Malattia di Raynaud

La malattia di Raynaud occupa un posto di rilievo nel gruppo delle malattie vegetative-vascolari degli arti distali.

I dati sulla prevalenza della sindrome di Raynaud sono contrastanti. Uno degli studi di popolazione più ampi ha rilevato che la sindrome di Raynaud colpisce il 21% delle donne e il 16% degli uomini. Tra le professioni con un rischio maggiore di sviluppare la sindrome da vibrazioni, questa percentuale è doppia.

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Quali sono le cause della malattia di Raynaud?

La malattia di Raynaud si manifesta in una varietà di climi. È più rara nei paesi con climi caldi e costanti. Sono stati segnalati casi rari anche tra le popolazioni del nord. La malattia di Raynaud è più comune alle medie latitudini, in luoghi con un clima umido e temperato.

La predisposizione ereditaria alla malattia di Raynaud è bassa: circa il 4%.

Nella sua forma classica, la sindrome di Raynaud si manifesta con attacchi costituiti da tre fasi:

1. pallore e freddezza delle dita delle mani e dei piedi, accompagnati da dolore;
2. l'aggiunta di cianosi e aumento del dolore;
3. Arrossamento delle estremità e riduzione del dolore. Questo complesso sintomatico è solitamente definito fenomeno di Raynaud. Tutti i casi di combinazione patognomonica di sintomi della malattia primaria con segni fisici di RP sono definiti sindrome di Raynaud (RS).

Come dimostrato dalle osservazioni cliniche, il complesso sintomatologico descritto da M. Raynaud non è sempre una malattia indipendente (idiopatica): può presentarsi anche in diverse patologie che differiscono per eziologia, patogenesi e manifestazioni cliniche. La malattia descritta da M. Raynaud iniziò a essere considerata una forma idiopatica, ovvero il morbo di Raynaud (MR).

Tra i numerosi tentativi di classificazione delle varie forme della sindrome di Raynaud, la più completa è la classificazione eziopatogenetica creata da L. e P. Langeron, L. Croccel nel 1959, che nella sua interpretazione moderna si presenta così:

1. Origine locale della malattia di Raynaud (arterite digitale, aneurismi artero-venosi dei vasi delle dita delle mani e dei piedi, traumi professionali e di altro tipo).
2. Origine regionale della malattia di Raynaud (costole cervicali, sindrome dello scaleno anteriore, sindrome da abduzione del braccio, malattia del disco intervertebrale).
3. Origine segmentale del fenomeno di Raynaud (obliterazione segmentale arteriosa, che può causare disturbi vasomotori nelle estremità distali).
4. Morbo di Raynaud in combinazione con una malattia sistemica (arterite, ipertensione arteriosa, ipertensione polmonare primaria).
5. Morbo di Raynaud dovuto a insufficiente circolazione sanguigna (tromboflebite, trauma venoso, insufficienza cardiaca, vasospasmo cerebrale, vasospasmo retinico).
6. Lesioni del sistema nervoso (acrodinia costituzionale, siringomielia, sclerosi multipla).
7. Associazione del fenomeno di Raynaud con disturbi digestivi (malattie funzionali e organiche dell'apparato digerente, ulcera gastrica, colite).
8. Morbo di Raynaud in combinazione con disturbi endocrini (disturbi dell'ipofisi-diencefalo, tumori surrenali, iperparatiroidismo, morbo di Graves, menopausa climaterica, nonché menopausa conseguente a radioterapia e interventi chirurgici).
9. Malattia di Raynaud dovuta a disturbo dell'ematopoiesi (splenomegalia congenita).
10. Malattia di Raynaud nella crioglobulinemia.
11. Malattia di Raynaud nella sclerodermia.
12. La vera malattia di Raynaud.

Successivamente questa classificazione è stata integrata da alcune forme cliniche isolate nelle lesioni reumatiche, nelle disfunzioni ormonali (ipertiroidismo, periodo post-menopausale, displasia dell'utero e delle ovaie, ecc.), in alcune forme di patologia professionale (malattia da vibrazioni), nelle complicazioni dopo l'assunzione di farmaci vasocostrittori ad azione periferica, come l'ergotamina, i beta-bloccanti, ampiamente utilizzati per il trattamento dell'ipertensione arteriosa, dell'angina pectoris e di altre patologie e capaci di provocare attacchi del sintomo del fenomeno di Raynaud in soggetti con corrispondente predisposizione.

