Glaucoma del cristallino

Il glaucoma con massa cristallina si sviluppa quando l'integrità della capsula del cristallino viene compromessa e la sua corteccia e le sue proteine vengono rilasciate nella camera anteriore. Questa situazione si verifica dopo l'estrazione di cataratta extracapsulare, un trauma del cristallino con rottura della capsula e una capsulotomia posteriore con laser al neodimio YAG, in cui particelle libere del cristallino ostruiscono il trabecolato, ostacolando il deflusso dell'umore acqueo. È stato descritto un caso di glaucoma con massa cristallina dopo sublussazione del cristallino intraoculare in camera posteriore in un paziente con sindrome da pseudoesfoliazione.

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Fisiopatologia del glaucoma a massa lenticolare

L'aumento della pressione intraoculare nel glaucoma delle masse del cristallino può essere causato da:

• ostruzione del trabecolato da parte di particelle del cristallino;
• cellule infiammatorie;
• sinechie periferiche anteriori e chiusura dell'angolo durante lo sviluppo dell'infiammazione;
• blocco pupillare nelle sinechie posteriori.

Epstein et al. hanno perfuso un occhio umano enucleato con materiale cristallino frantumato, come accade quando proteine ad alto peso molecolare vengono perfuse con proteine solubili del cristallino. Il deflusso di umore acqueo è diminuito bruscamente con l'aumento della concentrazione del materiale cristallino. Non tutti i pazienti con masse cristalline in camera anteriore presentano un aumento della pressione intraoculare dopo l'intervento di cataratta, il che indica un equilibrio dinamico tra l'ostruzione del trabecolato da parte del materiale cristallino e la rimozione delle sue particelle da parte delle cellule fagocitiche. I fagociti fagocitano le particelle del cristallino nel trabecolato e ne liberano le vie di deflusso. Proteine e particelle del cristallino sono state trovate nel contenuto dei macrofagi. È possibile che nei pazienti con glaucoma da massa cristallina, il meccanismo di clearance del trabecolato sia significativamente sovraccarico o che i fagociti e l'apparato trabecolare siano patologicamente alterati.

Un aumento della pressione intraoculare si sviluppa anche dopo la capsulotomia con laser al neodimio YAG. Smith ha scoperto che il deflusso dell'umore acqueo diminuisce dopo la capsulotomia con laser al neodimio YAG. Un'ora dopo la procedura laser, il deflusso del fluido intraoculare diminuisce in media del 43% e la pressione intraoculare aumenta in media del 38%. Sono necessarie dalle 24 ore a una settimana per normalizzare il deflusso dopo l'intervento laser. Dopo la capsulotomia con laser al neodimio YAG, esaminando un paziente con una lampada a fessura, si possono osservare particelle del cristallino, costituite da frammenti della sua capsula e degli strati corticali. Si presume che questo sia uno dei meccanismi che portano alla riduzione del deflusso.

Sintomi del glaucoma delle masse cristalline

I pazienti manifestano una riduzione dell'acuità visiva a causa dell'edema corneale e, con un marcato aumento della pressione intraoculare, compaiono dolori. Talvolta è presente una storia di trauma recente, estrazione chirurgica della cataratta o procedura laser, ma un aumento della pressione può manifestarsi anche anni dopo l'intervento di cataratta.

Esame clinico

L'aumento della pressione intraoculare osservato nel glaucoma con massa cristallina è correlato alla quantità di materiale cristallino circolante nella camera anteriore. Può esserci un intervallo di giorni o settimane tra il rilascio delle proteine del cristallino e l'inizio dell'aumento della pressione intraoculare. Piccoli frammenti biancastri di corteccia del cristallino sembrano circolare nella camera anteriore e depositarsi sull'endotelio corneale. L'aumento della pressione intraoculare porta a edema e infiammazione corneale, che vengono rilevati dall'aumento della luminosità e dalla sospensione cellulare. Può comparire ipopion. Inizialmente, l'angolo è aperto alla gonioscopia, poi possono comparire sinechie anteriori periferiche.

Test speciali

La diagnosi si basa sul rilevamento di particelle del cristallino liberamente circolanti nella camera anteriore e di un aumento della pressione intraoculare. Se il quadro clinico è atipico o il numero di particelle del cristallino è ridotto, è possibile prelevare un campione di liquido intraoculare per l'identificazione istologica della sostanza cristallina.

Trattamento del glaucoma delle masse cristalline

A seconda del grado di aumento della pressione intraoculare, vengono utilizzati i farmaci antiglaucoma sopra menzionati per il trattamento del glaucoma facolitico. Gli agenti cicloplegici vengono utilizzati per prevenire lo sviluppo di sinechie posteriori. Vengono utilizzati anche glucocorticoidi locali, ma il processo infiammatorio non deve essere completamente soppresso, poiché ciò ritarderebbe l'elaborazione delle particelle del cristallino. Se il trattamento farmacologico è inefficace, la sostanza cristallina viene rimossa tramite aspirazione. Se il trattamento chirurgico viene rinviato, il processo infiammatorio persistente porta alla formazione di sinechie anteriori periferiche, blocco pupillare e alla comparsa di membrane infiammatorie che si diffondono posteriormente e causano trazione retinica. In questa fase, le membrane e il materiale cristallino vengono rimossi con strumenti per vitrectomia.

L'aspirazione chirurgica della sostanza del cristallino è sufficiente per controllare la pressione intraoculare e il processo infiammatorio.