Laparoscopia

La laparoscopia è un metodo di esame ottico diretto degli organi addominali.

A seconda del momento in cui deve essere eseguita, la laparoscopia può essere pianificata o eseguita in urgenza, prima dell'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio precoce o tardivo.

Attualmente, nell'ambito della ginecologia operativa, si possono distinguere tre principali ambiti di ricerca laparoscopica: diagnostica, terapeutica e di controllo.

La laparoscopia terapeutica può essere conservativa e operativa. La laparoscopia terapeutica conservativa consiste nell'esecuzione di metodi di trattamento non invasivi sotto il controllo di un laparoscopio (somministrazione di farmaci, iniezioni di tessuti, ecc.). La laparoscopia terapeutica operativa è un intervento chirurgico accompagnato da una violazione dell'integrità di organi e tessuti (dissezione dei tessuti, drenaggio di cavità, coagulazione di aree sanguinanti, ecc.). Attualmente, è emersa una nuova tendenza nella laparoscopia: il suo utilizzo per monitorare il decorso dei processi di guarigione, l'efficacia dell'intervento chirurgico sui genitali e i risultati del trattamento a distanza (laparoscopia di controllo).

La laparoscopia diagnostica è la fase finale, non iniziale, della diagnosi. Un medico che pratica la laparoscopia non dovrebbe dimenticare l'importanza fondamentale dei metodi diagnostici clinici, quando la diagnosi viene formulata sulla base dei dati anamnestici in oltre la metà dei casi. Tuttavia, esami eccessivamente lunghi, esami multipli ingiustificati e trattamenti infruttuosi a lungo termine dei pazienti senza la verifica della diagnosi sono inaccettabili, poiché portano a forme avanzate della malattia, riducono le difese immunitarie e peggiorano la prognosi del trattamento.

Le grandi possibilità dell'endoscopia moderna hanno ampliato significativamente le indicazioni per la laparoscopia e ridotto drasticamente le controindicazioni. In generale, un'indicazione alla laparoscopia è l'impossibilità di formulare una diagnosi mediante esami clinici convenzionali o la necessità di una diagnosi differenziale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoscopia: indicazioni

Indicazioni per la laparoscopia diagnostica sono: sospetta gravidanza ectopica; determinazione delle condizioni delle tube di Falloppio prima di un intervento chirurgico per infertilità tubarica; identificazione della natura delle malformazioni degli organi genitali interni; sospetta endometriosi genitale esterna (ovaie, peritoneo pelvico, legamenti uterosacrali); sospetta formazione simil-tumorale delle ovaie; chiarimento della posizione del contraccettivo intrauterino (se si sospetta che si trovi nella cavità addominale); sindrome dolorosa persistente di genesi sconosciuta; sospetta apoplessia ovarica; sospetta rottura di una cisti ovarica; sospetta torsione del peduncolo tumorale ovarico o del peduncolo di un nodo miomatoso sottosieroso; sospetta formazione tubo-ovarica; valutazione della gravità e del grado del danno all'utero durante la sua perforazione; impossibilità di escludere una patologia chirurgica acuta.

Preparazione dei pazienti per la laparoscopia

La preparazione dei pazienti per la laparoscopia è la stessa della laparotomia.

Per alleviare il dolore, il metodo preferito è l'anestesia endotracheale, che consente sia manipolazioni diagnostiche sia interventi chirurgici.

L'intervento di laparoscopia inizia con l'imposizione del pneumoperitoneo. Per creare il pneumoperitoneo si utilizza anidride carbonica o protossido di azoto. Questi composti chimici vengono facilmente e rapidamente riassorbiti, a differenza dell'ossigeno e dell'aria, non causano dolore o fastidio ai pazienti (al contrario, il protossido di azoto ha un effetto analgesico) e non formano emboli (quindi, l'anidride carbonica, penetrata nel flusso sanguigno, si combina attivamente con l'emoglobina). Il punto ottimale per l'insufflazione di gas nella cavità addominale è un punto situato nell'area di intersezione della linea mediana dell'addome con il bordo inferiore dell'anello ombelicale (nella scelta del punto per l'insufflazione di gas, si tiene conto della posizione dei vasi epigastrici, dell'aorta e della vena cava inferiore; a questo proposito, l'area circostante l'anello ombelicale entro un raggio di 2 cm è considerata la più sicura). Il gas viene pompato nella cavità addominale utilizzando un ago di Veress. Il design dell'ago di Veress presenta un mandrino a molla smussato che sporge oltre l'ago in assenza di resistenza esterna. Questo design protegge gli organi addominali dai danni causati dalla punta dell'ago. Il gas viene iniettato nella cavità addominale utilizzando un laparoflatore, che ne controlla la pressione e la portata.

