Ischemia ischemica

Silenzioso ischemia - rilevare durante metodi strumentali (monitoraggio Holter ECG - HMEKG, stress test) i segni di ischemia miocardica, non accompagnato da angina o loro equivalenti. Si ritiene che l'assenza di dolore, nonostante lo sviluppo di ischemia miocardica associata con un aumento della sensibilità al dolore, disfunzione endoteliale, difetti di innervazione autonomica del cuore.

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Epidemiologia dell'ischemia indolore

La prevalenza dell'ischemia indolore è difficile da valutare e in media varia dal 2,5% della popolazione generale al 43% tra i pazienti con diverse forme di cardiopatia ischemica. Secondo la maggior parte dei ricercatori, l'ischemia indolore è indipendente (specialmente nei pazienti con sindrome coronarica acuta) un fattore di rischio sfavorevole per la prognosi a lungo termine, sebbene le prove a sostegno di questo siano ancora insufficienti.

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Classificazione dell'ischemia indolore

Più comune è la classificazione Cohn, secondo il quale ci sono tre tipi di ischemia silente: Tipo 1 - in pazienti senza angina, tipo 2 - in pazienti con ischemia miocardica silente dopo infarto miocardico e il terzo tipo quando un paziente combina attacchi di angina e episodi indolori di ischemia miocardica.

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Trattamento di ischemia indolore

La questione della gestione ottimale dei pazienti con ischemia miocardica silente per quanto riguarda l'applicazione di farmaci e trattamento invasivo non è ancora stato risolto. Completato 2 studi che confrontano il trattamento medico e invasivo in pazienti con ischemia indolore del 2 ° e 3 ° tipo. L'ACIP studio ha incluso pazienti senza angina o angina, che è ben controllata dalla terapia farmacologica, con CAG rivelato stenosi emodinamicamente significative delle arterie coronarie, stress test per ischemia è stata positiva, e 48 ore HMEKG rilevato almeno un episodio di ischemia miocardica silente (cioè, cioè, i pazienti con ischemia indolore di tipo 3).

Socket criteri di inclusione, i pazienti sono stati randomizzati in tre gruppi: la terapia farmacologica, si è concentrata sul rilievo di attacchi di angina (184 pazienti), la terapia farmacologica, titolato alla scomparsa non solo di attacchi di angina, ma anche episodi dolorosi di ischemia miocardica in HMEKG (182 pazienti), e il gruppo rivascolarizzazione miocardica (192 pazienti), in cui, a seconda delle caratteristiche anatomiche identificate in coronarografia, eseguita CABG o PCI. Dopo 2 anni di mortalità follow gruppo di trattamento invasivo era significativamente inferiore rispetto al gruppo di terapia farmacologica (6,6% nel gruppo di trattamento volto a angina arrestare; 4,4% nel trattamento dell'ischemia, 1,1% in rivascolarizzazione miocardica) . Inoltre v'è stata una significativa riduzione dell'incidenza dell'endpoint combinato - morte / infarto miocardico (12.1, 8.8 e 4,7% rispettivamente). Durante lo studio, il 29% dei pazienti che erano stati inizialmente randomizzati a farmaci, ha richiesto un intervento invasivo. Anche i pazienti del gruppo di trattamento invasivo necessitavano di un re-ospedalizzazione a causa della esacerbazione di IHD. Un effetto particolarmente favorevole sulla prognosi del trattamento invasivo è stato nei pazienti con stenosi nella parte prossimale del PNA.

