Laparoscopia

La laparoscopia è un metodo di esame ottico diretto degli organi della cavità addominale.

A seconda del momento dell'esecuzione, la laparoscopia può essere pianificata ed eseguita in caso di emergenza, prima dell'intervento chirurgico e nei periodi postoperatorio precoci o tardivi.

Attualmente, la ginecologia operativa può identificare tre aree principali della ricerca laparoscopica - diagnostica, terapeutica e di controllo.

La laparoscopia medica può essere conservativa e operativa. La laparoscopia conservativa terapeutica è l'implementazione di metodi non invasivi di trattamento sotto il controllo di un laparoscopio (farmaci, scissione tissutale, ecc.). La laparoscopia terapeutica operativa è un intervento chirurgico, accompagnato da una violazione dell'integrità di organi e tessuti (dissezione dei tessuti, drenaggio delle cavità, coagulazione dei siti sanguinanti, ecc.). Allo stato attuale, è apparsa una nuova tendenza in laparoscopia: il suo uso per monitorare il corso dei processi di guarigione, l'efficacia dell'esecuzione dell'intervento chirurgico sui genitali e i risultati a lungo termine del trattamento (laparoscopia di controllo).

La laparoscopia diagnostica è la fase finale, non iniziale, della diagnosi. Il medico pratico non dovrebbe dimenticare l'importanza primaria dei metodi di diagnosi clinica, quando la diagnosi è stabilita dalla storia in più della metà dei casi. Tuttavia, è inaccettabile esame eccessivamente prolungato, multipli senza messa a terra e lungo termine pazienti con insufficienza trattamento senza la verifica della diagnosi, con conseguente forme avanzate della malattia, riduce il corpo immune, peggiora la prognosi del trattamento.

Le grandi possibilità della moderna endoscopia hanno notevolmente ampliato le indicazioni per la laparoscopia e ridotto drasticamente le controindicazioni. In termini generali, l'indicazione per la laparoscopia è l'impossibilità di diagnosticare con studi clinici convenzionali o la necessità di una diagnosi differenziale.

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Laparoscopia: indicazioni

Le indicazioni per la laparoscopia diagnostica sono: sospetto di gravidanza ectopica; determinazione della condizione delle tube di Falloppio prima dell'intervento riguardante l'infertilità tubarica; identificazione della natura del difetto di sviluppo degli organi sessuali interni; sospetto di endometriosi genitale esterna (ovaie, peritoneo pelvico, legamenti sacro-uterino); sospetta formazione di ovaie simile a un tumore; chiarimento della posizione del contraccettivo intrauterino (se sospettato di essere nella cavità addominale); sindrome da dolore persistente di origine sconosciuta; sospetto di apoplessia ovarica; sospetto di rottura della cisti ovarica; sospetto di una torsione della gamba del tumore ovarico o della gamba del nodo miomatoide sub-sieroso; sospetto di formazione tubo-ovarico; valutazione della gravità e dell'entità del danno all'utero quando è perforato; impossibilità di escludere la patologia chirurgica acuta.

Preparazione di pazienti per laparoscopia

La preparazione dei pazienti per la laparoscopia è la stessa della laparotomia.

Per l'anestesia, il metodo di scelta è l'anestesia endotracheale, che consente sia le manipolazioni diagnostiche che gli interventi chirurgici.

L'operazione inizia con pneumoperitoneo laparoscopia. Per creare un pneumoperitoneo utilizzando anidride carbonica o ossido di azoto. Questi composti chimici sono facilmente e rapidamente riassorbiti, al contrario di ossigeno ed aria non causano pazienti percezione del dolore o disagio (opposta, protossido di azoto effetto analgesico) e non formano emboli (quindi, anidride carbonica, entrare nel flusso sanguigno, è attivamente collegati all'emoglobina ). La zona ottimale per il gas di insufflazione nella cavità addominale è il punto. Situato sulla linea mediana zona di intersezione dell'addome al bordo inferiore dell'anello ombelicale (quando il punto di insufflazione di gas in considerazione la posizione dei vasi epigastrici, l'aorta, la vena cava inferiore, e sotto questo aspetto è considerato zona più sicura circonda l'anello ombelicale entro 2 cm). Gas pompato nella cavità peritoneale viene eseguita utilizzando aghi vereschit (Veress). Veress caratteristica del progetto ago è la presenza di mandrino molla smussati sporgenti oltre l'ago senza resistenza esterna. Questo design protegge gli organi addominali da punta danni ago. Iniezione di gas nella cavità peritoneale viene eseguita utilizzando laparoflatora forniscono controllo della pressione e portata del gas.

