Isterosalpingografia

L'isterosalpingografia è un esame radiografico dell'utero e delle tube di Falloppio quando le loro cavità sono riempite con mezzi di contrasto. Il metodo viene utilizzato nella pratica ginecologica per stabilire la pervietà delle tube di Falloppio e identificare alterazioni anatomiche nelle pareti della cavità uterina. L'isterosalpingografia consente di rilevare segni di aderenze nella zona pelvica. Per eseguire l'isterosalpingografia vengono utilizzati mezzi radiopachi idrosolubili (verotrast, urotrast, verografin, ecc.). Grazie alle loro proprietà, queste sostanze forniscono un'immagine più chiara di crepe, lacune, rigonfiamenti e nicchie nella parete uterina, nonché di aderenze di contrasto nella cavità pelvica.

L'isterosalpingografia per determinare la pervietà delle tube di Falloppio è preferibile eseguirla nella prima fase del ciclo mestruale, tra il 5° e il 7° giorno. L'isterografia ha un certo valore nella diagnosi dell'infantilismo sessuale, ovvero di anomalie nello sviluppo dell'utero. Normalmente, il rapporto tra la lunghezza della cavità e la lunghezza del canale cervicale è di 2:1, mentre nell'infantilismo è di 1:2, con una pronunciata piegatura della mucosa del canale cervicale.

La glosterosalpingografia può essere eseguita solo in assenza di malattie infiammatorie degli organi genitali.

Durante l'isteroscopia, a volte è difficile valutare la forma e le dimensioni della cavità uterina, le dimensioni e la posizione delle strutture intrauterine e le loro relazioni. Potrebbero esserci difficoltà nella diagnosi di strutture patologiche situate al di fuori della cavità uterina nello spessore del miometrio, così come in caso di aderenze intrauterine diffuse e di alcune malformazioni dell'utero. In questi casi, l'isterografia fornisce preziose informazioni aggiuntive.

Per molti anni, l'esame radiografico degli organi pelvici è stato il metodo principale per la diagnosi di patologie ginecologiche. L'isterosalpingografia fu proposta nel 1909 da N.M. Nemenov, che raccomandò l'introduzione di una soluzione di Lugol nella cavità uterina per contrastare gli organi genitali interni delle donne. Rindfleisch introdusse una soluzione di bismuto nella cavità uterina nel 1910. Successivamente furono proposti mezzi di contrasto oleosi e idrosolubili. Ognuno di essi presenta vantaggi e svantaggi. Il medico che esegue l'esame deve conoscerne le proprietà, poiché da esse dipendono la tecnologia dell'esame e la corretta interpretazione delle immagini ottenute. I mezzi di contrasto idrosolubili attraversano la cavità uterina e le tube di Falloppio più velocemente, quindi è necessaria una maggiore quantità di farmaco. L'esame è meglio eseguirlo sotto controllo di un monitor, osservando il passaggio del mezzo di contrasto durante la sua introduzione. Quando si utilizzano mezzi di contrasto oleosi, è necessaria una piccola quantità di farmaco; per la diagnosi di aderenze peritubali, è necessario un esame ritardato (dopo 24 ore).

Per l'introduzione del mezzo di contrasto vengono utilizzate diverse cannule, comprese quelle con tappo a vuoto. Nel 1988, Yoder propose di utilizzare un palloncino inserito attraverso il canale cervicale e gonfiato con 2 ml di soluzione sterile o aria. Tale sonda è molto pratica per l'esame delle tube di Falloppio, ma allo stesso tempo può non rilevare alcune patologie del segmento uterino inferiore. Gli autori del libro utilizzano sonde-manipolatori uterini dell'azienda "Karl Storz".

Prima di eseguire l'isterosalpingografia, è necessario esaminare gli strisci prelevati dal canale cervicale per la flora batterica. Un grado III di purezza dello striscio è riconosciuto come controindicazione all'esame.

Per escludere risultati falsi positivi (spasmo delle tube di Falloppio prossimali), vengono somministrati antispastici e sedativi 2 ore prima della procedura.

Il momento dell'isterosalpingografia dipende dallo scopo dell'esame, ma il più delle volte viene eseguita tra il 7° e l'8° giorno del ciclo mestruale. Per diagnosticare l'insufficienza istmo-cervicale, l'isterografia viene eseguita prima delle mestruazioni, quando l'espansione del segmento inferiore dell'utero è massima.

L'esame viene eseguito in una sala radiologica attrezzata, preferibilmente sotto controllo monitor. La paziente è distesa sul lettino radiologico con le gambe piegate all'altezza delle ginocchia e delle anche.

