Insufficienza ventricolare sinistra acuta nei bambini

Nei bambini, l'insufficienza ventricolare sinistra acuta viene diagnosticata più spesso dopo la correzione anatomica della semplice trasposizione delle grandi arterie (con il metodo dello switch arterioso), nonché dopo un drenaggio anomalo totale delle vene polmonari. Lo sviluppo di insufficienza ventricolare sinistra è associato a ipoplasia relativa del ventricolo sinistro o a disturbi del flusso coronarico nel periodo postoperatorio precoce. Nel periodo postoperatorio precoce, in questi pazienti, il ventricolo sinistro moderatamente sottosviluppato non è in grado di fornire un flusso sanguigno completo nella circolazione sistemica. Ciò porta alla formazione di ipervolemia polmonare (e successivamente a edema polmonare), nonché alla comparsa di ipoperfusione sistemica.

Criteri per bassa gittata cardiaca:

• Spasmo periferico con sintomo di riempimento capillare per più di 4 secondi.
• La tachicardia è solitamente non sinusale (più di 180 al minuto), con normale concentrazione plasmatica di potassio.
• Disturbi del ritmo cardiaco.
• Una riduzione del tasso di diuresi a meno di 1 ml/kg/h).
• Pressione sanguigna media estremamente bassa (inferiore a 40 mmHg).
• Bassa pressione del polso (inferiore a 20 mmHg).
• Aumento della pressione di riempimento degli atri sinistro e destro fino a un livello superiore a 12-14 mm Hg.
• Acidosi metabolica.
• Ipossiemia venosa (PuO2 inferiore a 28 mm Hg, BuO2 inferiore al 40%), concentrazione sierica del lattato superiore a 4 mmol/l.
• L'ipotensione è una manifestazione tardiva di bassa gittata cardiaca nei neonati. I segni più precoci sono bassa pressione differenziale (inferiore a 20 mmHg), riduzione della diuresi a 1 ml/kg h (o meno), tachicardia superiore a 180 battiti al minuto e aumento della pressione atriale sinistra a 12 mmHg (o più).

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Trattamento farmacologico dell'insufficienza ventricolare sinistra acuta

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Sedazione

Per ottenere un effetto sedativo, ai bambini vengono prescritte infusioni di fentanil [3-10 mcg/(kg h)] e pipecuronio o pancuronio vengono somministrati in dosi appropriate all'età per la mioplegia.

Terapia infusionale

Il volume di liquidi somministrato durante il primo e il secondo giorno dopo l'intervento è limitato a 2 ml/(kg h). Dal terzo giorno, il volume di liquidi viene aumentato a 3 ml/(kg h). Considerata la ritenzione idrica durante la circolazione artificiale, al momento della riduzione dello sterno e dell'estubazione è necessario raggiungere un bilancio idrico negativo, a condizione che vi sia un precarico adeguato (PVC e pressione atriale sinistra di 5-8 mm Hg, flusso ematico periferico soddisfacente).

Terapia diuretica

Per mantenere una diuresi sufficiente [almeno 1 ml/(kg x h)], la furosemide viene somministrata in bolo alla dose di 1-4 mg/(gh x die) a partire dal primo giorno dopo l'intervento. La comparsa di segni di ritenzione idrica in questo contesto (bilancio idrico positivo per tre ore o più, aumento della pressione atriale sinistra e PVC superiore a 12 mmHg, aumento dell'edema periferico, aumento delle dimensioni del fegato) è un'indicazione per la limitazione massima del volume di liquidi somministrati e l'esecuzione di infusioni di furosemide alla dose di 5-25 mg/(kg x die). Con osmolarità plasmatica superiore a 310 mmol/l, si raccomanda la somministrazione di mannitolo in una singola dose di 0,5 g/kg (fino a una dose giornaliera di 1 g/kg).

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Supporto emodinamico

In caso di insufficienza del ventricolo sinistro, la base del supporto emodinamico è la riduzione del postcarico ventricolare mantenendo al contempo una pressione arteriosa media minima sufficiente per un adeguato flusso ematico coronarico e per la diuresi.

Il livello minimo di pressione sistolica sufficiente per un'adeguata perfusione coronarica e periferica del neonato è di 50 mm Hg, il livello di sicurezza è di 60 mm Hg, mentre il livello di sicurezza della pressione media è di 40-45 mm Hg. La pressione nell'atrio sinistro deve essere mantenuta a 10-12 mm Hg (ma non oltre). Un suo ulteriore aumento non porta a un aumento della gittata cardiaca (CO) e indica uno scompenso da insufficienza ventricolare sinistra. È estremamente importante escludere l'ipertensione sistemica (il livello di pressione sistolica in un paziente sotto sedazione e analgesia non è superiore a 80 mm Hg).

La dopamina [a una dose di 2-10 mcg/(kg x min)] in combinazione con dobutamina [a una dose di 2-10 mcg/(kg x min)] è il farmaco cardiotonico di partenza utilizzato nello scompenso cardiaco ventricolare sinistro acuto. A tutti i pazienti si raccomanda l'infusione di nitroglicerina a una dose di 0,5-3 mcg/(kg x min) (vasodilatatore).