L'introduzione del primo trocar ("cieco") è la fase più cruciale nella tecnica della laparoscopia. L'attuale livello di sviluppo delle tecniche laparoscopiche prevede l'uso di due tipi di trocar che garantiscono la sicurezza della somministrazione "cieca":

• trocar con meccanismo di protezione - assomiglia al design dell'ago di Veresh - in assenza di resistenza dall'esterno, la punta del trocar è bloccata da un fusibile smussato;
• Trocar "visivi": l'avanzata del trocar attraverso tutti gli strati della parete addominale anteriore è controllata dal telescopio.

L'introduzione di trocar aggiuntivi è strettamente controllata dalla visione.

In tutti i casi, l'uso di laparoscopia, endotracheale anestesia o anestesia combinata (epidurale continua combinata con endotracheale anestesia), il metodo di scelta dovrebbe essere combinato anestesia a fornire non solo un'adeguata protezione anestetico, ma anche l'effetto terapeutico (paresi lieve dell'intestino, migliorare la funzione cardiaca sistema -sosudistoy e reni, parametri di ottimizzazione del flusso sanguigno cerebrale), che è importante nei pazienti con purulenta intossicazione.

Tecnica per eseguire laparoscopia

La tecnica di eseguire laparoscopia è diversa per le persone che hanno una storia di chirurgia pelvica e pazienti precedentemente non operati. In casi tipici, viene usato per creare un ago pneumoperitoneo Veress introdotto attraverso l'emisfero inferiore dell'ombelico. Nel caso di esecuzione laparoscopia dopo aver subito precedentemente uno o più laparotomia (soprattutto medio-bassa, o complicato periodo postoperatorio), e aderenze anche espressi, disponibile praticamente sempre ad un'infiammazione purulenta dell'utero, è preferibile inserire l'ago Veress al sottocostale sinistra o mesogaster. Questo è dovuto al fatto che l'arco costola forma un arco naturale che crea uno spazio tra il peritoneo parietale e gli organi intra-addominali. Posto amministrazione trocar ottico incisione dipende dal tipo precedente della parete addominale anteriore: durante laparotomia trasversale può essere zona ombelicale, con una sezione mediana - un punto distante dal vertice della cicatrice 2-5 cm.

Prima dell'introduzione del trocar ottico, deve essere condotto un campione di gas, il cui scopo è quello di assicurarsi che non vi siano aderenze. Per questo, una siringa riempita per metà con una soluzione produce una puntura della parete addominale anteriore nel sito della presunta introduzione del trocar. Quando si riceve il gas dalla cavità addominale, il test può essere considerato negativo (nessuna adesione). Il campione viene ripetuto molte volte, cambiando la direzione della puntura dell'ago, dopo di che viene introdotto un trocar ottico.

Successivamente, la posizione orizzontale della revisione tavolo operatorio produce organi addominali con l'ispezione obbligatoria delle parietale e peritoneo viscerale, appendice, fegato, cistifellea, pancreas, intestino ciclo di escludere patologia acuta chirurgica di questi organi (purulenta appendicite, pancreas, ecc ), così come l'identificazione e interintestinal ascessi sottodiaframmatici. In caso di rilevazione di fluido aspirato dall'ultimo materiale recinzione obbligatorio per esame batteriologico.

Quindi iniziano a controllare gli organi genitali interni. Per una migliore visualizzazione, è necessario "cannulare" l'utero (tranne che per i pazienti ostetrici), che consente di spostarlo e fissarlo nella posizione più comoda.

