Fratture da compressione dei corpi vertebrali cervicali: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le fratture da compressione comminute delle vertebre cervicali si verificano con un meccanismo compressivo violento, quando la forza traumatica agisce verticalmente lungo l'asse della colonna cervicale raddrizzata.

Poiché la posizione normale della colonna cervicale è la lordosi, tali lesioni si verificano quando la testa e il collo sono in posizione di flessione anteriore: in questa posizione, la lordosi scompare e i corpi vertebrali si dispongono verticalmente. La conservazione dell'integrità delle strutture di supporto posteriori in tali lesioni consente di classificarle come stabili. Ciononostante, un frammento posteriore del corpo di una vertebra rotta o la massa di un disco rotto dislocato posteriormente possono causare la compressione delle sezioni anteriori del midollo spinale.

[ 1 ]

Sintomi delle fratture da compressione comminute delle vertebre cervicali

I sintomi delle fratture da compressione comminute delle vertebre cervicali variano da un quadro di contusione spinale a una lesione spinale complicata da tetraplegia. Tali lesioni, che si presentano con sintomi minori e apparentemente innocui, sono particolarmente insidiose. Una violenza aggiuntiva relativamente lieve può portare a una catastrofe. Le vittime con disturbi lievi e un quadro clinico sfavorevole, con un meccanismo di violenza appropriato, dovrebbero assolutamente essere sottoposte a un esame radiografico. Il più delle volte, in caso di lesioni non complicate, le vittime lamentano dolore al collo, che aumenta con il movimento. Si tengono la testa con le mani. Tutti i tipi di movimento sono limitati e dolorosi. Possono essere rilevate abrasioni ed emorragie nelle regioni occipitale e parietale. Talvolta si notano difficoltà e dolore nella deglutizione. I sintomi neurologici possono essere assenti o rilevati durante un esame specifico. Infine, possono essere espressi in modo approssimativo, fino alla presenza di tetraparesi o tetraplegia.

Diagnosi delle fratture da compressione comminute delle vertebre cervicali

Il quadro radiografico è caratterizzato da vari gradi di frammentazione del corpo vertebrale, con danni ai piatti vertebrali e rottura dei dischi adiacenti. Più spesso, è più chiaramente visibile un frammento anteriore, più grande, che di solito protrude oltre la linea marginale anteriore dei corpi vertebrali. L'altezza del corpo è ridotta. Può essere leggermente espanso in proiezione laterale o anteroposteriore. Gli spazi intervertebrali adiacenti sono ristretti. In uno spondilogramma di profilo, a livello del danno, il canale spinale può essere ristretto a causa della protrusione posteriore del frammento posteriore del corpo vertebrale rotto.

Una corretta valutazione dell'anamnesi e dei dati clinici e radiologici consente solitamente una diagnosi corretta della lesione.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Trattamento delle fratture da compressione comminute delle vertebre cervicali

Il metodo più comune e generalmente accettato per trattare le fratture da compressione comminute delle vertebre cervicali è l'immobilizzazione a lungo termine con un gesso nella speranza di ottenere un blocco osseo anteriore spontaneo.

In caso di lieve compressione del corpo vertebrale fratturato, viene applicato immediatamente un gesso. In caso di significativa riduzione dell'altezza del corpo vertebrale fratturato, si può tentare di ripristinare la forma anatomica e l'altezza della vertebra fratturata mediante trazione lungo l'asse longitudinale della colonna vertebrale con moderata iperestensione della colonna cervicale. A tale scopo, si applica una trazione scheletrica alle ossa della volta cranica e si utilizza un carico di 6-8-10-12 kg. In caso di lesioni recenti, di norma, è possibile ottenere il raddrizzamento del corpo vertebrale fratturato e il ripristino della sua forma anatomica. Viene eseguita una spondilografia di controllo. La più conclusiva è una spondilografia di profilo, che consente di determinare una riduzione o la scomparsa dell'appiattimento del corpo vertebrale e il raddrizzamento della linea marginale della sezione posteriore dei corpi vertebrali che formano la parete anteriore del canale spinale. La conservazione dei legamenti longitudinali anteriori e posteriori rende questa manipolazione relativamente sicura. Per gli stessi motivi, è possibile riposizionare un frammento di corpo vertebrale rotto che si sia spostato posteriormente, verso il canale spinale.