La persistenza o lo sviluppo di segni clinici di riduzione della gittata cardiaca con OPSS elevato, in concomitanza con l'infusione di due catecolamine [a una velocità di infusione di ciascun farmaco superiore a 10 mcg/(kg x min)], con ritmo cardiaco ottimale e precarico adeguato, indica un aumento dell'insufficienza cardiaca ventricolare sinistra acuta. Questa condizione è considerata un'indicazione per l'inizio dell'infusione di inodilatatori: inibitori della fosfodiesterasi di tipo III o levosimendan.

La somministrazione di Enoximone (Perfan) inizia con una dose di saturazione di 1-2 mg/kg in 10 minuti, seguita da un'infusione di 3-15 mcg/(kg x min).

Per il milrinone (Primacor), la dose di carico varia da 25 a 75 mcg/(kg x min), la dose di mantenimento non supera 0,25-0,8 mcg/(kg x min) [fino a 1,0 mcg/(kg x min)].

Se i sintomi clinici di bassa gittata cardiaca persistono per 5-6 ore durante l'infusione di inibitori della fosfodiesterasi III, o se è necessario per due giorni (o più), il farmaco viene sostituito con levosimendan.

A causa dell'assenza di inibitori della fosfodiesterasi III in Russia, il levosimendan (Simdax) è considerato il farmaco di scelta per il trattamento dell'insufficienza ventricolare sinistra acuta nei bambini; tuttavia, l'esperienza con il farmaco in questa categoria di pazienti è limitata. Il levosimendan viene somministrato inizialmente con una dose di saturazione di 12-24 mcg/kg in 10 minuti, seguita da un'infusione di 0,1-0,24 mcg/kg x min. L'effetto massimo si osserva 6 ore dopo la somministrazione iniziale del farmaco. Se la dose di saturazione è efficace e la dose di mantenimento è insufficiente, la dose di saturazione può essere ripetuta. La durata dell'infusione di levosimendan è di 24-48 ore. Il metabolita attivo OL-1896 ha le stesse proprietà del levosimendan, garantendo il mantenimento degli effetti emodinamici del farmaco per almeno 1-2 settimane dopo la fine del suo utilizzo.

L'unica indicazione per l'uso di adrenomimetici [adrenalina o noradrenalina a una dose di 0,03-0,2 mcg/(kg x min)] nell'insufficienza cardiaca ventricolare sinistra acuta è la necessità di aumentare la resistenza vascolare periferica totale per aumentare la pressione sanguigna con un'adeguata gittata cardiaca, anche con la somministrazione endovenosa di inibitori della fosfodiesterasi III o levosimendan.

Tutti i pazienti vengono sottoposti a digitalizzazione immediatamente dopo l'intervento chirurgico (30-40 mcg/kg di digitale in sei somministrazioni in due giorni). I pazienti con segni clinici di basso volume plasmatico (SV) in presenza di una normale concentrazione plasmatica di potassio possono essere sottoposti a digitalizzazione rapida (le prime 3 dosi vengono somministrate 3-6 ore prima).

A tutti i pazienti con bassa gittata cardiaca viene prescritta la creatina fosfato (Neoton) alla dose di 1-2 g/die. Dopo circolazione artificiale prolungata (oltre 180 min) con bassa gittata cardiaca, nonché in presenza di emorragia, è necessario infondere aprotinina (trasylol) alla dose di 10.000 U/(kg h) e somministrare anche inibitori della pompa protonica (ad esempio, losec alla dose di 1 mg/kg 2 volte al giorno) per 1-3 giorni.

Per ridurre i segni della SIRS e prevenire le restenosi remote nell'area delle anastomosi vascolari, si prescrivono glucocorticoidi dal 1° al 3° giorno dopo l'intervento (2-4 mg/kg di prednisolone al giorno). Per ripristinare o aumentare la sensibilità degli adrenorecettori alle catecolamine, si utilizza la tiroxina alla dose di 5 mcg/kg (per tre giorni).

Trattamento non farmacologico dell'insufficienza ventricolare sinistra acuta

Terapia sostitutiva renale

Le indicazioni per la dialisi peritoneale includono una riduzione della diuresi [inferiore a 1 ml/(kg h) per 6 ore o inferiore a 0,5 ml/(kg h) per 3 ore], segni persistenti di ritenzione idrica (nonostante la terapia di disidratazione sopra descritta nelle 24 ore precedenti) e iperkaliemia (superiore a 5 mmol/l). La dialisi viene eseguita quando viene rilevata una delle indicazioni o una loro combinazione.

Supporto respiratorio

La ventilazione non invasiva (ALV) viene eseguita in normoventilazione (pH - 7,4-7,45, paCO2 - 30-45 mm Hg), escludendo iperossia (SaO2 - 95-98%, paO2 inferiore a 100 mm Hg) e iperinflazione (DO - 5-9 ml/kg), la PEEP è di 3-4 mBar. Con la progressione dei segni di scompenso cardiaco ventricolare sinistro acuto, si raccomanda di aumentare la PEEP a 6-8 mBar.