Patogenesi della malattia di Raynaud

I meccanismi fisiopatologici alla base degli attacchi di malattia di Raynaud non sono stati completamente chiariti. M. Raynaud riteneva che la causa della malattia da lui descritta fosse "l'iperreattività del sistema nervoso simpatico". Si presume inoltre che ciò sia il risultato di un difetto locale (difetto locale) dei vasi periferici delle dita. Non vi sono prove dirette a supporto di nessuna di queste ipotesi. Quest'ultima ipotesi ha un certo fondamento alla luce delle moderne concezioni degli effetti vascolari delle prostaglandine. È stato dimostrato che nella malattia di Raynaud si verifica una diminuzione della sintesi di prostaciclina endoteliale, il cui effetto vasodilatatorio è indubbio nel trattamento dei pazienti con malattia di Raynaud di varia eziologia.

Attualmente, è un dato di fatto che le proprietà reologiche del sangue variano nei pazienti affetti da sindrome di Raynaud, soprattutto durante un attacco. La causa immediata dell'aumento della viscosità del sangue in questi casi non è chiara: potrebbe essere conseguenza sia di una variazione della concentrazione di fibrinogeno plasmatico sia della deformazione dei globuli rossi. Condizioni simili si verificano nella crioglobulinemia, in cui è innegabile la correlazione tra la compromissione della precipitazione proteica a freddo, l'aumento della viscosità del sangue e le manifestazioni cliniche dell'acrocianosi.

Allo stesso tempo, si ipotizza la presenza di angiospasmi dei vasi cerebrali, coronarici e muscolari nella malattia di Raynaud, la cui manifestazione è rappresentata da frequenti mal di testa, attacchi di angina pectoris e astenia muscolare. La correlazione tra le manifestazioni cliniche dei disturbi circolatori periferici e l'insorgenza e il decorso dei disturbi emotivi è confermata dalle alterazioni del flusso ematico digitale in risposta allo stress emotivo e dall'influenza degli stati emotivi ansiosi sulla temperatura cutanea sia nei pazienti con malattia di Raynaud che nelle persone sane. Lo stato dei sistemi cerebrali aspecifici è di notevole importanza, come dimostrato da numerosi studi EEG in diversi stati funzionali.

In generale, la presenza stessa di segni clinici, come la natura parossistica, la simmetria, la dipendenza delle manifestazioni cliniche da vari stati funzionali, il ruolo del fattore emotivo nel provocare gli attacchi della malattia di Raynaud, una certa dipendenza bioritmologica, l'analisi farmacodinamica della malattia, ci consente di supporre con sufficiente fondamento la partecipazione di meccanismi cerebrali nella patogenesi di questa malattia.

Nella malattia di Raynaud si evidenzia un disturbo dell'attività integrativa cerebrale (mediante lo studio dell'attività cerebrale infralenta ed evocata), che si manifesta con una discrepanza tra processi specifici e aspecifici di afferentazione somatica, vari livelli di processi di elaborazione delle informazioni e meccanismi di attivazione aspecifica).

L'analisi dello stato del sistema nervoso autonomo nella malattia di Raynaud, effettuata utilizzando metodi specifici che consentono l'analisi selettiva dei suoi meccanismi segmentali, ha rivelato elementi indicativi di un'insufficienza dei meccanismi di regolazione segmentale simpatica dell'attività cardiovascolare e sudomotoria solo nella forma idiopatica della malattia. La presenza di un'insufficienza delle influenze simpatiche in condizioni di disturbi vasospastici consente di supporre che il complesso sintomatico esistente sia una conseguenza del vasospasmo, come fenomeno di ipersensibilità post-denervazione. Quest'ultima ha ovviamente un significato compensatorio e protettivo per garantire un livello sufficiente di flusso ematico periferico e, di conseguenza, il mantenimento delle funzioni neurotrofiche nella malattia di Raynaud. L'importanza di questo fattore compensatorio è particolarmente evidente se confrontata con i pazienti con sclerodermia sistemica, dove la percentuale di disturbi neurotrofici è così elevata.

