Intossicazione endogena, o endotossicosi

Da un punto di vista generale, il termine "intossicazione endogena" (endotossicosi) indica una condizione patologica (sindrome) che si sviluppa in varie malattie a causa dell'accumulo di varie sostanze tossiche di origine endogena nell'organismo a causa di un funzionamento insufficiente del sistema di disintossicazione biologica naturale.

Pertanto, lo sviluppo dell'intossicazione endogena (tossicocinetica) e le sue manifestazioni cliniche (tossicodinamica) sono soggetti alle leggi generali dell'azione tossica sopra discusse.

I risultati della ricerca scientifica condotta negli ultimi 10-15 anni ci hanno permesso di formulare un concetto del substrato biochimico dell'intossicazione endogena, che è spesso costituito da un certo numero di sostanze di medio peso molecolare. Clinicamente, la sindrome è stata descritta per la prima volta da L. Babb (1971) in pazienti con insufficienza renale cronica con sindrome neurotossica marcata. Include prodotti del metabolismo finale, intermedio e alterato, e il loro livello nel sangue correla con la gravità delle condizioni del paziente, il grado delle manifestazioni cliniche e di laboratorio dell'intossicazione e la mortalità.

Nel pool generale di sostanze con peso molecolare medio, vanno distinti principalmente gli oligopeptidi con peso molecolare fino a 10 kD, tra i quali si distinguono i peptidi regolatori e quelli non regolatori.

I peptidi regolatori sono ormoni che svolgono un ruolo importante nel processo della vita, garantendo l'omeostasi e la patogenesi di varie malattie, ad esempio neurotensine, neurochinine, endorfine, peptide intestinale vasoattivo, somatostatina e altri, fornendo un'analisi dell'influenza dell'ambiente esterno sul corpo.

I peptidi non regolatori sono sostanze biologicamente attive, tossine entrate dall'esterno (batteriche, ustionanti, intestinali, ecc.) o formate all'interno del corpo a seguito di autolisi, ischemia o ipossia di organi, proteolisi intensiva dei prodotti di vari processi metabolici, e il gruppo più vasto di peptidi costantemente identificati sono frammenti di collagene, fibrinogeno e altre proteine plasmatiche del sangue escrete nelle urine in una varietà di malattie e sindromi: ustioni, insufficienza renale ed epatica, lesioni con compressione dei tessuti, infezioni (in particolare sepsi), pancreatite, malattie oncologiche e autoimmuni, ecc.

Esiste inoltre un vasto gruppo di sostanze non proteiche a medio e basso peso molecolare - metaboliti, catabolici e anabolici - la cui attività biologica varia notevolmente, dalla partecipazione al processo di omeostasi all'azione di alterazione in concentrazioni tossiche. Tra queste, ad esempio, urea, creatinina, colesterolo, bilirubina, ecc.

Singoli componenti del pool di molecole medie:

• hanno un effetto neurotossico,
• causare immunodepressione secondaria,
• hanno un effetto inibitorio sull'eritropoiesi, sulla biosintesi delle proteine e dei nucleotidi, sulla respirazione dei tessuti, aumentano la permeabilità della membrana, migliorano la perossidazione lipidica,
• hanno un effetto citotossico,
• alterare l'equilibrio sodio-potassio, la microcircolazione del sangue, della linfa, ecc.

È ovvio che il principale processo patologico dell'endotossicosi si svolge a livello cellulare e molecolare ed è associato a cambiamenti nelle proprietà delle membrane cellulari, che portano a una rottura dell'omeostasi intracellulare.

Secondo i dati sopra riportati, la causa principale dello sviluppo della sindrome da endotossicosi in condizioni critiche è l'accumulo di un pool di composti a medio peso molecolare con diverse attività biologiche, a seguito della degradazione proteica patologica dovuta all'aumento della proteolisi e ad altri effetti distruttivi, volti a fornire urgentemente all'organismo un determinato insieme di amminoacidi necessari in condizioni estreme per garantire la formazione di ormoni ed enzimi, la rigenerazione proteica, l'emopoiesi e altre funzioni fisiologiche. Quando si formano questi composti a medio peso molecolare, si instaura una sorta di "circolo vizioso", in cui un aumento della concentrazione nel sangue e il consumo di queste sostanze ne comportano un'ulteriore produzione di natura patologica. Pertanto, l'obiettivo principale delle misure terapeutiche di disintossicazione è considerato l'emocorrezione, volta a ridurre la concentrazione nel sangue dei composti a medio peso molecolare più biologicamente attivi o a neutralizzarli.

In tossicologia clinica, il concetto di endotossicosi è stato a lungo associato principalmente al danno tossico a fegato e reni, componenti importanti del sistema di disintossicazione naturale dell'organismo. Segni clinici e di laboratorio di endotossicosi sono stati rilevati nella fase somatogena dell'avvelenamento con sostanze epatotossiche e nefrotossiche 3-4 giorni dopo l'insorgenza della malattia, durante la formazione di insufficienza epatica e renale. Tuttavia, l'endotossicosi si sviluppa anche nella fase tossicogena dell'avvelenamento acuto con sostanze con effetti neuro- e psicotropi subito dopo un trauma chimico, senza compromissione evidente della funzionalità epatica e renale.

Già al momento del ricovero, l'80% dei pazienti gravi e moderatamente gravi (stato comatoso) mostra un aumento del livello di "molecole medie" nel sangue del 23-83% rispetto alla norma. Allo stesso tempo, si osserva un aumento significativo dell'attività di aggregazione di eritrociti, piastrine e VES (rispettivamente del 40,8, 80 e 65%). Allo stesso tempo, vengono determinate concentrazioni critiche delle suddette sostanze tossiche nel sangue, il che indica un'elevata intensità di trauma chimico per l'organismo. I marcatori più informativi di tossicità ematica sono il livello di "molecole medie" in esso e il grado di aumento dell'indice di intossicazione leucocitaria e dell'indice di spostamento dei neutrofili.