L'inserimento del primo trocar ("alla cieca") è la fase più importante della tecnica laparoscopica. L'attuale livello di sviluppo della tecnologia laparoscopica prevede l'utilizzo di due tipi di trocar, garantendo la sicurezza dell'inserimento "alla cieca":

• trocar con meccanismo di protezione - ricordano il design dell'ago Veresh - in assenza di resistenza esterna, la punta del trocar viene bloccata da un dispositivo di sicurezza smussato;
• trocar "visivi": l'avanzamento del trocar attraverso tutti gli strati della parete addominale anteriore è controllato da un telescopio.

L'inserimento di ulteriori trocar viene eseguito rigorosamente sotto controllo visivo.

In tutti i casi di laparoscopia è necessario eseguire l'anestesia endotracheale o l'anestesia combinata (epidurale a lungo termine in combinazione con anestesia endotracheale) e il metodo di scelta dovrebbe essere l'anestesia combinata, poiché fornisce non solo un'adeguata protezione anestetica, ma anche un effetto terapeutico (sollievo dalla paresi intestinale, miglioramento della funzionalità cardiovascolare e renale, ottimizzazione del flusso sanguigno cerebrale), importante nei pazienti con intossicazione purulenta.

Tecnica di esecuzione della laparoscopia

La tecnica di esecuzione della laparoscopia varia nelle pazienti con una storia di chirurgia pelvica e nelle pazienti che non hanno subito alcun intervento chirurgico precedente. Nei casi tipici, un ago di Veress viene inserito attraverso l'emisfero inferiore dell'ombelico per creare pneumoperitoneo. Nel caso di esecuzione di una laparoscopia dopo una o più laparotomie precedenti (in particolare sulla linea mediana inferiore o in un periodo postoperatorio complicato), così come in caso di un processo adesivo pronunciato, quasi sempre presente nell'infiammazione purulenta degli annessi uterini, è preferibile inserire l'ago di Veress nell'ipocondrio sinistro o nel mesogastrio. Ciò è dovuto al fatto che l'arco costale forma un arco naturale, creando uno spazio libero tra il peritoneo parietale e gli organi intra-addominali. Il punto di inserimento del trocar ottico dipende dal tipo di incisione precedente della parete addominale anteriore: in caso di laparotomia trasversale, può essere la regione ombelicale; nel caso di un'incisione mediana, questo potrebbe essere un punto a 2-5 cm dall'angolo superiore della cicatrice.

Prima di inserire il trocar ottico, è necessario eseguire un test del gas, il cui scopo è quello di garantire l'assenza di aderenze. A tale scopo, si utilizza una siringa riempita a metà con soluzione per pungere la parete addominale anteriore nel sito di inserimento del trocar. Se si ottiene gas dalla cavità addominale, il test può essere considerato negativo (assenza di aderenze). Il test viene ripetuto più volte, cambiando la direzione della puntura dell'ago, dopodiché si inserisce il trocar ottico.

Successivamente, con il tavolo operatorio in posizione orizzontale, si ispezionano gli organi addominali, con esame obbligatorio del peritoneo parietale e viscerale, dell'appendice, del fegato, della cistifellea, della regione pancreatica e delle anse intestinali, per escludere patologie chirurgiche acute di questi organi (appendicite purulenta, necrosi pancreatica, ecc.), nonché per identificare ascessi interintestinali e sottodiaframmatici. In caso di riscontro di essudato, quest'ultimo viene aspirato con prelievo obbligatorio di materiale per esame batteriologico.

Poi si inizia a ispezionare gli organi genitali interni. Per una migliore visualizzazione, è necessario "incannulare" l'utero (ad eccezione delle pazienti ostetriche), il che consente di spostarlo e fissarlo nella posizione più comoda.

