di funzionamento anomalo del respiratore esterno , portando ad una diminuzione della funzionalità. " Secondo questa definizione, si possono distinguere due fasi di sviluppo della sindrome da distress respiratorio: un compensati e non compensati.

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Metodi e modalità di ventilazione meccanica

I ventilatori monitorano la pressione o il volume di ispirazione, o entrambi. Esiste una certa relazione tra pressione e volume: un certo volume corrisponde a una certa pressione e viceversa. Esporre sui parametri della macchina sono diversi per diverse modalità, ma essi sono basati sulla frequenza respiratoria, la portata di ventilazione totale della forma d'onda e il rapporto di inspirazione ed espirazione durata (tm / velocità).

Ventilazione a volume controllato. Con questa modalità di ventilazione, al paziente viene dato un volume predeterminato di aria, la pressione nelle vie aeree può essere diversa. Questo tipo di ventilazione viene utilizzato con ventilazione ausiliaria (controllo assistito - A / C) e ventilazione obbligatoria intermittente sincronizzata (SIMV).

A / C è il modo più semplice ed efficace di ventilazione meccanica. Ogni tentativo di ispirazione viene catturato da un grilletto e l'apparecchio eroga un volume d'aria predeterminato. In assenza di tentativi di ispirazione indipendenti, il dispositivo esegue la ventilazione forzata con una frequenza specificata di ispirazione.

SIMV fornisce un numero e un volume predeterminati di respiri sincronizzati con il paziente. A differenza dell'A / C, i tentativi di ispirazione indipendenti non sono supportati, ma una valvola inspiratoria si apre e consente un'inalazione indipendente. Questo regime rimane popolare, anche se non supporta la respirazione e non è efficace nella scomunicazione di un paziente dalla ventilazione meccanica.

Ventilazione a pressione controllata. Questa modalità include la ventilazione a controllo di pressione (PCV), la ventilazione assistita da pressione (PSV) e diverse opzioni non invasive che utilizzano una maschera facciale aderente. In tutti i casi, il ventilatore fornisce una certa pressione inspiratoria, mentre il volume può variare. Modifiche meccanica del sistema respiratorio può comportare modifiche non riconosciuti minuto ventilyatsii.Tak come in questo modo è limitato alla pressione alla quale sono tese i polmoni, può teoricamente essere utile nella RD-SV; anche se clinicamente non è provato i suoi vantaggi rispetto all'A / C.

PCV assomiglia A / C; Ogni tentativo di ispirazione che supera il limite di sensibilità del trigger stabilito viene mantenuto per un certo periodo di tempo, inoltre viene mantenuta la frequenza respiratoria minima.

Con PSV, la frequenza minima inspiratoria non è specificata; Tutte le inalazioni sono iniziate dal paziente. La pressione di alimentazione viene normalmente disattivata al termine del tentativo di inspirazione. Quindi, più lungo o lungo è il tentativo di ispirazione, più la quantità di ispirazione sarà. Questa modalità viene solitamente utilizzata quando il paziente è scomunicato dalla ventilazione meccanica. Un regime simile è la ventilazione con una pressione dell'aria positiva costante (CPPP), in cui viene mantenuta una pressione costante durante l'intero ciclo respiratorio. In contrasto con il PSV, in cui sono possibili diverse pressioni sull'inalazione e l'espirazione, CPAP mantiene la stessa pressione.

La ventilazione a pressione positiva non invasiva (NIPPV) è l'erogazione di pressione positiva durante la ventilazione attraverso una maschera aderente al naso o al naso e alla bocca. È usato come opzione per il PSV in pazienti con respiro spontaneo. Il medico imposta una pressione positiva positiva per le vie aeree inspiratorie (IPAP) e positiva (EPAP). Poiché le vie respiratorie non sono protette, è possibile effettuare una tale ventilazione in pazienti con riflessi protettivi conservati e in piena coscienza per evitare l'aspirazione. La NIPPV deve essere evitata nei pazienti con emodinamica instabile e con congestione nello stomaco. Inoltre, l'IPAP deve essere impostato al di sotto della pressione di apertura dell'esofago (20 cm H2O) per evitare l'ingresso di aria nello stomaco.