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Trattamento dell'intossicazione endogena

Per molti secoli, l'orientamento principale nel trattamento dell'avvelenamento è stato l'uso di antidoti, iniziato all'inizio della Nuova Era (Avicenna, circa 1000 d.C.), che nella maggior parte dei casi non ha prodotto i risultati clinici attesi durante l'ulteriore valutazione specialistica della loro applicazione pratica. Già negli anni '60 del XX secolo, con l'accumularsi dell'esperienza clinica dei primi dipartimenti specializzati di tossicologia, l'uso di antidoti - analettici - negli avvelenamenti da sonniferi e narcotici fu interrotto a causa della loro scarsa efficacia e del rischio di complicanze. Successivamente, verso la fine del secolo, divenne chiaro che l'attuazione dell'effetto clinico della farmacoterapia negli avvelenamenti acuti è generalmente ostacolata dal blocco tossicogeno di molti recettori farmacologici e dallo sviluppo di ipossia, che porta all'assenza o alla distorsione dei risultati attesi. La seconda direzione storica nel trattamento della tossicosi fu l'uso di metodi per stimolare la disintossicazione naturale dell'organismo sotto forma di cosiddetti preparati galenici (Galeno, ca. 200 d.C.), che fin dall'antichità erano disponibili in qualsiasi farmacia come agenti emetici, lassativi e diuretici di origine vegetale, denominati "Alexipharmica".

Successivamente, con lo sviluppo della tossicologia clinica generale e della rianimazione, che consentivano un supporto efficace delle funzioni vitali di base dell'organismo, inclusa la disintossicazione, divenne possibile stimolare significativamente quest'ultima, che, su suggerimento dell'accademico Yu. M. Lopukhin (1989), fu chiamata "terapia efferente" e divenne presto la principale direzione nel trattamento dell'avvelenamento.

La terza direzione, il cui scopo era ridurre la concentrazione di sostanze tossiche direttamente nel sangue, comprende il salasso, apparentemente utilizzato già nell'antico Egitto, e l'operazione di sostituzione parziale del sangue del paziente con sangue di donatore, sviluppata successivamente da O. S. Glozman (1963). Quest'idea trovò un'ulteriore soluzione nella modellazione di vari dispositivi per la purificazione extracorporea del sangue, i primi dei quali furono il "rene artificiale" (anni '60) e il dispositivo per l'emosorbimento (anni '70).

1. Tenendo conto delle indicazioni tradizionalmente consolidate nel trattamento della tossicosi acuta sopra menzionate, E.A. Luzhnikov (1977) ha proposto una classificazione clinica dei moderni metodi di disintossicazione, attualmente ampiamente utilizzata nella scienza e nella pratica medica. Secondo questa classificazione, il primo gruppo separato (A) include metodi per stimolare i processi naturali di disintossicazione, eliminazione, biotrasformazione, trasporto e legame delle sostanze tossiche.
2. Il secondo gruppo separato (B) presenta tutti i metodi di disintossicazione fisico-chimica artificiale, così chiamati in relazione al canale extracorporeo (spesso hardware) aggiuntivo creato artificialmente per la rimozione delle sostanze tossiche, progettato per scaricare il sistema di disintossicazione naturale e persino sostituirlo temporaneamente.
3. Il terzo gruppo separato (C) comprende tutti i preparati farmacologici per la terapia specifica (antidoto) dell'avvelenamento, che per il motivo sopra menzionato occupano un posto modesto nell'arsenale degli agenti di disintossicazione e vengono utilizzati principalmente nella fase preospedaliera.

Oltre ai metodi di disintossicazione attiva, che hanno la natura di un trattamento eziologico e quindi sono più efficaci nella fase iniziale dello stadio tossicogeno dell'avvelenamento (correzione tossicocinetica), nelle forme complicate della malattia, con l'aumentare della sua gravità, aumenta il ruolo della terapia sintomatica, solitamente a contenuto rianimatorio, che consente di mantenere un certo minimo di funzioni degli organi vitali per garantire la possibilità di misure di disintossicazione (correzione tossicodinamica). I principali tipi di complicanze sono spesso sindromi patologiche note: shock tossico, IRA, encefalopatia tossico-ipossica, cardiomiopatia ed endotossicosi.

In caso di intossicazione endogena, l'attenzione principale è rivolta al trattamento della malattia di base che ha causato lo sviluppo di questa sindrome (avvelenamento, ustioni, epatopatia e nefropatia, pancreatite, ecc.), tuttavia, i metodi di terapia di disintossicazione efferente occupano sempre un posto significativo nel complesso delle misure terapeutiche, in particolare emosorbimento, dialisi e scompenso cardiaco, plasmaferesi.

Nella tossicologia clinica, l'uso precoce della terapia efferente contribuisce a una notevole riduzione della gravità dell'intossicazione endogena e alla prevenzione del danno multiorgano.

Nell'avvelenamento acuto, la sindrome da intossicazione endogena si manifesta chiaramente solo nella fase somatogena della malattia a causa di ustioni chimiche del tratto digerente, sviluppo di insufficienza renale ed epatica ed encefalopatia tossico-ipossica.

Nella fase tossicogena i fenomeni di intossicazione endogena si risolvono spontaneamente nel corso di una terapia di disintossicazione efferente volta ad eliminare dall'organismo i principali esotossici che hanno causato l'avvelenamento acuto.