Nella quasi totalità dei casi, le alterazioni infiammatorie degli organi genitali interni sono accompagnate da un processo adesivo, che può arrivare fino alla peritonite pelvica adesiva. Pertanto, il primo passo dell'intervento è l'adesiolisi.

La dissezione delle aderenze può essere eseguita con un metodo affilato con successiva coagulazione dei vasi sanguinanti o utilizzando la coagulazione monopolare in modalità "cutting", che consente un'emostasi preventiva. In quest'ultimo caso, quest'ultima procedura richiede un monitoraggio costante dello strumento, poiché qualsiasi contatto, anche a breve termine, con gli organi circostanti (grossi vasi, anse intestinali) può portare a complicazioni (ustioni, sanguinamento).

Durante la separazione delle aderenze si possono aprire le cavità delle formazioni tubo-ovariche, pertanto l'adesiolisi deve essere accompagnata da ripetuti lavaggi della cavità pelvica con soluzione salina tiepida con aggiunta di antisettici (diossidina, clorexidina).

In caso di salpingite purulenta, il volume di intervento adeguato comprende l'adesiolisi, la disinfezione e il drenaggio transvaginale (attraverso l'apertura del colpotomo) della piccola pelvi.

Nei casi di salpingo-ooforite purulenta e peritonite pelvica con formazione di un ascesso incapsulato nella tasca retto-uterina, si ritiene che il trattamento adeguato sia la mobilizzazione degli annessi uterini, lo svuotamento dell'ascesso, la disinfezione e il drenaggio attivo per aspirazione attraverso un'apertura colpotomica.

Quando si è formata la piosalpinge, è necessario asportare la/le tuba/e di Falloppio, poiché la possibilità di ripristinarne la funzionalità in futuro è improbabile e il rischio di progressione o recidiva del processo purulento, così come di gravidanza ectopica, è elevato. È preferibile rimuovere il focolaio di infiammazione purulenta e indirizzare la paziente verso il trattamento mediante fecondazione in vitro piuttosto che intraprendere successivamente tentativi a lungo termine di riabilitare un organo che ha perso le sue funzioni.

In caso di piccole piovari (fino a 6-8 cm di diametro) e presenza di tessuto ovarico intatto, è consigliabile enucleare la formazione purulenta e formare un moncone ovarico con suture in catgut o (meglio) in vicryl. In caso di ascesso ovarico, questo viene rimosso.

Le indicazioni per l'asportazione degli annessi uterini sono le alterazioni purulente-necrotiche irreversibili. In presenza di una formazione tubo-ovarica purulenta (ascesso tubo-ovarico), la rimozione viene eseguita mediante coagulazione bipolare di legamenti e vasi con successiva intersezione (legamento infundibolo-pelvico, legamento ovarico proprio, porzione uterina della tuba e vasi del mesovario e del mesosalpinge). La coagulazione bipolare fornisce un'emostasi affidabile ed è sicura da usare, non forma croste, ma vaporizza solo i tessuti, causando denaturazione proteica e obliterazione vascolare.

Il metodo ottimale per l'estrazione di organi e tessuti rimossi (tube, ovaie, annessi) è la colpotomia posteriore, che viene poi utilizzata per un adeguato drenaggio della cavità pelvica. Prerequisiti anatomici per il drenaggio transvaginale:

• la tasca rettouterina è la formazione anatomica più bassa del peritoneo, nella quale l'essudato si accumula per effetto della gravità;
• non ci sono grandi spazi cellulari e organi adiacenti alla ferita.

L'incisione è più sicura se eseguita dalla cavità addominale utilizzando una pinza inserita nel fornice posteriore per via transvaginale. La pinza viene inserita nello spazio di Douglas sotto controllo laparoscopico, il tessuto da rimuovere viene posizionato tra le branche ed estratto attraverso la vagina. Se la formazione è di grandi dimensioni, è necessario allargare l'incisione della parete vaginale fino alle dimensioni desiderate.

Possono sorgere difficoltà durante la rimozione del tessuto necrotico, poiché afferrarlo con una pinza ne causa la frammentazione. In questo caso, è indicato l'uso di un sacchetto di plastica inserito attraverso una ferita da colpotomo nella cavità pelvica. I tessuti da rimuovere vengono inseriti nel sacchetto, il suo "collo" viene afferrato con una pinza e il sacchetto insieme al suo contenuto viene rimosso. Se non è disponibile un sacchetto, può essere sostituito con un guanto di gomma medicale.

