Linfoma di Hodgkin (malattia di Hodgkin)

Linfoma di Hodgkin (la malattia di Hodgkin) è un sistema maligno linforeticolare proliferazione cellulare localizzata o disseminirovannoi, che colpisce principalmente i nodi linfatici tessuto, milza, fegato e midollo osseo.

I sintomi della malattia includono la linfoadenopatia indolore, a volte con febbre, sudorazione notturna, perdita progressiva di peso, prurito, splenomegalia ed epatomegalia. La diagnosi è basata sulla biopsia del linfonodo. Il trattamento nel 75% dei casi porta al recupero e consiste in chemioterapia e / o radioterapia.

Negli Stati Uniti, ogni anno vengono diagnosticati circa 75.000 nuovi casi di linfoma di Hodgkin. Il rapporto tra uomini e donne è 1,4: 1. Il linfoma di Hodgkin è raro fino a 10 anni e più spesso tra i 15 ei 40 anni.

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Cause e patofisiologia del linfoma di Hodgkin

Linfoma di Hodgkin è un risultato della trasformazione clonale delle cellule B, che porta alla formazione di binucleate cellule di Reed-Sternberg. Le cause della malattia non è nota, ma c'è una relazione con l'ereditarietà e fattori ambientali (per esempio, una professione, come il legno, la terapia fenitoina, la radioterapia o chemioterapia, l'infezione da virus di Epstein-Barr, il Mycobacterium tuberculosis tipo di virus 6, HIV, l'herpes). Il rischio è aumentato nei pazienti con un certo tipo di immunosoppressione (ad esempio, pazienti, trapianto, che ricevono immunosoppressori), in pazienti con immunodeficienza congenita (ad esempio, sindrome atassia-telangiectasia Klinefelter, Chediak-Higashi, sindrome di Wiskott-Aldrich), in pazienti con determinati malattie autoimmuni (artrite reumatoide, sprue-tropicale, la sindrome di Sjögren, SLE).

Nella maggior parte dei pazienti, vi è una compromissione lentamente progressiva dell'immunità cellulare (funzione delle cellule T), che promuove lo sviluppo di infezioni batteriche, atipiche fungine, virali e protozoiche. L'immunità umorale (produzione di anticorpi) è inoltre compromessa nei pazienti con progressione della malattia. La causa della morte è spesso la sepsi.

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I sintomi della malattia di Hodgkin

La maggior parte dei pazienti va dal medico con linfonodi cervicali ingrossati indolori. Tuttavia, il dolore nell'area delle aree affette può verificarsi dopo aver bevuto alcol, che è uno dei primi segni della malattia, anche se il meccanismo della comparsa del dolore non è chiaro. Un'altra manifestazione della malattia si sviluppa quando il tumore si diffonde attraverso il sistema reticoloendoteliale in tessuti adiacenti. È caratterizzato dalla comparsa precoce di intenso prurito. I sintomi più comuni sono l'aumento della temperatura, sudorazione notturna, perdita di peso spontanea (> 10% del peso corporeo per 6 mesi), può presentare segni di lesioni di nodi interni (mediastinapnyh o retroperitoneale), organi viscerali (fegato) o di midollo osseo. Spesso c'è splenomegalia, l'epatomegalia può svilupparsi. A volte c'è la febbre di Pel-Ebstein (alternanza di temperatura corporea elevata e normale, l'apparizione di una temperatura corporea elevata per diversi giorni, poi un cambiamento a temperatura normale o inferiore nei prossimi giorni o settimane). Con la progressione della malattia, si verifica la cachessia.

Il coinvolgimento delle ossa si verifica spesso in modo asintomatico, ma a causa di lesioni osteolitiche e fratture da compressione possono verificarsi lesioni osteoblastiche vertebrali (vertebre di elefante) e meno dolore. Le lesioni intracraniche, così come le lesioni dello stomaco e della pelle sono rare e suggeriscono la presenza del linfoma di Hodgkin associato all'HIV.

Le compressioni locali di masse tumorali spesso causano sintomi, come l'ittero causato da ostruzione biliare intraepatica o extraepatica; Gonfiore del piede a causa dell'ostruzione dei dotti linfatici nella regione inguinale o pelvica; mancanza di respiro e respiro sibilante, con compressione tracheobronchiale; ascessi polmonari o cavità a causa di infiltrazione del parenchima polmonare, che può simulare il consolidamento frazionale o la broncopolmonite. L'invasione epidurale può portare alla compressione del midollo spinale e causare la paraplegia. La sindrome di Horner e la paralisi laringea possono essere causate dalla compressione da linfonodi ingrossati dei nervi laringei cervicali e ricorrenti. La nevralgia può essere una conseguenza della compressione della radice nervosa.