Dopo aver trattato la vagina con alcol, la cervice viene fissata con una pinza a proiettile, viene inserita una cannula nel canale cervicale e vengono introdotti gradualmente 10-20 ml di mezzo di contrasto. Prima dell'inserimento, è necessario rimuovere eventuali bolle d'aria dalla cannula e garantire il contatto ermetico tra la cannula e la cervice.

Sotto il controllo del monitor, si osserva il passaggio del mezzo di contrasto e il riempimento della cavità uterina, selezionando il momento più idoneo per la registrazione radiografica. Se non è possibile un controllo visivo del passaggio del mezzo di contrasto, ne viene inizialmente iniettata una piccola quantità (5-10 ml), viene eseguita una radiografia, quindi si esegue un riempimento più denso della cavità uterina con il mezzo di contrasto (15-20 ml) e si esegue una nuova radiografia.

Quando si utilizza un mezzo di contrasto idrosolubile, è consigliabile registrare l'immagine sulla radiografia al momento della somministrazione, poiché fuoriesce rapidamente dalla cavità uterina se le tube di Falloppio sono percorribili. È necessaria una radiografia in proiezione anteroposteriore per determinare l'esatta posizione del difetto di riempimento. Per esaminare il canale cervicale, è consigliabile eseguire un'ulteriore radiografia subito dopo la rimozione della cannula. Nelle pazienti infertili viene eseguita una radiografia differita (dopo 20 minuti quando si utilizza un mezzo di contrasto idrosolubile e dopo 24 ore quando si utilizza un mezzo di contrasto oleoso) per valutare la distribuzione del contrasto nella piccola pelvi.

Normalmente, la cavità uterina ha una forma triangolare e bordi lisci e uniformi. Il bordo superiore (il fondo dell'utero) può essere ovale, concavo o a sella, e gli angoli dell'utero presentano angoli acuti. Il segmento inferiore normale ha bordi lisci e uniformi. In caso di anamnesi di taglio cesareo, è possibile rilevare cavità incapsulate o diverticoli cuneiformi nell'area della cicatrice. In caso di patologia del canale cervicale, difetti di riempimento o eccessiva espansione, il canale può presentare un contorno seghettato.

In caso di patologia intrauterina, l'ombra uterina sull'isterogramma risulta deformata. Si distinguono segni diretti e indiretti di alterazioni.

Quelli diretti includono difetti di riempimento e ombre di contorno, quelli indiretti includono la curvatura della cavità uterina, la sua espansione o riduzione di dimensioni. Un'analisi approfondita di questi segni ci permette di determinare il tipo di patologia con elevata precisione.

Mioma uterino sottomucoso. L'isterografia (metrografia) è stata utilizzata da molti ricercatori per diagnosticare il mioma uterino sottomucoso. Secondo i loro dati, la coincidenza tra diagnosi radiologiche e istologiche oscilla con una frequenza compresa tra il 58 e l'85%.

I segni radiologici dei fibromi includono l'espansione e la curvatura dell'ombra uterina.

Nei linfonodi miomatosi sottomucosi sono visibili difetti di riempimento con contorni netti, spesso su base ampia.

La maggior parte degli autori indica che i sintomi radiografici del mioma sottomucoso non sono patognomonici, ma si riscontrano anche in altri processi patologici uterini: polipi endometriali di grandi dimensioni, adenomiosi nodulare, cancro uterino. In una certa misura, il valore diagnostico della metrografia è ridotto dall'impossibilità di eseguirla in caso di perdite ematiche prolungate. Attualmente, a causa dell'elevato livello e delle potenzialità delle apparecchiature ecografiche, nonché della diffusione dell'isteroscopia, la metrografia viene raramente utilizzata per diagnosticare i linfonodi sottomucosi.

L'adenomiosi è rappresentata radiologicamente da ombre di contorno, piccole cavità cistiche. Alcune di esse sono collegate alla cavità uterina da piccoli passaggi. Talvolta queste cavità sono visibili come piccoli diverticoli a forma di grappolo che terminano lungo i contorni dell'utero. Inoltre, l'adenomiosi è accompagnata da ipertrofia muscolare e fibrosi, che portano alla rigidità della parete uterina, in particolare dei suoi contorni angolari, che risultano dilatati nell'immagine e alle tube di Falloppio raddrizzate.

La frequenza di rilevamento dell'adenomiosi mediante metrografia oscilla tra il 33,14 e l'80%. Ciò è dovuto al fatto che solo i focolai comunicanti con la cavità uterina vengono rilevati radiologicamente. La diagnosi radiologica della forma nodulare di adenomiosi è difficile; secondo EE Rotkina (1967), TV Lopatina (1972), AI Volobuev (1972), si osserva nel 5,3-8% dei casi. La forma nodulare di adenomiosi presenta sintomi radiologici comuni al mioma uterino sottomucoso.