Impostazioni del ventilatore. I parametri del ventilatore sono impostati in base alla situazione. Il volume respiratorio e la frequenza respiratoria determinano la ventilazione minuto. Tipicamente, il volume corrente è di 8-9 ml / kg di peso corporeo ideale, anche se in alcuni pazienti, specialmente con malattie neuromuscolari, è meglio usare un volume corrente più grande per prevenire l'atelettasia. Alcuni disturbi (ad es. ARDS) richiedono una riduzione del volume respiratorio.

La sensibilità del trigger è impostata in modo che possa catturare tentativi di ispirazione indipendenti. Di solito, la sensibilità è impostata a -2 cm di acqua. Art. Se si imposta un limite molto alto, i pazienti indeboliti non saranno in grado di iniziare un respiro. Se imposti la sensibilità troppo bassa, questo porterà ad iperventilazione.

Il rapporto di respirazione / espirazione per la normale meccanica respiratoria è impostato su 1: 3. Nei pazienti con asma o BPCO in fase acuta, il rapporto dovrebbe essere 1: 4 e oltre.

La portata è solitamente impostata a circa 60 l / min, ma può essere aumentata a 120 l / min nei pazienti con ostruzioni al flusso d'aria.

La PEEP aumenta il volume polmonare alla fine dell'espirazione e non consente ai polmoni di chiudersi alla fine dell'espirazione. La PEEP viene generalmente impostata a 5 cm di acqua. Che evita l'atelettasia, che può verificarsi dopo l'intubazione o con una posizione prolungata sulla schiena. Un valore più alto migliora l'ossigenazione nei pazienti con ridotta ventilazione alveolare, come l'edema polmonare cardiogeno e ARDS, con conseguente ridistribuzione dei fluidi dagli alveoli nell'interstizio e apertura alveoli collassato. La PEEP può ridurre la FiO con un'adeguata ossigenazione arteriosa, che a sua volta riduce la probabilità di danni polmonari all'ossigeno se è richiesta una ventilazione prolungata con una FiO elevata (> 0,6). La PEEP aumenta la pressione intratoracica prevenendo il ritorno venoso, che può causare ipotensione nell'ipovolemia.

Complicazioni di ventilazione artificiale

Le complicazioni possono essere associate all'intubazione della trachea o alla ventilazione. Nel primo caso può verificarsi sinusite, polmonite associata a ventilazione, stenosi tracheale, danni alle corde vocali, la formazione tracheo-esofagea tracheale o fistole vascolari. Complicazioni del ventilatore è pneumotorace, ipotensione e danno polmonare associata a ventilazione (VAPLITE), questi ultimi sono associati con la malattia delle vie respiratorie o parenchima polmonare in apertura e chiusura ciclica dello spazio aereo, eccessivo stiramento o polmonari cause entrambi simultaneamente.

Se si verifica ipotensione acuta in un paziente con ventilazione meccanica, prima di tutto si deve escludere il pneumotorace da sforzo. L'ipertensione è spesso il risultato di una diminuzione del ritorno venoso sotto elevata pressione intratoracica quando si utilizza un elevato PEEP o paziente applica alta intrinseca PEEP asma / COPD; soprattutto spesso si verifica con ipovolemia. L'ipotensione può anche essere il risultato dell'azione simpaticolitica dei sedativi utilizzati per l'intubazione e la ventilazione. Dopo aver eliminato pneumotorace e provoca ipotensione associata con un ventilatore, il paziente deve essere scollegato dalla macchina ed eseguire il sacchetto ventilazione manuale 2-3 respiri al minuto con ossigeno al 100% per la correzione del fondo ipovolemia (500-1000 ml di soluzione salina negli adulti 20 ml / kg nei bambini). Con il rapido miglioramento della condizione, si presume che il problema clinico sia correlato alla ventilazione e che sia richiesta una correzione dei parametri di ventilazione.

Come tutti i pazienti in condizioni critiche, è necessario prevenire la trombosi venosa profonda e il sanguinamento gastrointestinale. Nel primo caso, la profilassi viene effettuata con eparina alla dose di 5.000 unità per via sottocutanea due volte al giorno, oppure vengono utilizzati dispositivi di compressione (bende, calze, ecc.). Per prevenire il sanguinamento gastrointestinale nominare H2 bloccanti (ad esempio, famotidina 20 mg per via orale o per via endovenosa due volte al giorno) o sucralfato (1 g in 4 volte al giorno). Gli inibitori della pompa protonica devono essere usati in pazienti con sanguinamento attivo o se sono già stati prescritti.

Il modo più efficace per ridurre la probabilità di complicanze è ridurre la durata della ventilazione meccanica.