Tutti gli interventi devono essere completati con ripetuti lavaggi accurati della cavità pelvica e revisione dello spazio sopraepatico per impedire che pus e sangue vi scorrano e con la rimozione di uno o due tubi di drenaggio attraverso la ferita del colpotomo.

Nella quasi totalità dei casi è indicato il drenaggio mediante aspirazione-lavaggio, pertanto è consigliabile l'impiego di tubi di drenaggio in silicone a doppio lume con successivo collegamento al sistema di aspirazione-lavaggio.

L'aspirazione attiva deve essere eseguita utilizzando il dispositivo OP-1 al fine di creare condizioni favorevoli per la riparazione e l'evacuazione attiva dell'essudato. A tale scopo, uno o due tubicini in gomma siliconica a doppio lume del diametro di 11 mm vengono inseriti nella cavità pelvica con un'estremità perforata e fatti uscire attraverso l'apertura per la colpotomia (o, in assenza di condizioni per la colpotomia, attraverso ulteriori controaperture nelle sezioni ipogastrica). Viene collegato un dispositivo di aspirazione chirurgica (OP-01). Il drenaggio con lavaggio-aspirazione (AWD) viene eseguito introducendo una soluzione di furacilina (1:5000) attraverso il lume stretto del tubo alla velocità di 20 gocce al minuto e aspirando a una pressione di 30 cm di colonna d'acqua per 2-3 giorni (a seconda della gravità della procedura) con lavaggio periodico a getto dei tubicini in presenza di "tappi" purulenti.

Questo metodo di trattamento è considerato un metodo di terapia patogenetica, che agisce sul focus primario. In questo caso:

1. si esegue il lavaggio attivo e la rimozione meccanica del contenuto infetto e tossico della cavità addominale;
2. l'effetto ipotermico della furacilina raffreddata arresta l'ulteriore crescita dell'invasione microbica, aiuta ad alleviare il gonfiore nell'organo interessato e nei tessuti circostanti, impedisce l'ingresso di tossine e microrganismi nel sistema circolatorio e linfatico;
3. il deflusso affidabile del liquido di lavaggio sotto pressione negativa elimina la possibilità di accumulo della soluzione nella cavità addominale, consente di liberare il peritoneo dalla fibrina, dai detriti necrotici e di ridurre il gonfiore e l'infiltrazione tissutale.

In caso di marcate alterazioni purulento-necrotiche degli organi genitali interni e di marcato processo adesivo dopo la separazione delle aderenze, si formano ampie superfici della ferita, che portano, da un lato, alla produzione di una quantità significativa di secrezione e, dall'altro, alla formazione di grossolane alterazioni cicatriziali nei tessuti. Nel periodo postoperatorio precoce (soprattutto in assenza di drenaggio per aspirazione e lavaggio), è possibile la formazione di cavità sierose o purulente con successiva attivazione del processo, che porta a un decorso prolungato della malattia, a ricadute e alla completa impossibilità di ripristinare la funzione riproduttiva.

In questi casi è indicata una laparoscopia ripetuta (dinamica), il cui scopo è separare le aderenze di recente formazione, disinfettare accuratamente la piccola pelvi e creare un idroperitoneo come uno dei metodi per prevenire la formazione di aderenze.

Una laparoscopia ripetuta viene eseguita il 3°, 5° e 7° giorno dopo il primo intervento. In anestesia endovenosa, i trocar ottici e di manipolazione vengono inseriti "smussando" attraverso le stesse punture; tutte le fasi dell'intervento vengono eseguite in sequenza. L'ultimo intervento si conclude con la creazione di idroperitoneo (poliglucina 400 ml, idrocortisone 125 mg).

Laparoscopia: controindicazioni

Le controindicazioni alla laparoscopia sono:

1. malattie cardiovascolari in fase di scompenso;
2. insufficienza polmonare;
3. insufficienza epatica e renale acuta;
4. diabete mellito in fase di scompenso;
5. diatesi emorragica;
6. malattie infettive acute;
7. estese aderenze nella cavità addominale.