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Sintomi della malattia di Raynaud

L'età media di insorgenza della malattia di Raynaud è la seconda decade di vita. Casi di malattia di Raynaud sono stati descritti in bambini di età compresa tra 10 e 14 anni, circa la metà dei quali presentava una predisposizione ereditaria. In alcuni casi, la malattia di Raynaud si manifesta a seguito di stress emotivo. L'insorgenza della malattia di Raynaud dopo i 25 anni, soprattutto in individui che non hanno precedentemente manifestato segni di disturbi circolatori periferici, aumenta la probabilità della presenza di una malattia primaria. Raramente, solitamente dopo gravi shock mentali o alterazioni endocrine, la malattia può manifestarsi in persone di età pari o superiore a 50 anni. La malattia di Raynaud si verifica nel 5-10% dei soggetti esaminati nella popolazione.

Tra i pazienti affetti dal fenomeno di Raynaud, le donne sono significativamente più numerose (il rapporto tra donne e uomini è di 5:1).

Tra i fattori che provocano gli attacchi di sindrome di Raynaud, il principale è l'esposizione al freddo. In alcune persone con caratteristiche individuali della circolazione periferica, anche l'esposizione episodica a breve termine al freddo e all'umidità può causare la sindrome di Raynaud. Le esperienze emotive sono una causa comune di attacchi di sindrome di Raynaud. È stato dimostrato che in circa la metà dei pazienti la sindrome di Raynaud è psicogena. Talvolta questa malattia si manifesta a seguito dell'esposizione a un complesso di fattori (esposizione al freddo, stress emotivo cronico, disturbi endocrino-metabolici). Le caratteristiche costituzionali-ereditarie e acquisite del sistema vegetativo-endocrino costituiscono il contesto che contribuisce a una più facile insorgenza della sindrome di Raynaud. La determinatezza ereditaria diretta è bassa: 4,2%.

Il sintomo più precoce della malattia è un aumento della freddezza delle dita, il più delle volte delle mani, accompagnato poi da pallore delle falangi terminali e dolore con elementi di parestesia. Questi disturbi sono di natura parossistica e scompaiono completamente al termine dell'attacco. La distribuzione dei disturbi vascolari periferici non segue uno schema preciso, ma più spesso interessano le II-III dita delle mani e le prime 2-3 dita dei piedi. Le parti distali di braccia e gambe sono maggiormente coinvolte nel processo, molto meno frequentemente altre parti del corpo, come i lobi delle orecchie e la punta del naso.

La durata degli attacchi varia: più spesso dura diversi minuti, più raramente diverse ore.

I sintomi elencati sono caratteristici del cosiddetto stadio I della malattia di Raynaud. Nello stadio successivo, compaiono attacchi di asfissia, dopo i quali possono svilupparsi disturbi trofici nei tessuti: gonfiore, aumentata vulnerabilità della pelle delle dita. Le caratteristiche dei disturbi trofici nella malattia di Raynaud sono la loro localizzazione, il decorso remittente e lo sviluppo regolare a partire dalle falangi terminali. L'ultimo stadio, trofoparalitico, è caratterizzato da un aggravamento dei sintomi elencati e dalla predominanza di processi distrofici a livello di dita delle mani, del viso e dei piedi.

Il decorso della malattia è lentamente progressivo, tuttavia, indipendentemente dallo stadio della malattia, sono possibili casi di sviluppo inverso del processo: all'inizio della menopausa, in gravidanza, dopo il parto o in caso di cambiamenti delle condizioni climatiche.

Gli stadi descritti dello sviluppo della malattia sono caratteristici della malattia di Raynaud secondaria, in cui la velocità di progressione è determinata dal quadro clinico della malattia primaria (solitamente malattie sistemiche del tessuto connettivo). Il decorso della malattia di Raynaud primaria è generalmente stazionario.

La frequenza dei disturbi del sistema nervoso nei pazienti con sindrome di Raynaud è elevata, raggiungendo il 60% nella forma idiopatica. Di norma, si riscontra un numero significativo di disturbi nevrotici: cefalea, sensazione di pesantezza alla testa, dolore alla schiena e agli arti, frequenti disturbi del sonno. Oltre alla cefalea psicogena, è caratteristica la cefalea parossistica vascolare. Gli attacchi di emicrania si verificano nel 14-24% dei pazienti.

Nel 9% dei casi si osserva ipertensione arteriosa.

Il dolore parossistico nella regione cardiaca è di natura funzionale e non è accompagnato da alterazioni dell'ECG (cardialgia).

Nonostante il numero significativo di lamentele riguardanti l'aumentata sensibilità al freddo degli avambracci, delle dita delle mani e dei piedi, la frequenza di sensazioni di prurito, bruciore e altre parestesie, i disturbi oggettivi della sensibilità nei pazienti affetti dalla forma idiopatica della malattia sono estremamente rari.

