La scoliosi come fattore di sviluppo del mal di schiena

Tra le deformazioni strutturali della colonna vertebrale, la più comune è la scoliosi idiopatica (ovvero scoliosi a eziologia incerta), la cui prevalenza nella popolazione raggiunge il 15,3%. La frequente presenza di manifestazioni displastiche nei pazienti con scoliosi idiopatica ha permesso ad EA Abalmasova di distinguere la scoliosi displastica in questo gruppo. Allo stesso tempo, le manifestazioni cliniche, la natura della progressione e i principi prognostici delle deformazioni idiopatiche e displastiche sono spesso dello stesso tipo.

Nella letteratura straniera, il termine "scoliosi displastica" non è praticamente utilizzato. Nei paesi stranieri, il principio guida per la classificazione della scoliosi idiopatica è attualmente la suddivisione delle deformazioni per età proposta da JIP James (1954):

• Scoliosi nei bambini piccoli: si sviluppa nei primi 2 anni di vita, è più frequente nei maschi, è più spesso sul lato sinistro, con archi lunghi e dolci e regredisce nella maggior parte dei casi.
• Scoliosi giovanile: si sviluppa tra il terzo anno di vita e l'inizio della pubertà, si osserva più spesso nelle ragazze, è più spesso sul lato destro ed è progressiva.
• Scoliosi adolescenziale: l'inizio dello sviluppo coincide con la pubertà e continua fino alla fine della crescita ossea. Nella stragrande maggioranza dei casi (fino all'85%) si osserva nelle ragazze; la progressione è determinata dalla potenza della crescita ossea.
• Scoliosi negli adulti: si sviluppa dopo il completamento della crescita ossea.

Sulla base dello studio del decorso clinico della scoliosi idiopatica in quasi 25.000 adolescenti, King JH Moe, DS Bradford, RB Winter (1983) hanno identificato cinque varianti tipiche di deformazione. Successivamente, questa suddivisione è diventata nota come classificazione di King (dal nome del primo autore). Purtroppo, la classificazione di King è stata pubblicata nella letteratura russa solo nel 1998.

Classificazione della scoliosi idiopatica negli adolescenti secondo King

Tipo di deformazione	Caratteristica della deformazione
Sentiero	Scoliosi a S: toracica destra, Curvatura lombare sinistra; Entrambi gli archi sono strutturali, quello lombare è più rigido; L'entità della curvatura lombare supera La dimensione dell'arco toracico; Solitamente la deformazione viene compensata.
Tipo II	Scoliosi a S: curva toracica destra, curva lombare sinistra; entrambe le curve sono strutturali; l'entità della curvatura toracica supera l'entità della curva lombare; la curva lombare è più mobile; la deformità è solitamente compensata
Tipo III	Scoliosi toracica destra a forma di C (solitamente da T4 a T12-L1); La curvatura lombare è assente o minima; La scompensazione è minore o assente
Tipo IV	Curva toracolombare destra a forma di C lunga (vertebra più bassa - L3 o L4); scompenso significativo
Tipo V	Arco toracico doppio a forma di S: arco superiore sinistro (T1-T5), inferiore destro; entrambi gli archi sono strutturali, l'arco superiore è più rigido

È importante sottolineare che le deformazioni presentate in questa classificazione sono classificate nella letteratura straniera come scoliosi idiopatica "tipica" dell'adolescenza. La classificazione è particolarmente preziosa anche perché la deformazione di tipo II secondo King è attualmente utilizzata come modello di base per determinare le tattiche di applicazione delle strutture di supporto della strumentazione CD.

L'uso del termine "scoliosi tipica adolescenziale" ha portato all'introduzione del concetto di deformazioni atipiche. Non abbiamo trovato descrizioni di scoliosi atipica nella letteratura russa, quindi prestiamo particolare attenzione a queste:

• scoliosi sinistra della regione toracica media e inferiore,
• scoliosi toracica con archi corti di 3-4 segmenti,
• scoliosi non accompagnata da torsione vertebrale.

La presenza di segni di atipicità, indipendentemente dall'entità della deformazione, è un'indicazione per un esame clinico e radiologico approfondito. Secondo RB Winter, JE Lonstein, F. Denis (1992), in quasi il 40% dei casi di deformazioni atipiche viene rilevata una patologia piuttosto rara della colonna vertebrale o del midollo spinale: tumori, siringomielia, neurofibromatosi, sindrome di Arnold-Chiari, vari tipi di fissità del midollo spinale. Allo stesso tempo, nella scoliosi idiopatica tipica, vari tipi di mielopatie e mielodisplasie sono stati rilevati dagli autori solo nel 3-5% dei casi. Questi dati spiegano la necessità di una risonanza magnetica precoce della colonna vertebrale e del midollo spinale nella scoliosi atipica negli adolescenti.

