Lesione della colonna vertebrale cervicale

Le lesioni della colonna cervicale, soprattutto negli adulti, sono tra le più gravi. Tali lesioni sono caratterizzate da:

• alto rischio di sviluppare gravi complicazioni neurologiche, tra cui la tetraplegia;
• elevata frequenza di infortuni mortali, con decessi che spesso si verificano nella fase preospedaliera;
• la natura varia del danno osseo, causato dalla particolare struttura anatomica della colonna cervicale.

La gravità di una lesione cervicale è spesso aggravata da cure mediche inadeguate. Ciò è dovuto a diversi fattori, sia oggettivi che soggettivi:

• i medici, compresi traumatologi e neurochirurghi, sono praticamente disinformati sulle caratteristiche delle lesioni della colonna cervicale e sui metodi di gestione;
• Attualmente, il “mercato” delle ortesi cervicali non è sufficientemente riempito, il cui ruolo nelle fasi di trattamento delle lesioni della colonna cervicale è difficile da sopravvalutare;
• È evidente la persistente carenza di strumenti nazionali moderni per interventi chirurgici a basso trauma sulla colonna cervicale, compresi i mezzi per la fissazione interna degli strumenti. Ciò non consente un volume sufficiente di interventi chirurgici completi su tutte le vertebre cervicali e nella zona craniovertebrale.

Tutto quanto sopra esposto ha reso necessario far conoscere al lettore i tipi più comuni di lesioni all'articolazione atlanto-assiale e alle vertebre cervicali, alcuni meccanismi tipici della loro insorgenza e i principi di base della loro gestione.

La lussazione anteriore del Q, accompagnata dalla rottura del legamento trasverso e da un brusco restringimento della distanza retrodentale (SAC, vedi abbreviazione), è nella maggior parte dei casi una lesione letale dovuta alla compressione del midollo allungato distale e del midollo spinale craniale da parte del dente C2. Questo tipo di lesione richiede la fissazione della colonna cervicale e della testa in posizione di estensione. I metodi conservativi, di norma, non riescono a raggiungere un'adeguata stabilità del segmento Q-C2, il che porta allo sviluppo di un'instabilità atlanto-assiale cronica, che in questo caso è potenzialmente letale e richiede una fissazione chirurgica precoce o ritardata.

La sublussazione anteriore di C1 con frattura della base del dente C2 è una lesione più favorevole in termini di complicanze neurologiche rispetto alla lussazione anteriore di C1. Nei bambini, un analogo della frattura del dente C2 è la rottura della sincondrosi corporodentale o epifisiolisi del dente C1. Il trattamento di questa lesione consiste nella trazione sull'ansa di Glisson o nell'apparato Halo in posizione di estensione della testa. Dopo l'eliminazione della sublussazione, confermata dall'esame radiografico, si esegue una fissazione gessata o ortopedica per 12-16 settimane negli adulti o per 6-8 settimane nei bambini, con una benda craniocervicale rigida come Minerva o una fissazione con Halo-cast. In assenza di guarigione della frattura a lungo termine, confermata da radiografie funzionali in posizione di flessione/estensione, si raccomanda la stabilizzazione chirurgica della zona craniovertebrale.

La lussazione transdentale posteriore di C1 è tipica di un trauma accompagnato da una brusca estensione della testa, spesso evidenziata da un colpo alla zona sottomandibolare (negli adulti). Nei neonati, questa lesione si verifica con un'eccessiva estensione della testa durante il parto, soprattutto quando si utilizzano diverse tecniche ostetriche per il parto. La riduzione della lussazione si ottiene mediante una moderata trazione assiale sulla testa con successivo movimento di estensione-flessione della testa. Il legamento trasverso non è danneggiato in questo tipo di lesione, quindi l'immobilizzazione in un corsetto come Minerva o Halo-cast per 6-8 settimane è solitamente sufficiente. La stabilizzazione chirurgica viene intrapresa in presenza di mobilità patologica del segmento a lungo termine o in presenza di sindrome dolorosa persistente.