Numerosi studi sulla forma idiopatica del fenomeno di Raynaud hanno dimostrato la completa pervietà dei vasi principali, il che rende difficile spiegare la gravità e la frequenza delle crisi convulsive arteriolo-capillari nelle porzioni distali degli arti. L'oscillografia dimostra solo un aumento del tono vascolare, principalmente a livello di mani e piedi.

La reografia segmentale longitudinale degli arti rivela due tipi di alterazioni:

1. nella fase di compensazione - un notevole aumento del tono vascolare;
2. Nella fase di scompenso, il più delle volte si verifica una significativa diminuzione del tono di piccole arterie e vene. Il riempimento venoso pulsatile diminuisce nelle dita delle mani e dei piedi durante un attacco ischemico, con segni di difficoltà nel deflusso venoso.

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Diagnosi della malattia di Raynaud

Quando si esaminano pazienti con sindrome di Raynaud, è innanzitutto necessario stabilire se il fenomeno sia una caratteristica costituzionale della circolazione periferica, ovvero una normale reazione fisiologica al freddo di intensità variabile. In molte persone, si manifesta con un pallore monofasico delle dita delle mani o dei piedi. Questa reazione è soggetta a regressione con il riscaldamento e non progredisce quasi mai in cianosi. Nei pazienti con sindrome di Raynaud vera e propria, invece, la regressione del vasospasmo è difficile e spesso dura più a lungo dell'applicazione dello stimolo attivo.

La difficoltà maggiore è la diagnosi differenziale tra la forma idiopatica della malattia e la sindrome di Raynaud secondaria.

La diagnosi della forma idiopatica della malattia si basa su cinque criteri principali formulati da E. Ellen, W. Strongrown nel 1932:

1. la durata della malattia non è inferiore a 2 anni;
2. assenza di malattie che causano secondariamente la sindrome di Raynaud;
3. stretta simmetria dei sintomi vascolari e trofoparalitici;
4. assenza di alterazioni gangrenose nella pelle delle dita;
5. comparsa episodica di attacchi di ischemia delle dita sotto l'influenza del freddo e di esperienze emotive.

Tuttavia, se la malattia persiste per più di 2 anni, è necessario escludere malattie sistemiche del tessuto connettivo, così come altre cause più comuni di malattia di Raynaud secondaria. Pertanto, è necessario prestare particolare attenzione all'identificazione di sintomi come l'assottigliamento delle falangi terminali, la presenza di molteplici ferite persistenti e non guaribili, la difficoltà ad aprire la bocca e a deglutire. In presenza di tale complesso sintomatico, si dovrebbe innanzitutto considerare una possibile diagnosi di sclerodermia sistemica. Il lupus eritematoso sistemico è caratterizzato da eritema a farfalla sul viso, aumentata sensibilità alla luce solare, perdita di capelli e sintomi di pericardite. La combinazione di malattia di Raynaud con secchezza delle mucose oculari e orali è caratteristica della sindrome di Sjögren. Inoltre, i pazienti devono essere interrogati per identificare nell'anamnesi dati sull'uso di farmaci come l'ergotamina e sul trattamento a lungo termine con beta-bloccanti. Negli uomini di età superiore ai 40 anni con diminuzione del polso periferico, è necessario verificare se fumano, per stabilire una possibile correlazione tra la malattia di Raynaud e l'endoarterite obliterante. Per escludere una patologia professionale, è necessario raccogliere dati anamnestici sulla possibilità di lavorare con strumenti vibranti.

In quasi tutti i casi, alla prima visita medica del paziente, è necessario effettuare una diagnosi differenziale tra le due forme più comuni di sclerodermia sistemica: idiopatica e secondaria. Il metodo più affidabile, insieme a un'analisi clinica dettagliata, è l'utilizzo del metodo dei potenziali simpatici evocati cutanei (ESP), che consente una differenziazione quasi al 100% tra queste due condizioni. Nei pazienti con sclerodermia sistemica, questi indicatori non si discostano praticamente dalla norma. Mentre nei pazienti con malattia di Raynaud si osserva un netto prolungamento dei periodi di latenza e una diminuzione dell'ampiezza degli ESP nelle estremità, più marcatamente nelle mani.