Nel 2008, è stato trovato dati dello studio Swissi confrontando l'effetto di materie plastiche coronarici percutanei e terapia medica nei pazienti con infarto miocardico recente che hanno ischemia miocardica silente (indolore ischemia tipo 2) quando prove di carico sono state pubblicate. I pazienti con malattia coronarica a vaso singolo e doppio sono stati inclusi nello studio. In conformità criteri di inclusione sono stati randomizzati nel gruppo di TBCA (96 persone) e il gruppo di terapia medica intensiva (95 persone), in base alla eliminazione di episodi di ischemia miocardica. Tutti i pazienti hanno ricevuto acido acetilsalicilico (ASA) e statine. 10,2 anni di follow-through in trattamento invasivo Gruppo di una significativa diminuzione SSS stato notato da 81%, la frequenza di non fatale infarto miocardico del 69%, la necessità di rivascolarizzazione del miocardio a causa della comparsa di segni clinici di angina del 52%. C'è stata anche una tendenza verso una riduzione significativa della mortalità complessiva del 58% (p = 0,08). Anche dopo 10 anni di follow-up, nonostante più frequente carattere combinato terapia antianginosa in un gruppo di trattamento farmacologico, TBCA trattiene più efficace per sbarazzarsi dei pazienti ischemia (in base al carico del campione al momento del completamento del follow-up), in misura maggiore è aumentata la tolleranza all'esercizio.

Nel gruppo di trattamento invasivo sia la conservazione dell'originale LVEF, mentre nel gruppo di terapia farmacologica LVEF durante il follow-up è stato significativamente ridotto da 59,7 a 48,8%. Le curve di sopravvivenza hanno cominciato a divergere dopo solo 2 anni di osservazione, la divergenza proseguito per tutto il periodo di osservazione. Va sottolineato che, dato il tempo della (insieme di fili 1991 e 1997 YG) in questo studio non sono stati utilizzati durante stent PCI, e il gruppo terapia farmacologica non sono stati utilizzati farmaci come clopidogrel, ACE inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE inibitori) e alta staginov dosi altri farmaci la terapia corrente standard per i pazienti dopo un attacco di cuore, così l'applicabilità di questi risultati al contesto attuale è difficile da determinare. In contrasto con le osservazioni di angina stabile (compresa CORAGGIO) nel caso di ischemia miocardica silente, entrambi gli studi comparativi PCI e terapia medica, mostrato il vantaggio di un approccio invasivo in termini non solo di ridurre la gravità di ischemia, ma anche l'impatto sugli endpoint principali ( morte, infarto miocardico, necessità di ripetute rivascolarizzazioni).

Secondo le raccomandazioni di quest'ultimo ACCF / SCAI / STS / AATS / AHA / ASNC (2009), nel caso di ischemia silente nella scelta strategia invasiva e conservativa dovrebbe concentrarsi sui dati di metodi non invasivi di indagine, così come le caratteristiche anatomiche delle lesioni coronariche. La presenza di malattia dei tre vasi, le lesioni del tratto prossimale del PNA, la presenza di criteri ad alto rischio sui metodi di ricerca cardiovascolari non invasivi - tutto questo è il motivo per optare per il trattamento invasivo. Al contrario, nelle lesioni a vaso singolo che non influiscono sul PNA, combinate con un basso rischio di SSS, in base ai dati delle prove di stress, viene eseguita la terapia farmacologica.

Disposizioni di base:

• L'ischemia indolore è un fattore di rischio indipendente che peggiora la prognosi a lungo termine dei pazienti.
• Esistono tre tipi di ischemia indolore, a seconda della presenza di una storia di infarto miocardico e attacchi di angina
• Il trattamento dell'ischemia indolore può essere eseguito in modo conservativo (l'obiettivo del trattamento è quello di eliminare l'ischemia) o in modo invasivo, in particolare con l'aiuto del PCI. La questione della PCI dovrebbe essere affrontata individualmente in ciascun paziente, tenendo conto dei dati dei metodi di ricerca non invasivi, nonché delle caratteristiche anatomiche della lesione del letto coronarico.
• La presenza di una lesione a tre vasi, il danneggiamento del segmento prossimale del PNA, la presenza di criteri ad alto rischio per CCC in metodi di indagine non invasivi servono come base per la scelta a favore del trattamento invasivo.
• L'esecuzione di PCI in pazienti asintomatici con lesioni a uno o due vasi che non influenzano il segmento prossimale del PNA, con un basso rischio di CVS dai dati di stress test non è raccomandato.