In quasi tutti i casi, i cambiamenti infiammatori nei genitali interni sono accompagnati da un processo adesivo fino alla pelvioperitonite adesiva. Pertanto, il primo passo nell'operazione è l'adesione.

La dissezione delle aderenze può essere effettuata per via acuta con successiva coagulazione di vasi sanguinanti o con l'uso della coagulazione monopolare nella modalità "taglio", che porta all'emostasi preventiva. Quest'ultima procedura richiede un monitoraggio costante dello strumento, dal momento che qualsiasi, anche un tocco a breve termine di esso agli organi circostanti (grandi vasi, cappi dell'intestino) può portare a complicazioni (ustioni, sanguinamento).

Aderenze sezionatori possono aprire cavità formazioni tubo-ovarici, tuttavia sono Adhesiolysis seguita da lavaggio ripetuto con pelvico cavità soluzione salina calda integrato con antisettici (dioxidine, clorexidina).

Quando purulenta salpingitis adeguata quantità di interferenza sono adesiolisi, spazzolatura e transvaginale (kolpotomnoe foro passante) la bonifica del bacino.

In caso di purulenta salpingoophoritis e pelvioperitonita per formare ascesso incistata nel Cavo del Douglas è considerata uno strumento adeguato per mobilitare l'utero, drenante l'ascesso, igienici e il drenaggio di aspirazione attivo foro passante kolpotomnoe.

Se necessario rimuovere le piosalpinks formate tube di Falloppio o tubo, come la capacità di ripristinare la sua funzione (loro) nel seguente improbabile, e il rischio di progressione o recidiva di processo purulenta, nonché gravidanza ectopica grande. È meglio rimuovere l'attenzione dall'infiammazione purulenta e orientare il paziente al trattamento mediante fecondazione extracorporea rispetto ai successivi tentativi a lungo termine di riabilitare l'organo che ha perso le sue funzioni.

Con il piccolo pyovar, fino a 6-8 cm di diametro e la presenza di tessuto ovarico intatto, è consigliabile produrre una formazione purulenta e formare il moncone dell'ovaio con suture di budello o (meglio) vikril. In presenza di ascesso ovarico fatto la sua rimozione.

L'indicazione per la rimozione dell'utero sono cambiamenti necrotici irreversibili in loro. In presenza di formazione tubo-ovarico purulenta formata (tubo-ovarico ascesso) rimozione è portato da coagulazione e vascolari fasci bipolari, seguita dalla loro intersezione (tramoggia pelvica legamento proprio legamento ovarico, i tubi della carta madre e navi e mezovariuma mezosalpinksa). Coagulazione bipolare emostasi dà affidabile e sicuro nell'uso, non forma una crosta e solo vaporiziruet dei tessuti, con conseguente denaturazione delle proteine e obliterazione dei vasi sanguigni.

Il metodo di estrazione ottimale di organi remoti e tessuti (tubi, ovaie, epididimo) è colpotomy posteriore, che viene poi utilizzata per l'adeguato drenaggio della cavità pelvica. Prerequisiti anatomici per il drenaggio transvaginale:

• depressione rettale-uterina - la formazione addominale anatomica più bassa, in cui, a causa della gravità, si accumula essudato;
• non ci sono spazi cellulari e organi adiacenti alla ferita.

L'incisione è più sicura da eseguire dalla cavità addominale utilizzando una pinza inserita nella regione del fornice posteriore transvaginalmente. Il morsetto di presa sotto il controllo del laparoscopio viene inserito nello spazio di Douglas, un tessuto rimovibile è posto tra le mascelle, che viene estratto attraverso la vagina. A grandi taglie di istruzione, è necessario allargare l'incisione della parete vaginale alla dimensione richiesta.

Quando si estraggono i tessuti necrotici, possono insorgere difficoltà, poiché il bloccaggio porta alla loro frammentazione. In questo caso, viene indicato l'uso di un sacchetto di plastica inserito attraverso la ferita colpotomica nella cavità pelvica. Il tessuto da rimuovere viene inserito nel sacchetto, il "collo" viene afferrato dal morsetto e il sacchetto viene estratto insieme al contenuto. In assenza di un pacco, può essere sostituito con un guanto medico in gomma.