Una volta ottenuta la riduzione, viene applicato un gesso craniotoracico per 4-6 mesi. Dopo la rimozione del gesso, viene solitamente determinato radiograficamente un blocco osseo anteriore lungo il legamento longitudinale anteriore calcificato. Si riscontra una certa limitazione del movimento a livello della colonna cervicale e un dolore di intensità variabile. Tutti questi fenomeni scompaiono rapidamente con l'azione di massaggi e procedure fisioterapiche. La ginnastica terapeutica deve essere eseguita con attenzione, sotto la supervisione di uno specialista esperto.

Un gesso craniotoracico offre la migliore immobilizzazione della colonna cervicale lesionata. Tuttavia, è possibile utilizzare anche una benda gessata con "punte" ben modellate nella zona della nuca, del mento e della parte superiore del torace.

La capacità lavorativa dell'infortunato viene rapidamente ripristinata dopo la rimozione del gesso. Le persone che svolgono lavori mentali possono spesso tornare al lavoro prima della rimozione del gesso.

Non tutti i pazienti ottengono un recupero clinico anche con l'insorgenza di un blocco osseo anteriore spontaneo. Ciò è dovuto alle alterazioni anatomiche che si verificano con questo tipo di lesione. Molto spesso, in queste lesioni, si verifica un'interposizione delle masse del disco lesionato tra i frammenti del corpo della vertebra fratturata. Il blocco osseo risultante ricopre solo il frammento anteriore del corpo. Le masse dei dischi intervertebrali lesionati impediscono la formazione di un solido monolite osseo. Ciò fa sì che le parti più importanti della vertebra fratturata – il frammento posteriore del corpo – rimangano mobili, il che predetermina successive alterazioni patologiche e complicanze tardive. Queste alterazioni e complicanze tardive includono la possibilità di compressione secondaria del corpo della vertebra fratturata, che porta a deformazione assiale della colonna vertebrale, l'insorgenza di osteocondrosi intervertebrale con tutta la sua ampia e diversificata gamma di manifestazioni cliniche, e la compressione progressiva delle porzioni anteriore e anterolaterale del midollo spinale e delle radici spinali. Nei casi più avanzati, si può osservare anche una mielopatia laterale cronica progressiva.

Il trattamento conservativo di queste complicazioni tardive è solitamente inefficace e il trattamento chirurgico è associato ad alcune difficoltà.

Pertanto, in caso di fratture comminute da compressione dei corpi vertebrali cervicali, nei casi appropriati, è consigliabile un trattamento chirurgico primario precoce, consistente nella rimozione dei frammenti del corpo vertebrale rotto, dei dischi intervertebrali adiacenti danneggiati, nel ripristino dell'altezza normale delle sezioni anteriori del segmento danneggiato della colonna vertebrale, nella correzione della deformazione assiale della colonna e nella creazione delle condizioni per l'insorgenza di un blocco osseo anteriore totale. Questo metodo di trattamento è la spondilodesi anteriore mediante sostituzione parziale del corpo vertebrale rotto, proposta e sviluppata da Ya. L. Tsivyan nel 1961. Date le condizioni necessarie e le qualifiche del medico, consideriamo questo metodo il metodo di scelta nel trattamento delle fratture comminute da compressione dei corpi vertebrali cervicali.

Se sono presenti le indicazioni appropriate, questo intervento può essere esteso alla rimozione completa del corpo vertebrale fratturato e alla decompressione anteriore seguita dalla sostituzione completa del corpo vertebrale fratturato.