Determinare la probabilità di progressione delle deformazioni scoliotiche. Uno dei momenti chiave nella definizione delle strategie terapeutiche per la scoliosi è prevedere la probabile progressione della deformazione. Questo indicatore è determinato da molti fattori, principalmente come le dimensioni dell'arco scoliotico, l'età del bambino al momento della diagnosi iniziale della deformazione, il grado di maturità dello scheletro, ecc.

Probabilità di progressione della scoliosi negli adolescenti (dati riassuntivi).

Autore	Anno	Numero di osservazioni	Dimensioni dell'arco scoliotico	Probabilità di progressione
Brooks	1975	134	Non specificato	5,2%
Rogala	1978	603	Non specificato	6,8%
Clarisse	1974	11O	10°-29°	35%
Fustier	1980	70	<30°	56%
Bunnell	1980	326	<30°->30°	20%-40%
Lonstein	1984	727	5°-29°	23%

È opportuno notare che le deformazioni che hanno raggiunto i 45-50° progrediscono più intensamente durante il periodo di crescita, ma possono anche aumentare nei pazienti che hanno completato la crescita.

Le caratteristiche radiologiche della scoliosi idiopatica progressiva e non progressiva sono state studiate da MN Mehta (1972) e, di conseguenza, sono chiamate primo e secondo segno di MN Mehta:

Il primo segno di MN Mehta riflette la probabilità di progressione della deformazione scoliotica in funzione del valore dell'angolo costovertebrale, se la differenza nei valori degli angoli costovertebrali a e b, misurati a livello della vertebra apicale sul lato convesso e concavo dell'arco scoliotico, non supera i 20°, la probabilità di progressione della deformazione è del 15-20%; se questa differenza supera i 20°, la progressione della deformazione si nota nell'80% dei casi;

Il secondo segno di MN Mehta determina la probabilità di progressione della deformazione scoliotica in base al rapporto di proiezione della testa della costa e del corpo della vertebra apicale sul lato convesso dell'arco. L'autore identifica due fasi del segno:

• fase 1 - le teste delle costole vengono proiettate lateralmente dal corpo della vertebra apicale: la probabilità di progressione è bassa;
• Fase 2 - la testa della costola sul lato convesso della deformità scoliotica si sovrappone al corpo della vertebra apicale: la probabilità di progressione è alta.

Il secondo segno della MHMehta caratterizza in realtà la gravità dei cambiamenti torsionali nelle vertebre apicali.

Studi successivi, compreso il nostro, hanno stabilito che la presenza di II-IV grado di torsione, misurati con il metodo peduncolato, ha una prognosi sfavorevole nei confronti della progressione delle curve scoliotiche negli adolescenti che non hanno ancora completato la crescita.

Alcuni segni prognostici noti della progressione della scoliosi sono attualmente di interesse storico, in quanto non hanno trovato ampia applicazione pratica o non sono sufficientemente affidabili per prevedere il decorso della deformazione. Uno di questi è la definizione della zona di stabilità di Harrington, situata tra due perpendicolari ricostruite attraverso le radici degli archi delle vertebre di L5 alla linea che collega le ali delle ossa iliache. Se la maggior parte della vertebra apicale dell'arco lombare si trova all'interno di questa zona, la deformazione è considerata stabile, se si trova all'esterno, progressiva. Il concetto di "zona di stabilità" è stato utilizzato dall'autore anche per determinare la lunghezza della zona di spondilodesi posteriore e per determinare gli archi di supporto delle vertebre che, in caso di installazione di un distrattore, dovrebbero trovarsi all'interno della zona di stabilità.

Di interesse storico è anche il segno di progressione della scoliosi descritto da II Kon, ma che non ha ricevuto conferma statistica.

In conclusione della sezione dedicata alla previsione delle deformazioni scoliotiche, va sottolineato quanto segue: la prova assolutamente oggettiva della progressione della deformazione vertebrale è la conferma radiografica della crescita dell'arco scoliotico. Nei casi in cui ciò sia possibile, riteniamo necessario prevedere il possibile decorso della deformazione con un certo grado di affidabilità già durante la visita iniziale e informarne il paziente e i suoi genitori. Di particolare importanza nell'osservazione dinamica di un paziente con deformazione scoliotica è la frequenza (molteplicità) degli esami del paziente e delle radiografie di controllo.

In caso di deformità spinali prognosticamente favorevoli, il paziente dovrebbe sottoporsi a visita ortopedica o vertebrologica ogni 6 mesi e a una radiografia annuale. Se il rischio di progressione della scoliosi è sufficientemente elevato, o se i genitori o il paziente stesso notano soggettivamente un peggioramento della deformità, è necessario eseguire una visita specialistica e una radiografia ogni 4-6 mesi.

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