La sublussazione rotazionale del Q è il tipo più comune di danno all'articolazione atlanto-assiale, la cui tipica manifestazione clinica è una mobilità limitata della colonna cervicale, accompagnata da sindrome dolorosa. Il meccanismo d'azione è diverso, più spesso associato a una brusca rotazione del capo. In presenza di anomalia di Kimerly (vedere i termini), la lesione può essere accompagnata da ictus acuto. Il trattamento consiste nell'eliminazione della sublussazione con trazione funzionale sull'ansa di Glisson, seguita da immobilizzazione con collare di Shantz per 7-10 giorni.

È necessario prestare attenzione al fatto che qualsiasi deviazione della testa dal piano frontale è accompagnata, nelle radiografie anteroposteriori della zona atlanto-assiale, da asimmetria di proiezione degli spazi paradentali, delle articolazioni atlanto-assiali laterali e delle masse laterali dell'atlante. Ciò ci consente di ritenere che, per la conferma radiologica della diagnosi di sublussazione rotazionale della vertebra C1, la tomografia computerizzata sia più oggettiva rispetto all'esame radiologico tradizionale di questa zona a bocca aperta, che è accompagnato da iperdiagnosi della patologia specificata.

La peculiarità della struttura anatomica della vertebra C2 richiede attenzione a una lesione specifica come la frattura del suo processo odontoideo. Esistono tre varianti tipiche di tale danno: frattura da avulsione trasversale o obliqua dell'apice odontoideo a livello del legamento alare (frattura di tipo I), frattura trasversale della base odontoide (frattura di tipo II) e frattura che attraversa uno o entrambi i processi articolari superiori (frattura di tipo III). Questi tipi di danno sono caratterizzati da vari gradi di instabilità del segmento atlanto-assiale. Una frattura da avulsione dell'apice odontoideo di C2 è raramente accompagnata da dislocazione del frammento e instabilità del segmento d-C2, mentre per altri tipi di frattura, sono tipiche l'instabilità meccanica atlanto-assiale e le complicanze neurologiche.

Abbiamo già accennato alle peculiarità della formazione della sinostosi corporo-dentale, che può essere confusa con una lesione traumatica. Aggiungeremo che nei bambini, una variante anatomica dello sviluppo, denominata osso odontoide (vedi termini), così come la zona di accrescimento apofisaria del suo nucleo di ossificazione, può essere confusa con una frattura della vertebra C2.

Sublussazioni e lussazioni delle vertebre cervicali possono essere osservate sia come lesioni indipendenti che in combinazione con fratture delle vertebre cervicali complicate dalla rottura dell'apparato legamentoso dei segmenti vertebrali-motori. A seconda del grado di spostamento nelle articolazioni intervertebrali delle vertebre cervicali, si distinguono sublussazioni semplici e superiori, nonché lussazioni concatenate delle vertebre.

I segni radiologici di lussazione (sublussazione) delle vertebre cervicali, rilevati tramite radiografia in proiezione anteroposteriore, sono:

• deviazione a gradino della linea dei processi spinosi, mentre:
• in caso di spostamento anteriore unilaterale delle articolazioni faccette, il processo spinoso devia verso il lato interessato;
• in caso di spostamento posteriore unilaterale, il processo spinoso devia verso il lato sano (bisogna ricordare che l'assenza di deformazione dei processi spinosi non esclude la possibilità di una violazione della relazione nelle articolazioni, che, secondo V.P. Selivanov e M.N. Nikitin (1971), può essere spiegata dalla variabilità dello sviluppo dei processi spinosi;
• diverse dimensioni dei processi trasversi della vertebra lussata a destra e a sinistra: il processo trasverso sporge maggiormente dal lato ruotato all'indietro e meno dal lato ruotato in avanti;
• un aumento di oltre 1,5 volte della distanza tra gli apici dei processi spinosi a livello del segmento danneggiato;

I segni di lussazioni e sublussazioni delle vertebre cervicali, evidenziati nella proiezione laterale, sono l'ampiezza dell'angolo formato dalle linee tracciate lungo i bordi inferiori delle vertebre adiacenti, superiore a 1G, e il restringimento locale del canale spinale.

A seconda della natura della lussazione vertebrale, si verificano spostamenti "a ribaltamento" delle vertebre cervicali in posizione angolata e spostamenti "a scorrimento" sul piano orizzontale. Le lussazioni a scorrimento sono spesso accompagnate da disturbi spinali, associati al restringimento del canale spinale che si verifica in seguito a questa lesione.