Tutte le operazioni devono essere completate da un risciacquo accurato ripetuto della cavità pelvica e dalla revisione dello spazio extraepatico per impedire il passaggio del sangue e del pus e la rimozione di uno o due tubi di drenaggio attraverso la ferita colpotomica.

Il drenaggio per il lavaggio ad aspirazione viene mostrato praticamente in tutti i casi, pertanto è opportuno utilizzare tubi di drenaggio in silicone a doppio lume con successivo collegamento al sistema di aspirazione-lavaggio.

L'aspirazione attiva deve essere eseguita con l'ausilio di apparecchi OP-1 al fine di creare condizioni favorevoli per la riparazione e l'evacuazione attiva dell'essudato. A tale scopo uno o due doppio tubo a lume di diametro gomma siliconica mm e l'estremità forata viene introdotto nella cavità pelvica, e scaricata all'esterno attraverso un'apertura kolpotomnoe (o, in assenza di condizioni per colpotomy attraverso ulteriori counteropening nei dipartimenti ipogastriche). L'aspirazione chirurgica è collegata (OP-01). Aspirazione-lavaggio drain (AGSCH) viene effettuata introducendo furatsilina soluzione (1: 5000) sul lume strette del tubo ad una velocità di 20 gocce al minuto, per aspirazione sotto una pressione di 30 cm di acqua per 2-3 giorni (a seconda della gravità del processo) con un getto periodica lavare i tubi con la presenza di "tappi" purulenti.

Questo metodo di trattamento è considerato un metodo di terapia patogenetica, che influenza l'attenzione primaria. In questo caso:

1. erosione attiva e rimozione meccanica del contenuto infetto e tossico della cavità addominale;
2. ipotermico effetto furatsilina refrigerate sospende ulteriore crescita di invasione microbica, aiuta ad alleviare il gonfiore nell'organo interessato ed i tessuti circostanti, impedisce la consegna di tossine e microrganismi nel sangue e del sistema linfatico;
3. un deflusso affidabile del liquido di lavaggio a pressione negativa esclude la possibilità di accumulare la soluzione nella cavità addominale, consente di pulire il peritoneo di fibrina, i detriti necrotici e di ridurre l'edema e l'infiltrazione dei tessuti.

Quando espresso alterazioni necrotiche genitali interni ed espressa adherens processo dopo separazione di aderenze formate grande superficie della ferita, il che porta da un lato, alla produzione di una notevole quantità di secrezione della ferita, e dall'altro - promuove la formazione di cambiamenti del tessuto cicatriziale grossolane. Nel periodo postoperatorio (soprattutto senza aspirazione di wash-drenaggio), la formazione di purulente o sierose cavità con successivo processo di attivazione, che porta ad un corso prolungato della malattia, recidiva e completo ripristino della funzione riproduttiva di disperazione.

In questi casi, viene indicata una laparoscopia (dinamica) ripetuta, il cui scopo è quello di separare le giunture appena formate, disinfettare attentamente la piccola pelvi e creare un idroperitoneo come uno dei metodi per prevenire l'adesione.

La laparoscopia ripetuta viene eseguita il 3 °, 5 °, 7 ° giorno dopo la prima operazione. Sotto anestesia per via endovenosa, attraverso le stesse forature, i trocar ottici e manipolativi vengono "stupidamente" introdotti, tutte le fasi dell'operazione vengono eseguite in modo coerente. L'ultima operazione termina con la creazione di un idroperitoneo (poliglucina 400 ml, idrocortisone 125 mg).

Laparoscopia: controindicazioni

Le controindicazioni alla laparoscopia sono:

1. malattie cardiovascolari nella fase di scompenso;
2. insufficienza polmonare;
3. insufficienza epatica-renale acuta;
4. diabete mellito nella fase di scompenso;
5. diatesi emorragica;
6. malattie infettive acute;
7. ampio processo di adesione nella cavità addominale.

Complicazioni di laparoscopia

Quando si esegue laparoscopia, le complicazioni che si presentano sono il risultato di una manipolazione "cieca" e si verificano sia nella fase di applicazione del pneumoperitoneo che nella fase di introduzione del primo trocar.