Spondilodesi anteriore

Indicazioni chirurgiche: fratture da compressione comminute schiacciate delle vertebre cervicali. In assenza di indicazioni specifiche per un intervento immediato, l'intervento viene eseguito in terza-prima giornata post-lesione. La preparazione preoperatoria prevede quanto segue. Viene eseguita una trazione scheletrica per le ossa della volta cranica. Il paziente viene adagiato su un letto rigido con uno scudo. Poiché queste lesioni comportano solitamente una deformazione assiale della colonna vertebrale con un angolo aperto in avanti, la trazione per il cranio viene eseguita sul piano orizzontale. Viene eseguito un trattamento farmacologico sintomatico. Sono necessarie la cura dell'intestino e della vescica e la prevenzione delle piaghe da decubito.

Sollievo dal dolore - anestesia endotracheale con respirazione controllata. La vittima viene posizionata sul tavolo operatorio in posizione supina. Trazione scheletrica per le ossa della volta cranica. Un cuscino piatto di tela cerata rigida, alto 10-12 cm, viene posizionato sotto gli avambracci della vittima. La trazione per le ossa della volta cranica viene eseguita lungo un asse che passa leggermente verso il basso rispetto al piano orizzontale, in modo che la testa della vittima venga leggermente retratta all'indietro e il collo venga portato in posizione di estensione. Inoltre, la testa viene ruotata leggermente verso destra in modo che il mento sia ruotato verso destra con un angolo di 15-20°.

Accesso chirurgico. L'accesso trasversale viene utilizzato lungo una delle pliche cervicali o lungo il bordo antero-interno del muscolo sternocleidomastoideo. L'accesso sinistro è preferibile, ma è possibile utilizzare anche quello destro.

Manipolazioni sulla colonna vertebrale. Dopo aver esposto l'area lesa, prima di procedere con le manipolazioni sui corpi vertebrali, è necessario assicurarsi dell'esatta localizzazione del danno.

Con una certa abilità, il corpo della vertebra lesa viene determinato dalla presenza di emorragie nelle strutture paravertebrali circostanti, dal colore e dalla natura del legamento longitudinale anteriore, che solitamente è più opaco nel sito della lesione. Talvolta si riscontrano piccole rotture longitudinali e delaminazioni delle fibre; il legamento è leggermente ispessito e ricoperto da un sottile strato di fibrina. È possibile rilevare una protrusione in avanti della parte anteriore del corpo fratturato, una diminuzione dell'altezza delle sue sezioni anteriori, un restringimento o la completa scomparsa dei dischi intervertebrali adiacenti coperti dalle placche ventrali del corpo fratturato e dai corpi delle vertebre adiacenti. I dati più convincenti si riscontrano in caso di distacco del legamento longitudinale anteriore: frattura della placca terminale ventrale del corpo, colorazione cianotica, minore densità, perdita di masse dei nuclei polposi dei dischi adiacenti lesi. Inizialmente, anche in presenza di una completa e accurata localizzazione della vertebra lesa, è preferibile ricorrere alla spondilografia di controllo con marcatura preliminare con spessi raggi metallici. A tal fine, dopo aver esposto le sezioni anteriori della colonna vertebrale, si inserisce un raggio metallico nei dischi intervertebrali situati sopra e sotto la presunta vertebra lesa e si esegue una spondilografia laterale di controllo, sulla base della quale si determina la corretta localizzazione del sito di lesione.