Nella letteratura vertebrologica, alcuni tipi di lesioni della colonna cervicale, in particolare le fratture delle vertebre cervicali, hanno ricevuto nomi specifici con cui vengono designate.

La frattura di Jefferson è una frattura degli archi e/o delle masse laterali dell'atlante C1. Il meccanismo lesionale tipico è un carico verticale assiale sulla testa. Caratteristica è la presenza di estesi ematomi prevertebrali e paravertebrali e dolore al collo. Si distinguono i seguenti tipi di lesione:

• Tipica frattura di Jefferson: frattura multiframmentaria da scoppio ("burst") o frattura di Jefferson "vera", con danno ai semiarchi anteriore e posteriore dell'atlante. La presenza di fratture pari (due anteriori e due posteriori) è tipica. I legamenti longitudinali anteriore e posteriore rimangono solitamente intatti, il midollo spinale non è danneggiato. La lesione può verificarsi senza rottura dei legamenti trasversi (lesione stabile) e con rottura dei legamenti trasversi (lesione potenzialmente instabile);
• Frattura atipica di Jefferson: frattura delle masse laterali dell'atlante, solitamente bilaterale, ma può essere monolaterale. La frattura è stabile.

La frattura-lussazione dell'impiccato (frattura dell'impiccato) è una spondilolistesi traumatica di C2. Il meccanismo lesionale tipico è
una brusca estensione della testa con un carico assiale. Il termine storicamente consolidato "frattura dell'impiccato" è associato al fatto che questa lesione alle vertebre cervicali è tipica dei condannati a morte per impiccagione.

Lesioni alla colonna cervicale possono essere osservate anche in incidenti automobilistici (impatto diretto della testa sul parabrezza). A seconda del grado di listesi, si distinguono 3 tipi di lesione:

• I - spostamento anteriore inferiore a 3 mm, senza rottura dei legamenti longitudinali anteriore e posteriore; la lesione è stabile;
• II - spostamento anteriore di oltre 3 mm senza rottura dei legamenti longitudinali anteriore e posteriore, la lesione è condizionatamente stabile;
• III - lesione con rottura dei legamenti longitudinali anteriore e posteriore e del disco intervertebrale: accompagnata da vera e propria instabilità del segmento motore spinale e complicata da lesione del midollo spinale, fino alla sua rottura.

La frattura del "digger" è una frattura da avulsione dei processi spinosi di C7, C6 e T (le vertebre sono classificate in base alla frequenza delle lesioni in questa lesione). Il meccanismo lesionale tipico è una brusca flessione della testa e delle vertebre cervicali superiori con tensione dei muscoli del collo. Il nome è associato alla lesione subita da una persona in una fossa ("digger"), sulla cui testa, inclinata in avanti, cade un carico (terra franata). La lesione è clinicamente accompagnata da dolore localizzato associato solo alla lesione della colonna vertebrale posteriore. La lesione è meccanicamente e neurologicamente stabile.

La lesione da immersione consiste in una frattura da scoppio delle vertebre cervicali al di sotto di C2, accompagnata dalla rottura dei legamenti longitudinali anteriore e posteriore, dei legamenti interossei posteriori e del disco intervertebrale. Il meccanismo lesivo tipico è il carico assiale, con flessione improvvisa della testa e del collo. La lesione è meccanicamente e neurologicamente instabile.

Le lesioni della colonna cervicale delle vertebre C3-C7, accompagnate da stiramento dei complessi di supporto anteriore e posteriore, sono classificate come tipo “C” (il più grave) nella classificazione AO/ASIF a causa della prognosi peggiore e della necessità di un trattamento chirurgico più attivo.

Instabilità del rachide cervicale. Il termine "instabilità" è diventato particolarmente diffuso negli ultimi anni in relazione al rachide cervicale, e ciò è associato a una crescente attenzione alla sua patologia. La diagnosi viene spesso formulata sulla base di dati radiografici, ignorando non solo le caratteristiche legate all'età del rachide cervicale (la mobilità fisiologica dei segmenti motori spinali cervicali nei bambini è significativamente maggiore rispetto agli adulti), ma anche le caratteristiche costituzionali tipiche di alcune displasie sistemiche, come principalmente l'ipermobilità dei segmenti motori spinali.