Fenomeni vascolo-trofici a carico degli arti si presentano in diverse varianti cliniche. Il fenomeno dell'acroparestesia, in una forma più lieve (forma di Schulze) e in una forma più grave e diffusa, con edema (forma di Nothnagel), è limitato a disturbi della sensibilità soggettiva (formicolio, formicolio, intorpidimento). Stati di acrocianosi costante (acroasfissia di Cassirer, asfissia simpatica locale) possono peggiorare e manifestarsi con edema e lieve ipoestesia. Esistono numerose descrizioni cliniche del fenomeno di Raynaud, a seconda della localizzazione e della prevalenza dei disturbi vasospasmodici (fenomeno del "dito morto", della "mano morta", del "piede del minatore", ecc.). La maggior parte di queste sindromi è accomunata da una serie di caratteristiche comuni (parossistica, insorgenza sotto l'influenza del freddo, stress emotivo, decorso simile), che ci consentono di supporre che abbiano un unico meccanismo fisiopatologico e di considerarle nell'ambito di un'unica sindrome di Raynaud.

Trattamento della malattia di Raynaud

Il trattamento dei pazienti con malattia di Raynaud presenta alcune difficoltà legate alla necessità di stabilire la causa specifica che ha causato la sindrome. Nei casi in cui venga identificata una patologia primaria, le strategie di gestione del paziente dovrebbero includere il trattamento della patologia sottostante e l'osservazione da parte dello specialista appropriato (reumatologo, chirurgo vascolare, endocrinologo, dermatologo, cardiologo, ecc.).

La maggior parte dei metodi generalmente accettati fa riferimento a forme sintomatiche di trattamento basate sull'uso di tonici generali, antidolorifici antispastici e agenti normalizzatori della funzione ormonale.

Nei pazienti con rischi professionali e domestici è necessario adottare particolari misure di gestione e trattamento, eliminando innanzitutto il fattore che causa tali disturbi (vibrazioni, freddo, ecc.).

Nei casi di forma idiopatica della malattia, quando il fenomeno di Raynaud primario è causato solo da freddo, umidità e stress emotivo, l'esclusione di questi fattori può portare ad un sollievo dagli attacchi di Raynaud. L'analisi delle osservazioni cliniche sui risultati dell'uso a lungo termine di diverse classi di vasodilatatori indica la loro insufficiente efficacia e un miglioramento clinico a breve termine.

È possibile utilizzare la terapia defibrinante come tipo di trattamento patogenetico, ma bisogna tener conto del suo effetto a breve termine; la plasmaferesi, utilizzata nei casi più gravi, ha un effetto simile.

In alcune forme della malattia, accompagnate dalla formazione di disturbi trofici irreversibili e da una sindrome dolorosa grave, un significativo sollievo è fornito dal trattamento chirurgico: la simpatectomia. Le osservazioni sui pazienti operati mostrano che la ricomparsa di quasi tutti i sintomi della malattia si osserva dopo diverse settimane. Il tasso di progressione dei sintomi coincide con lo sviluppo di ipersensibilità delle strutture denervate. Da questa posizione, risulta chiaro che l'uso della simpatectomia non è affatto giustificato.

Recentemente, la gamma di metodi applicati per la vasodilatazione periferica si è ampliata. L'uso dei calcio-antagonisti (nifedipina) nella malattia di Raynaud primaria e secondaria è efficace grazie al loro effetto sulla microcircolazione. L'uso a lungo termine dei calcio-antagonisti è accompagnato da un'efficacia clinica soddisfacente.

Di particolare interesse dal punto di vista patogenetico è l'uso di dosi elevate di inibitori del cicloossigeno (indometacina, acido ascorbico) allo scopo di correggere disturbi della circolazione periferica.

Data la frequenza e la gravità dei disturbi psicovegetativi nella malattia di Raynaud, la terapia psicotropa occupa un posto speciale nel trattamento di questi pazienti. Tra i farmaci di questo gruppo figurano tranquillanti ad azione ansiolitica (tazepam), antidepressivi triciclici (amitriptilina) e antidepressivi selettivi della serotonina (metaneserina).

Sono stati sviluppati alcuni nuovi aspetti terapeutici per i pazienti con sindrome di Raynaud. Con l'aiuto del biofeedback, i pazienti possono controllare e mantenere la temperatura cutanea a un certo livello. Il training autogeno e l'ipnosi hanno un effetto particolare sui pazienti con sindrome di Raynaud idiopatica.

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