Il legamento longitudinale anteriore viene sezionato a forma di lettera H in posizione laterale. Le sue linee parallele attraversano i corpi vertebrali sovrastanti e sottostanti, e la linea trasversale è più vicina al lato sinistro del corpo vertebrale. Prestiamo attenzione a questo dettaglio tecnico apparentemente insignificante perché il distacco del bordo sinistro del legamento longitudinale anteriore sezionato presenta alcune difficoltà tecniche. Il legamento longitudinale anteriore sezionato viene staccato con uno scalpello sottile e affilato dalla superficie anteriore del corpo fratturato, dai dischi intervertebrali adiacenti, dalla parte caudale dei corpi vertebrali sovrastanti e dalla parte craniale dei corpi vertebrali sottostanti. Nelle lesioni recenti, come accennato in precedenza, il legamento longitudinale anteriore è ricoperto di sangue intriso di sangue. Si possono trovare coaguli di sangue sotto il legamento. Dal corpo fratturato fuoriesce sangue venoso scuro. Può essere molle e raggrinzirsi sotto lo scalpello. Utilizzando cucchiai e scalpelli per ossa, vengono rimossi frammenti del corpo vertebrale rotto, coaguli di fibrina, detriti ossei e masse di dischi lesionati. I frammenti ossei sono solitamente facili da rimuovere anche con una pinzetta. La rimozione dei resti di dischi danneggiati, in particolare dei loro anelli fibrosi, presenta note difficoltà. I dischi danneggiati vengono rimossi il più completamente possibile, escludendo le sezioni posterolaterali dei loro anelli fibrosi. Durante la rimozione dei frammenti ossei, è necessario preservare le placche laterali compatte dei corpi vertebrali. Utilizzando uno scalpello sottile e affilato, le placche terminali dei corpi vertebrali adiacenti vengono rimosse per circa metà o tre quarti del loro diametro antero-posteriore. Durante la rimozione delle placche terminali, è necessario preservare il loro limbo, che pende sopra i corpi come una piccola visiera. Preservare il limbo aiuterà a mantenere in posizione l'innesto osseo inserito nel difetto vertebrale, impedendone lo scivolamento in avanti.

A seguito delle manipolazioni eseguite, si forma un difetto rettangolare in corrispondenza del corpo danneggiato e dei dischi intervertebrali adiacenti. La sua parete superiore è il corpo della vertebra sovrastante, in cui l'osso spugnoso è esposto a seguito della rimozione della placca vertebrale, la parete inferiore è lo strato spugnoso esposto della vertebra sottostante e la parete posteriore è lo strato spugnoso della parte posteriore della vertebra fratturata. Pertanto, con la rimozione parziale del corpo della vertebra fratturata, si forma un letto le cui pareti sono osso spugnoso sanguinante esposto.

Per riempire il difetto osseo risultante si può ricorrere all'innesto osseo autoplastico o omoplastico.

Un autotrapianto compatto-spugnoso, prelevato a forma di rettangolo dalla cresta dell'ala iliaca, viene inserito nel difetto vertebrale formatosi. Le dimensioni verticali dell'innesto devono essere 1,5-2 mm maggiori rispetto alle stesse dimensioni del difetto vertebrale. Le pareti posteriore, superiore e inferiore dell'innesto devono essere di osso spugnoso. Al momento dell'inserimento dell'innesto nel difetto, la colonna cervicale viene leggermente estesa, aumentando leggermente le dimensioni verticali del difetto. Dopo l'inserimento dell'innesto, la colonna cervicale viene riportata nella sua posizione precedente. L'innesto è saldamente trattenuto nel difetto dai corpi delle vertebre adiacenti. Un lembo del legamento longitudinale anteriore esfoliato viene posizionato al suo posto e fissato con sottili suture in nylon. Durante l'operazione viene eseguita un'emostasi accurata. Di solito, si verifica una lieve perdita di sangue solo durante le manipolazioni sui corpi vertebrali; tutte le altre fasi dell'intervento chirurgico non sono accompagnate da perdita di sangue. Vengono somministrati antibiotici. I margini della ferita vengono suturati strato per strato. Viene applicata una benda asettica. Durante l'operazione, viene ripristinata la perdita di sangue in modo tempestivo e completo.

Tutte le manipolazioni sulla colonna vertebrale devono essere delicate e lisce. In caso contrario, potrebbe verificarsi un edema ascendente del midollo spinale nel periodo postoperatorio. Ogni 8-10 minuti, i ganci che tendono i bordi della ferita (in particolare quello esterno) devono essere allentati per ripristinare il flusso sanguigno nell'arteria carotide e il deflusso del sangue venoso dal cervello attraverso il sistema venoso giugulare interno. È necessario prestare attenzione alle fibre simpatiche ascendenti. Se vengono compresse, potrebbe verificarsi un sintomo di Horner persistente. È necessario un trattamento attento e delicato del nervo ricorrente per prevenire la paralisi della corda vocale.