Classificazione NoAO/ASIF delle lesioni delle vertebre cervicali

Livello di danno	Tipo di frattura
	UN	IN	CON
Frattura dell'atlante (C1)	Frattura di un solo arco	Frattura da scoppio (frattura di Jefferson)	Lussazione dell'articolazione atlanto-assiale
frattura C2	Frattura transistmale (frattura dell'arco vertebrale o frattura del boia)	Frattura del processo odontoideo	Frattura transitoria combinata con frattura del dente
Fratture (danni)	Fratture da compressione	Lesioni ai complessi di supporto anteriore e posteriore con o senza rotazione	Eventuali danni ai complessi di supporto anteriore e posteriore con stiramento

Per valutare la gravità delle manifestazioni cliniche della mielopatia cervicale di varia eziologia (causata da difetti congeniti del canale spinale cervicale, lesioni traumatiche, spondilosi e altre malattie degenerative), la Japanese Orthopedic Association (JOA, 1994) ha proposto una scala di valutazione a 17 punti. La scala appare un po' esotica (a causa di alcune caratteristiche nazionali), ma ciò non ne riduce l'importanza e, con opportune modifiche, può essere utilizzata in qualsiasi altro Paese. Abbiamo utilizzato i principi stabiliti nella scala JOA per creare la nostra scala per la valutazione dello stato di adattamento dei pazienti con patologie spinali.

Se è impossibile determinare con precisione il parametro da valutare (un "valore intermedio"), gli viene assegnato il punteggio più basso. Se c'è un'asimmetria nei punteggi da valutare sul lato destro e sinistro, alla caratteristica viene assegnato anche il valore più basso.

Scala JOA per la valutazione della gravità delle manifestazioni cliniche della mielopatia cervicale

Indicatori valutati	Criteri di valutazione	Punti
Funzioni motorie degli arti superiori	Paziente...
	Non è possibile mangiare cibo in modo indipendente utilizzando le posate (cucchiaio, forchetta, bacchette) e/o non è possibile abbottonare bottoni di alcuna dimensione;	0
	Riesce a mangiare autonomamente usando cucchiaio e forchetta, ma non riesce a usare le bacchette;	1
	Sa usare le bacchette, ma non le usa quasi mai, sa scrivere con una penna e sa abbottonarsi i polsini;	2
	Sa usare le bacchette per mangiare, scrive con una penna e abbottona i polsini;	3
	Non presenta limitazioni nelle funzioni degli arti superiori.	4
Funzioni motorie degli arti inferiori	Paziente...
	Non può né stare in piedi né camminare;	0
	Non è possibile stare in piedi o camminare senza un bastone o altro supporto esterno a terra;	1
	Riesce a camminare autonomamente su una superficie orizzontale, ma ha bisogno di aiuto per salire le scale;	2
	Può camminare velocemente, ma goffamente.	3
	Non presenta limitazioni nelle funzioni degli arti superiori.	4
Sensibilità
A. Arti superiori	Disturbi sensoriali evidenti	0
	Disturbi sensoriali minimi	1
	Norma	2
B. Arti inferiori	Disturbi sensoriali evidenti	0
	Disturbi sensoriali minimi	1
	Norma	2
S. Corpo	Disturbi sensoriali evidenti	0
	Disturbi sensoriali minimi	1
	Norma	2
Minzione	Ritenzione urinaria e/o incontinenza	0
	Sensazione di ritardo e/o aumento della frequenza e/o svuotamento incompleto e/o assottigliamento del flusso	1
	Violazione della frequenza urinaria	2
	Norma	3
Numero massimo di punti		17

Il crescente livello di radiodiagnostica di varie condizioni patologiche del rachide cervicale negli ultimi anni ha portato a una situazione in cui le alterazioni rilevate vengono accettate a priori come causa dei disturbi, il più delle volte di natura cerebrale generale. Né le caratteristiche cliniche dei sintomi né l'assenza di segni patologici rilevati da altri metodi di ricerca oggettivi vengono presi in considerazione, ovvero tutto ciò che consente di mettere in dubbio la natura vertebrogenica dei disturbi presentati. La diagnosi di "lesione del rachide cervicale" dovrebbe essere stabilita esclusivamente sulla base di una combinazione di sintomi clinici, dati provenienti da metodi diagnostici radiologici (principalmente radiografia e/o risonanza magnetica) e uno studio funzionale del flusso sanguigno dei principali vasi della testa nella zona del collo.

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