Sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID): cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La coagulazione intravascolare disseminata (CID, coagulopatia da consumo, sindrome da defibrinazione) è un disturbo caratterizzato da un'elevata produzione di trombina e fibrina nel sangue circolante. Durante questo processo, si verificano un aumento dell'aggregazione piastrinica e un consumo di fattori della coagulazione. La CID che si sviluppa lentamente (settimane o mesi) causa prevalentemente trombosi venosa e manifestazioni emboliche; la CID che si manifesta improvvisamente (ore o giorni) si manifesta principalmente con emorragie. La CID grave e improvvisa viene diagnosticata in presenza di trombocitopenia, PTT e PT prolungati, livelli elevati di prodotti di degradazione della fibrina e riduzione del fibrinogeno. Il trattamento prevede la correzione della causa sottostante della CID e la sostituzione di piastrine, fattori della coagulazione (plasma fresco congelato) e fibrinogeno (crioprecipitato) per controllare le emorragie gravi. L'eparina è utilizzata come terapia (profilassi) per l'ipercoagulazione nei pazienti con CID a lenta evoluzione che hanno sviluppato (o sono a rischio di sviluppare) tromboembolia venosa.

Le cause CID

La CID è solitamente il risultato del rilascio di fattore tissutale nel sangue, che avvia la cascata della coagulazione. La CID si verifica nelle seguenti situazioni cliniche:

• complicazioni ostetriche come il distacco della placenta; aborto medico indotto con soluzione salina;
• Morte fetale intrauterina; embolia del liquido amniotico. Ingresso di tessuto placentare con attività del fattore tissutale nel flusso sanguigno materno;
• infezioni, in particolare quelle causate da microrganismi Gram-negativi. L'endotossina Gram-negativa genera attività di fattore tissutale nei fagociti, nelle cellule endoteliali e tissutali;
• tumori, in particolare adenocarcinomi mucinogeni del pancreas e della prostata, leucemia promielocitica, che espongono e rilasciano l'attività del fattore tissutale;
• shock provocato da qualsiasi causa che provochi un danno tissutale ischemico e il rilascio di fattore tissutale.

Cause meno comuni di CID includono gravi danni ai tessuti dovuti a traumi cranici, ustioni, congelamenti o ferite da arma da fuoco; complicazioni di interventi chirurgici alla prostata con rilascio di materiale prostatico con attività di fattore tissutale (attivatori del plasminogeno) nella circolazione; morsi di serpente, in cui gli enzimi entrano nel flusso sanguigno e attivano uno o più fattori della coagulazione e generano trombina o convertono direttamente il fibrinogeno in fibrina; grave emolisi intravascolare; aneurisma aortico o emangioma cavernoso (sindrome di Kasabach-Merritt) associati a danni alla parete vascolare e a un'area di stasi sanguigna.

La CID a sviluppo lento si manifesta prevalentemente con il quadro clinico di una tromboembolia venosa (ad esempio trombosi venosa profonda, embolia polmonare); talvolta si riscontra una vegetazione della valvola mitrale; le manifestazioni di emorragia grave sono rare. Al contrario, nella CID grave a sviluppo improvviso, l'emorragia si sviluppa a causa della trombocitopenia e della riduzione dei livelli plasmatici dei fattori della coagulazione e del fibrinogeno. Il sanguinamento negli organi, associato a trombosi microvascolari, può causare necrosi tissutale emorragica.

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Sintomi CID

Con lo sviluppo lento della CID, le manifestazioni possono comprendere lo sviluppo di trombosi venosa ed embolia polmonare.

Nella CID grave, a sviluppo improvviso, si verificano sanguinamenti continui dai siti di puntura cutanea (ad esempio, punture endovenose o arteriose), emorragie nei siti di iniezione parenterale ed è possibile un'emorragia gastrointestinale grave. La lenta distruzione delle fibre di fibrina da parte del sistema fibrinolitico può portare alla distruzione meccanica dei globuli rossi e a una lieve emolisi intravascolare. Talvolta, la trombosi microvascolare e la necrosi emorragica portano a disfunzione d'organo e insufficienza multiorgano.

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Diagnostica CID

La CID è sospettata nei pazienti con sanguinamento inspiegabile o tromboembolismo venoso. In questi casi, vengono eseguiti i seguenti esami: conta piastrinica, PT, PTT, livello di fibrinogeno e D-dimero plasmatico (indicatore di deposizione e degradazione della fibrina).

La CID a lenta evoluzione causa lieve trombocitopenia, tempo di protrombina (INR) e PTT normali o minimamente aumentati, sintesi di fibrinogeno normale o moderatamente ridotta e livelli plasmatici aumentati di D-dimero. Poiché diverse patologie stimolano l'aumento della sintesi di fibrinogeno come marcatore di fase acuta, il rilevamento di livelli di fibrinogeno ridotti in due misurazioni consecutive può essere utile nella diagnosi di CID.

Una CID grave e improvvisa provoca una trombocitopenia più grave, un aumento più pronunciato del PT e del PTT, una rapida diminuzione della concentrazione plasmatica di fibrinogeno e livelli elevati di D-dimero nel plasma.

I livelli di fattore VIII possono essere utili per differenziare la CID acuta grave dalla necrosi epatica massiva, che può causare anomalie della coagulazione simili. I livelli di fattore VIII possono essere elevati nella necrosi epatica perché il fattore VIII viene prodotto negli epatociti e rilasciato quando vengono distrutti; nella CID, i livelli di fattore VIII sono ridotti perché la generazione di proteina C attivata indotta dalla trombina porta alla proteolisi del fattore VIII.

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Trattamento CID

La rapida correzione della causa sottostante è una priorità (ad esempio, antibiotici ad ampio spettro in caso di sospetta sepsi da Gram-negativi, isterectomia in caso di distacco di placenta). Con un trattamento efficace, la CID si risolve rapidamente. In caso di emorragia grave, è necessaria un'adeguata terapia sostitutiva: massa piastrinica per correggere la trombocitopenia; crioprecipitato per sostituire fibrinogeno e fattore VIII; plasma fresco congelato per aumentare il livello di altri fattori della coagulazione e anticoagulanti naturali (antitrombina, proteina C ed S). L'efficacia dell'infusione di concentrato di antitrombina o di proteina C attivata nella CID grave e in rapida evoluzione è attualmente in fase di studio.

L'eparina non è solitamente indicata nella CID, fatta eccezione per i casi di morte fetale intrauterina nelle donne e di CID conclamata con progressivo declino dei livelli di piastrine, fibrinogeno e fattori della coagulazione. In queste circostanze, l'eparina viene somministrata per diversi giorni per controllare la CID, aumentare i livelli di fibrinogeno e piastrine e ridurre il rapido consumo di fattori della coagulazione prima dell'isterectomia.