Con l'introduzione dell'ago di Veresk, compaiono più spesso complicazioni quali lesioni dell'intestino, omento, vasi maggiori, enfisema sottocutaneo.

Le complicazioni dell'introduzione dei primi trocar "ciechi" possono essere lesioni estese degli organi parenchimali, intestino, vasi di grandi dimensioni.

Quando si entra nella cavità addominale, è possibile ferire l'intestino, specialmente quando si introduce il primo trocar (ottico). In questo caso, di regola, l'intestino tenue saldato viene ferito. La lesione delle parti distali dell'intestino è possibile quando la capsula della formazione purulenta tubo-ovarica si separa dalla parte intimamente adiacente dell'intestino in pazienti con forme complicate di processo purulento.

Riconoscimento immediato (esame, l'aspetto della scarica intestinale, in casi dubbiosi - l'introduzione di una soluzione di blu di metilene nel retto) serve a prevenire gravi complicanze. Con sufficiente esperienza del medico, i difetti possono essere eliminati mediante laparoscopia secondo tutte le regole dell'intervento chirurgico (a seconda del grado di danno intestinale, le suture mucose e / o sierimmetriche dal vikril sono sovrapposte). Se c'è qualche dubbio circa la possibilità di eseguire tale operazione con un metodo laparoscopico, o se l'intestino è danneggiato all'inizio dell'operazione, laparotomia deve essere eseguita immediatamente.

La lesione della vescica con trocars è possibile se la tecnica chirurgica non viene osservata in pazienti con vescica non trattata o quando lo strumento scivola. Di norma, la parete inferiore o posteriore dell'organo è ferita. La ferita della vescica deve essere immediatamente suturata con due file di suture di sutura separate di muco-muscolare e muscolatura-muscolare (o un set di suture di catgut, l'altro - vikrilovy). Successivamente, il catetere di Foley viene inserito nella vescica.

La ferita degli ureteri può verificarsi all'intersezione del legamento imbuto-pelvico, in particolare con la sua infiltrazione infiammatoria. Un altro luogo di lesione dell'uretere può essere un parametro nell'infiltrazione della fibra parametrica in pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta. L'uretere in questo caso può essere spostato e fissato con un infiltrato infiammatorio.

Va sempre ricordata la possibilità di lesioni agli ureteri, quindi una regola rigorosa dovrebbe essere il controllo visivo e, se necessario, l'isolamento dell'uretere dall'infiltrato infiammatorio.

In caso di sospetta lesione ureterale effettuata blu di metilene endovenosa, nel confermare la diagnosi - Subito laparotomia, cucitura parete dell'uretere Nella sovrapposizione parietale ferita o ureterotsistoanastomoza all'intersezione sul catetere ureterale o stent.

Nel periodo postoperatorio, la terapia antibatterica, di infusione, di riassorbimento è proseguita, seguita dalla riabilitazione per 6 mesi.

I risultati del trattamento vengono valutati tenendo conto dello stato di salute del paziente, della risposta alla temperatura, dei parametri del sangue, dei dati di laparoscopia dinamica. Con un decorso favorevole del processo infiammatorio a seguito di un trattamento conservativo-chirurgico, le condizioni del paziente ei parametri clinici-di laboratorio (temperatura, numero di leucociti) vengono normalizzati entro 7-10 giorni. Con la riabilitazione eseguita correttamente, l'esito della salpingite purulenta è il recupero clinico, che, tuttavia, non esclude i problemi riproduttivi nei pazienti.

I traumi di infiammazione acuta sono gravi: progressione della malattia si osserva nel 20% delle donne, la sua ricorrenza - al 20-43%, la sterilità - al 18-40%, sindrome cronica di dolore pelvico - 24%, anche notato casi di gravidanza ectopica.

Pertanto, i pazienti con salpingite purulenta dopo l'arresto dell'infiammazione acuta richiedono una riabilitazione a lungo termine per prevenire il ripetersi della malattia e ripristinare la fertilità.

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