Ischemia indolore

Ischemia indolore: rilevazione, durante l'esame strumentale (monitoraggio Holter ECG - HMECG, test da sforzo), di segni di ischemia miocardica, non accompagnati da attacchi di angina pectoris o loro equivalenti. Si ritiene che l'assenza di sindrome dolorosa, nonostante lo sviluppo di ischemia miocardica, sia associata a un aumento della soglia di sensibilità al dolore, a una compromissione della funzione endoteliale e a difetti nell'innervazione autonomica del cuore.

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Epidemiologia dell'ischemia silente

La prevalenza dell'ischemia silente è difficile da stimare e varia dal 2,5% nella popolazione generale al 43% nei pazienti con varie forme di coronaropatia. La maggior parte dei ricercatori ritiene che l'ischemia silente sia un fattore di rischio avverso indipendente per la prognosi a lungo termine (soprattutto nei pazienti con sindrome coronarica acuta), sebbene le evidenze scientifiche a riguardo siano ancora insufficienti.

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Classificazione dell'ischemia silente

La classificazione più ampiamente accettata è quella di Cohn, secondo la quale si distinguono tre tipi di ischemia indolore: tipo 1 - nei pazienti senza alcun sintomo di angina, tipo 2 - nei pazienti con ischemia miocardica indolore dopo infarto del miocardio e tipo 3, quando un paziente presenta una combinazione di attacchi di angina ed episodi indolori di ischemia miocardica.

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Trattamento dell'ischemia indolore

La gestione ottimale dei pazienti con ischemia miocardica silente, sia in termini di terapia farmacologica che di trattamento invasivo, rimane irrisolta. Sono stati completati due studi che hanno confrontato la terapia farmacologica con il trattamento invasivo in pazienti con ischemia silente di tipo 2 e 3. Lo studio ACIP ha incluso pazienti senza angina o con attacchi di angina ben controllati dalla terapia farmacologica, con stenosi coronarica emodinamicamente significativa rilevata mediante CAG, test da sforzo ischemico positivo e almeno un episodio di ischemia miocardica silente rilevato mediante HMECG a 48 ore (ovvero, pazienti con ischemia silente di tipo 3).

I pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione sono stati randomizzati in tre gruppi: terapia farmacologica mirata ad alleviare gli attacchi di angina (184 pazienti), terapia farmacologica titolata fino alla scomparsa non solo degli attacchi di angina, ma anche degli episodi silenti di ischemia miocardica all'HMECG (182 pazienti) e un gruppo di rivascolarizzazione miocardica (192 pazienti) in cui è stato eseguito CABG o PCI a seconda delle caratteristiche anatomiche rilevate mediante CAG. Dopo 2 anni di follow-up, la mortalità nel gruppo di trattamento invasivo è risultata significativamente inferiore rispetto al gruppo di terapia farmacologica (6,6% nel gruppo di sollievo dall'angina; 4,4% nel gruppo di trattamento dell'ischemia; 1,1% nel gruppo di rivascolarizzazione miocardica). Si è inoltre osservata una significativa riduzione dell'incidenza dell'endpoint combinato di morte/infarto miocardico (rispettivamente 12,1; 8,8 e 4,7%). Durante lo studio, il 29% dei pazienti inizialmente randomizzati al trattamento farmacologico ha richiesto un intervento invasivo. Anche i pazienti del gruppo sottoposto a trattamento invasivo hanno spesso richiesto riospedalizzazione a causa dell'esacerbazione della coronaropatia. Il trattamento invasivo ha avuto un effetto particolarmente favorevole sulla prognosi nei pazienti con stenosi dell'arteria discendente anteriore prossimale.