Complicanze della laparoscopia

Durante l'esecuzione della laparoscopia, le complicazioni che si presentano sono conseguenza dell'esecuzione "alla cieca" delle manipolazioni e si verificano sia nella fase di applicazione del pneumoperitoneo sia nella fase di inserimento del primo trocar.

Le complicazioni più comuni durante l'inserimento di un ago di Veress sono lesioni all'intestino, all'omento, ai vasi principali e enfisema sottocutaneo.

Le complicazioni derivanti dall'introduzione del primo trocar "cieco" possono comprendere lesioni estese agli organi parenchimali, all'intestino e ai grandi vasi.

Quando si entra nella cavità addominale, l'intestino può essere lesionato, soprattutto all'inserimento del primo trocar (ottico). In questo caso, di norma, la lesione interessa l'intestino tenue fuso. Lesioni alle porzioni distali dell'intestino sono possibili quando si separa la capsula di una formazione tubo-ovarica purulenta dalla porzione di intestino intimamente adiacente in pazienti con forme complicate del processo purulento.

Il riconoscimento immediato (ispezione, comparsa di secrezione intestinale, in casi dubbi - introduzione di una soluzione di blu di metilene nel retto) serve come misura preventiva contro le complicanze più gravi. Con sufficiente esperienza del medico, i difetti possono essere eliminati per laparoscopia secondo tutte le regole chirurgiche (a seconda del grado di danno intestinale, vengono applicate suture mucomuscolari e/o sierose-muscolari in vicryl). In caso di dubbi sulla possibilità di eseguire tale intervento con metodo laparoscopico, così come in caso di lesione intestinale all'inizio dell'intervento, è necessario eseguire immediatamente una laparotomia.

Le lesioni vescicali con trocar sono possibili a causa della mancata compliance alla tecnica chirurgica in pazienti con vescica non svuotata o a causa dello scivolamento dello strumento. Di norma, la lesione interessa la parete inferiore o posteriore dell'organo. La ferita vescicale deve essere immediatamente suturata con due file di suture mucomuscolari e muscolo-muscolari separate in catgut (oppure si applicano una fila di suture in catgut e una fila di suture in vicryl). Viene quindi inserito un catetere di Foley in vescica.

Lesioni ureterali possono verificarsi quando il legamento infundibulopelvico viene attraversato, soprattutto quando è infiltrato da infiammazione. Un'altra sede di lesione ureterale può essere il parametrio, quando il tessuto parametrico è infiltrato in pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta. In questo caso, l'uretere può essere dislocato e fissato dall'infiltrato infiammatorio.

Bisogna sempre tenere presente la possibilità di lesioni agli ureteri, pertanto il controllo visivo e, se necessario, l'isolamento dell'uretere dall'infiltrato infiammatorio devono essere una regola rigorosa.

In caso di sospetta lesione ureterale si procede alla somministrazione endovenosa di blu di metilene; se la diagnosi è confermata si procede alla laparotomia immediata, alla sutura della parete ureterale in caso di lesione parietale o all'applicazione di ureterocistoanastomosi in caso di intersezione su catetere o stent ureterale.

Nel periodo postoperatorio prosegue la terapia antibatterica, infusionale e di riassorbimento, a cui segue la riabilitazione per 6 mesi.

I risultati del trattamento vengono valutati tenendo conto del benessere del paziente, della reazione termica, dei parametri ematici e dei dati della laparoscopia dinamica. Con un decorso favorevole del processo infiammatorio, grazie al trattamento chirurgico conservativo, le condizioni del paziente e i parametri clinici e di laboratorio (temperatura, conta leucocitaria) si normalizzano entro 7-10 giorni. Con una riabilitazione correttamente eseguita, l'esito della salpingite purulenta è la guarigione clinica, che tuttavia non esclude problemi riproduttivi nei pazienti.

Le conseguenze dell'infiammazione acuta restano gravi: la progressione della malattia si osserva nel 20% delle donne, le sue ricadute nel 20-43%, l'infertilità nel 18-40%, la sindrome del dolore pelvico cronico nel 24% e sono stati notati anche casi di gravidanza ectopica.

Pertanto, i pazienti affetti da salpingite purulenta, dopo la risoluzione dell'infiammazione acuta, necessitano di una riabilitazione a lungo termine volta a prevenire le ricadute della malattia e a ripristinare la fertilità.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]