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Il meccanismo della respirazione

Normalmente, durante l'inspirazione, si crea una pressione negativa nella cavità pleurica, un gradiente di pressione tra l'aria atmosferica e i polmoni crea un flusso d'aria. In caso di ventilazione, il gradiente di pressione viene creato dall'apparecchio.

La pressione di picco viene misurata aprendo le vie aeree (PaO2) e viene creata dal ventilatore. Esso rappresenta la pressione totale necessaria per vincere la resistenza di flusso inspiratorio (pressione resistenza), ritorno elastico dei polmoni e torace (pressione resiliente) e la pressione negli alveoli all'inizio di inspirazione (positiva di fine espirazione pressione PEEP). In questo modo:

La pressione di resistenza è la derivata della resistenza dei percorsi conduttivi e del flusso d'aria. Con la ventilazione meccanica, il flusso d'aria deve superare la resistenza del circuito respiratorio, il tubo endotracheale e, soprattutto, le vie respiratorie del paziente. Anche quando questi fattori sono costanti, l'aumento del flusso d'aria aumenta la pressione della resistenza.

La pressione elastica è un derivato dell'elasticità del tessuto polmonare, delle pareti del torace e del volume del gas di insufflazione. Con un volume costante, la pressione elastica aumenta con la diminuzione dell'estensibilità polmonare (come nella fibrosi) o la limitazione di un'escursione del torace o del diaframma (come con ascite intensa).

La pressione alla fine dell'espirazione negli alveoli è normalmente atmosferica. Tuttavia, se l'aria non esce completamente dagli alveoli con ostruzione delle vie aeree, con resistenza al flusso d'aria o accorciamento del tempo di espirazione, la pressione di fine espirazione supererà la pressione atmosferica. Questa pressione è chiamata PEEP interna o automatica per distinguerla dalla PEEP esterna (terapeutica) creata dal ventilatore.

Ad ogni aumento della pressione di picco (ad esempio superiore a 25 cm H2O), è necessario stimare il contributo relativo della pressione di resistenza e della pressione elastica misurando la pressione di plateau. A tale scopo, la valvola di espirazione rimane chiusa per ulteriori 0,3-0,5 s dopo l'inalazione, ritardando l'espirazione. Durante questo periodo, la pressione nelle vie aeree diminuisce, mentre il flusso d'aria si ferma. Come risultato di questo metodo, la pressione alla fine dell'ispirazione è una pressione elastica (supponendo che il paziente non tenti di inspirare o espirare). La differenza tra il picco e la pressione del plateau è la pressione della resistenza.

Una maggiore resistenza (per esempio, sopra 10 cm H2O) indica una violazione della pervietà del tubo endotracheale a causa dell'aumento della secrezione, della formazione di coaguli o broncospasmo. L'aumento della pressione elastica (più di 10 cm H2O) indica una diminuzione dell'estensibilità dei polmoni a causa di edema, fibrosi o atelettasia polmonare; pleurite essudativa di grande volume o fibrotorace, così come cause extrapolmonari: herpes zoster o deformazione toracica, ascite, gravidanza o grave obesità.

La PEEP interna può essere misurata in un paziente senza ventilazione spontanea con un ritardo di fine espirazione. Immediatamente prima dell'inalazione, la valvola di espirazione si chiude per 2 secondi. Il flusso diminuisce, la pressione della resistenza viene eliminata; La pressione risultante riflette la pressione negli alveoli alla fine dell'espirazione (PEEP interna). Un metodo non quantitativo per stimare la PEEP interna si basa sulla determinazione delle tracce del flusso espiratorio. Se il flusso espiratorio continua fino all'inizio della successiva inspirazione, o se il torace del paziente non assume la sua posizione originale, significa che c'è una PEEP interna. Le conseguenze dell'aumento della PEEP interna sono un aumento del lavoro inspiratorio del sistema respiratorio e una diminuzione del ritorno venoso.

L'individuazione della PEEP interna dovrebbe richiedere una ricerca della causa dell'ostruzione delle vie aeree, sebbene una ventilazione molto alta (> 20 l / min) da sola possa causare una PEEP interna senza ostruzioni del flusso d'aria. Se la ragione per la restrizione del flusso, allora è possibile ridurre il tempo inspiratorio o la frequenza respiratoria, aumentando così la frazione espiratoria nel ciclo respiratorio.