Molti specialisti coinvolti nel problema della diagnosi dell'adenomiosi hanno notato che ancora oggi la metrografia è uno dei metodi importanti per la diagnosi dell'adenomiosi, in combinazione con l'ecografia e l'isteroscopia.

Polipi endometriali. Negli anni '60 e '70, la metrografia era ampiamente utilizzata per diagnosticare i processi iperplastici endometriali. I polipi endometriali sono definiti radiograficamente come difetti di riempimento di forma rotonda o ovale con contorni netti; solitamente, la cavità uterina non è curva né dilatata. La mobilità dei polipi può essere rilevata mediante radiografie successive. La presenza di molteplici difetti di riempimento di varie dimensioni con contorni netti è caratteristica dell'iperplasia endometriale polipoide; in questo caso, i contorni dell'utero possono essere poco chiari a causa del notevole spessore dell'endometrio.

Cancro dell'endometrio. Le radiografie mostrano difetti di riempimento di struttura non uniforme con contorni irregolari.

Attualmente, a causa dell'uso diffuso dell'isteroscopia, che fornisce molte informazioni sui processi patologici dell'endometrio, la metrografia non viene praticamente utilizzata per diagnosticare i processi iperplastici dell'endometrio.

Aderenze intrauterine. Il quadro radiografico dipende dalla natura delle aderenze e dalla loro prevalenza. Di solito appaiono come difetti di riempimento singoli o multipli, hanno una forma irregolare, simile a una lacuna, e variano di dimensioni. Le aderenze multiple dense possono suddividere la cavità uterina in numerose camere di varie dimensioni, collegate da piccoli dotti. Questa patologia uterina non può essere identificata in dettaglio dall'isteroscopia, che visualizza solo i primi centimetri del segmento inferiore della cavità uterina.

Sulla base dei dati dell'isterografia è possibile determinare le caratteristiche di classificazione delle aderenze intrauterine, selezionare le tattiche di gestione e il metodo di chirurgia isteroscopica.

Malformazioni uterine. La metrografia è di grande valore nella diagnosi delle malformazioni uterine. Un isterogramma può determinare chiaramente le dimensioni (lunghezza, spessore) e la lunghezza del setto intrauterino; le dimensioni e la posizione di ciascun corno di un utero bicorne; la presenza di un corno rudimentale collegato alla cavità uterina. È importante ricordare che con un setto intrauterino ampio, si può commettere un errore diagnostico nella diagnosi differenziale con un utero bicorne. L'isteroscopia non sempre fornisce informazioni complete per la diagnosi di questa patologia.

Per determinare il tipo di malformazione uterina, prima dell'isteroscopia viene eseguita una metrografia.

Siegler (1967) ha proposto criteri diagnostici isterografici per le malformazioni uterine.

• In un utero bicorne e doppio, le metà delle sue cavità hanno una parete centrale arcuata (convessa) e l'angolo tra di esse è solitamente superiore a 90°.
• Nel setto intrauterino, le pareti mediane sono raddrizzate (dritte) e l'angolo tra di esse è solitamente inferiore a 90°.

Secondo J. Burbot (1975), l'accuratezza diagnostica delle malformazioni uterine durante l'isteroscopia è dell'86%, e durante l'isterografia del 50%.

Nelle situazioni più complesse è possibile diagnosticare con precisione il tipo di malformazione uterina integrando l'isteroscopia con la laparoscopia.

Cicatrice uterina. L'isterografia è il metodo di scelta per valutare le condizioni della cicatrice uterina dopo miomectomia, taglio cesareo e perforazione uterina. L'inadeguatezza della cicatrice viene determinata dalla presenza di un diverticolo sacculare di contorno, un'ombra che si apre verso l'esterno rispetto al contorno della cavità uterina. L'isteroscopia consente di determinare solo le condizioni di una cicatrice uterina recente dopo taglio cesareo.

Pertanto, l'isteroscopia e l'isterografia sono metodi diagnostici complementari, non concorrenti. L'isterografia è un metodo di esame aggiuntivo nei casi in cui l'isteroscopia non sia sufficientemente informativa. L'isterografia è obbligatoria in caso di infertilità e per la valutazione delle condizioni della cicatrice uterina. In caso di aderenze intrauterine, l'isterografia viene eseguita in aggiunta quando è impossibile esaminare completamente la cavità uterina durante l'isteroscopia. Anche l'infertilità associata ad aderenze intrauterine è considerata un'indicazione all'isterografia. Se durante l'isteroscopia viene rilevata o sospettata un'adenomiosi, è consigliabile eseguire una metrografia per chiarire la diagnosi. Anche il sospetto di una malformazione uterina richiede l'isterografia.

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