Dopo il ripristino della respirazione spontanea, si procede all'estubazione. La vittima viene trasferita in reparto postoperatorio e adagiata su un letto rigido. Un cuscino elastico morbido viene posizionato sotto la zona del collo. Viene eseguita una trazione scheletrica delle ossa della volta cranica sul piano orizzontale con un carico di 4-6 kg. Viene eseguito un trattamento farmacologico sintomatico e vengono somministrati antibiotici. La terapia di disidratazione viene utilizzata secondo le indicazioni. In reparto postoperatorio, tutto deve essere predisposto per l'intubazione d'urgenza e la tracheotomia in caso di difficoltà respiratoria.

Il 7°-8° giorno, i punti vengono rimossi e la trazione scheletrica viene interrotta. Viene applicato un gesso craniotoracico per un periodo di 3 mesi. In assenza di disturbi neurologici concomitanti o effetti residui di lesioni al midollo spinale o ai suoi elementi, la capacità lavorativa viene ripristinata 2-3 settimane dopo la rimozione del gesso.

Gli spondilogrammi di controllo mostrano il corretto asse della colonna cervicale e il ripristino della forma anatomica delle sue sezioni anteriori. Blocco osseo anteriore delle vertebre cervicali IV-VI.

In presenza di sintomi petrologici macroscopici di compressione delle sezioni anteriori del midollo spinale causati dal frammento posteriore del corpo vertebrale fratturato dislocato lateralmente al canale spinale o di altri sintomi indicativi di compressione progressiva del midollo spinale, e nel corso dell'intervento chirurgico sopra descritto, è possibile eseguire la decompressione anteriore del canale spinale con successiva sostituzione completa del corpo vertebrale. In sintesi, l'operazione di resezione e sostituzione parziale è completata dal fatto che, oltre alle sezioni anteriori della vertebra fratturata, vengono rimosse anche le sue sezioni posteriori. In caso di frattura multicomminuta del corpo, la rimozione delle sue sezioni posteriori non presenta alcuna difficoltà. Se il frammento posteriore del corpo fratturato è un frammento singolo, la sua rimozione deve essere eseguita con una certa cautela per non danneggiare il sacco durale situato dietro il legamento longitudinale posteriore. L'operazione più importante e difficile è la rimozione della lamina compatta posteriore del corpo vertebrale. Con una certa abilità e cautela, questa manipolazione è fattibile, poiché la superficie posteriore del corpo vertebrale presenta deboli connessioni con il legamento longitudinale posteriore.

È noto che il legamento longitudinale anteriore è saldamente fissato alla superficie anteriore dei corpi vertebrali e si estende sui dischi intervertebrali a forma di ponte. Al contrario, il legamento longitudinale posteriore è saldamente fissato alla superficie posteriore degli anelli fibrosi dei dischi intervertebrali ed è collegato in modo piuttosto lasco alla superficie posteriore dei corpi vertebrali.

Di norma non si verificano emorragie significative dai seni venosi del corpo vertebrale, poiché questi ultimi sono danneggiati e trombizzati al momento della lesione.

Per ripristinare il supporto e la stabilità della colonna vertebrale, l'intervento si completa con la sostituzione completa del corpo vertebrale. Tecnicamente, la sostituzione completa del corpo vertebrale viene eseguita con le stesse modalità di una sostituzione parziale. È importante notare che il diametro antero-posteriore del corpo vertebrale trapiantato è di 2-3 mm inferiore al diametro antero-posteriore del corpo vertebrale rimosso. In questo modo, si creerà uno spazio di riserva libero tra la superficie posteriore del corpo vertebrale trapiantato e la superficie anteriore del sacco durale.

Come per la sostituzione parziale del corpo vertebrale, sia l'autotrapianto che l'omoosso possono essere utilizzati per la sostituzione totale del corpo vertebrale cervicale. Tuttavia, è preferibile l'autotrapianto.

Il periodo postoperatorio si svolge nello stesso modo del periodo postoperatorio dopo la sostituzione parziale del corpo vertebrale cervicale.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]