Nel 2008 sono stati pubblicati i dati dello studio SWISSI, che confrontava gli effetti dell'innesto coronarico percutaneo e della terapia medica in pazienti con infarto miocardico recente che presentavano ischemia miocardica silente (ischemia miocardica silente di tipo 2) durante un test da sforzo. Lo studio includeva pazienti con coronaropatia mono e bivascolare. Se i criteri di inclusione erano soddisfatti, i pazienti venivano randomizzati al gruppo PTCA (96 persone) e al gruppo di terapia medica intensiva (95 persone), finalizzata all'eliminazione degli episodi di ischemia miocardica. Tutti i pazienti ricevevano acido acetilsalicilico (ASA) e statine. Dopo 10,2 anni di osservazione, il gruppo di trattamento invasivo ha mostrato una significativa riduzione della CVR dell'81%, dell'incidenza di infarto miocardico non fatale del 69% e della necessità di rivascolarizzazione miocardica dovuta allo sviluppo di sintomi di angina del 52%. Si è osservata anche una tendenza verso una significativa riduzione della mortalità complessiva del 58% (p = 0,08). Anche dopo 10 anni di osservazione, nonostante la maggiore frequenza di terapia combinata antianginosa nel gruppo in trattamento farmacologico, la TBCA ha mantenuto una maggiore efficacia in termini di sollievo dall'ischemia nei pazienti (secondo i dati del test da sforzo al termine dell'osservazione) e ha aumentato in misura maggiore la tolleranza all'esercizio.

Nel gruppo sottoposto a trattamento invasivo, la FEVS iniziale è stata preservata, mentre nel gruppo sottoposto a terapia farmacologica, la FEVS è significativamente diminuita dal 59,7 al 48,8% durante il periodo di osservazione. Le curve di sopravvivenza hanno iniziato a divergere dopo 2 anni di osservazione e tale divergenza è continuata per l'intero periodo di osservazione. È opportuno sottolineare che, dato il periodo dello studio (il reclutamento è stato effettuato dal 1991 al 1997), non sono stati utilizzati stent nella PCI in questo studio e farmaci come clopidogrel, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE-inibitori), alte dosi di stagin e altri farmaci della moderna terapia standard per i pazienti dopo un infarto non sono stati utilizzati nel gruppo sottoposto a terapia farmacologica, pertanto è difficile determinare l'applicabilità di questi risultati alle condizioni moderne. Contrariamente alle osservazioni sull'angina stabile (incluso COURAGE), nel caso dell'ischemia miocardica silente, entrambi gli studi che hanno confrontato PCI e terapia farmacologica hanno mostrato il vantaggio dell'approccio invasivo non solo in termini di riduzione della gravità dell'ischemia, ma anche dell'effetto sugli endpoint rigidi (decesso, infarto miocardico, necessità di ripetuta rivascolarizzazione).

Secondo le ultime raccomandazioni di ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), in caso di ischemia silente, nella scelta di tattiche invasive e conservative, è necessario concentrarsi sui dati dei metodi di ricerca non invasivi, nonché sulle caratteristiche anatomiche della lesione del letto coronarico. La presenza di una lesione trivascolare, di una lesione del segmento prossimale della discendente anteriore (LAD) e di criteri di alto rischio per malattie cardiovascolari nei metodi di ricerca non invasivi costituiscono la base per la scelta del trattamento invasivo. Viceversa, in caso di lesione monovascolare che non interessa la LAD, in combinazione con un basso rischio di malattie cardiovascolari secondo i test da sforzo, viene eseguita la terapia farmacologica.

Punti chiave:

• L'ischemia silente è un fattore di rischio indipendente che peggiora la prognosi a lungo termine dei pazienti.
• Esistono tre tipi di ischemia indolore, a seconda della presenza o meno di un'anamnesi di infarto del miocardio e di attacchi di angina pectoris.
• Il trattamento dell'ischemia silente può essere conservativo (l'obiettivo del trattamento è l'eliminazione dell'ischemia) o invasivo, in particolare mediante PCI. La scelta della PCI deve essere valutata individualmente per ciascun paziente, tenendo conto dei dati dei metodi di ricerca non invasivi e delle caratteristiche anatomiche della lesione coronarica.
• La presenza di una malattia trivascolare, di un danno al segmento prossimale della discendente anteriore (LAD) e la presenza di criteri di alto rischio per malattie cardiovascolari, ottenuti utilizzando metodi di ricerca non invasivi, costituiscono la base per la scelta di un trattamento invasivo.
• L'intervento PCI non è raccomandato nei pazienti asintomatici con malattia monovascolare o bilaterale che non coinvolge il segmento LAD prossimale e basso rischio CV in base al test da sforzo.