Messa in scena della malattia di Hodgkin

Dopo che la diagnosi è stata stabilita, la scelta della terapia è determinata dallo stadio della malattia. Di solito, il sistema di stadiazione adottato ad Ann Arbor viene utilizzato e si basa sui seguenti dati: visita medica esterna; risultati di studi strumentali, tra cui TC di organi del torace, addominali e pelvici; biopsia del midollo osseo. La laparotomia non è un prerequisito. Altri esami per determinare lo stadio della malattia possono essere la PET, i test funzionali cardiologici e polmonologici.

Modifica Cotswold del sistema NN RBOR per la stadiazione del linfoma di Hodgkin e dei linfomi non Hodgkin

Palcoscenico	Criteri
Io	La sconfitta di una zona linfoide
II	Sconfitta di 2 o più zone linfoidi su un lato del diaframma
III	Lesione dei linfonodi, della milza o entrambi su entrambi i lati del diaframma
IV	Lesioni extranodali (midollo osseo, polmoni, fegato)

Sottocategoria E indica zone coinvolgimento extranodali adiacenti al linfonodo (ad esempio, la sconfitta dei linfonodi mediastinici, radici polmonari con infiltrazione di zone adiacenti tessuto polmonare classificati come NOT passo). Una categoria classificata come "A" indica una mancanza di sintomi sistemici, "B" indica la presenza di sintomi sistemici (perdita di peso, febbre o sudorazione notturna). I sintomi sistemici di solito si verificano negli stadi III o IV (20-30% dei pazienti); "X" è usato per indicare la dimensione della lesione che è maggiore di 10 cm nella dimensione massima o maggiore di 1/3diametro del torace sul roentgenogram.

La lettera A in qualsiasi momento indica l'assenza delle manifestazioni cliniche sistemiche del paziente. La lettera B indica che il paziente ha un'anamnesi con almeno un sintomo sistemico. La presenza di sintomi sistemici si correla con la risposta al trattamento.

Diagnosi del linfoma di Hodgkin

Il linfoma di Hodgkin è sospettato in pazienti con linfoadenopatia indolore o adenopatia mediastinica, riscontrata durante un esame radiologico di routine. Tale linfoadenopatia può derivare da mononucleosi infettiva, toxoplasmosi, infezione da citomegalovirus, linfoma non Hodgkin o leucemia. L'immagine a raggi X degli organi del torace è simile al cancro del polmone, alla sarcoidosi o alla tubercolosi.

La radiografia del torace è solitamente seguita da una biopsia del linfonodo, se i dati sono confermati su CT o PET. Con l'aumento mediastinoscopy soli linfonodi mediastinici viene eseguita o procedura di Chamberlain (limitata toracotomia in alto a sinistra, consente di scattare una biopsia del linfonodo mediastinico utilizzando medianoskopa). Per diagnosticare il linfoma, la biopsia può anche essere raccomandata sotto controllo TC.

È necessario eseguire un esame del sangue generale, ESR, fosfatasi alcalina, test funzionali epatici e renali. Le prestazioni di altri esami dipendono dalle indicazioni (ad esempio, risonanza magnetica con sintomi di lesione del midollo spinale, esame osseo con ossalgie).

La biopsia rivela cellule di Reed-Sternberg (grandi cellule binoculari) in un caratteristico infiltrato cellulare eterogeneo costituito da istiociti, linfociti, monociti, plasmacellule ed eosinofili. Il linfoma di Hodgkin classico ha 4 sottotipi istologici; c'è anche un tipo di prevalenza linfocitaria. Alcuni antigeni sulle cellule di Reed-Sternberg possono aiutare a differenziare il linfoma di Hodgkin e NHL con linfoma di Hodgkin classica con il tipo di linfociti predominio.

Possono esserci delle deviazioni nei risultati di altri metodi di ricerca, ma non hanno un grande valore diagnostico. In un esame del sangue generale, potrebbe esserci una piccola leucocitosi polimorfonucleata. A volte in uno stadio precoce si sviluppa linfocitopenia che, con lo sviluppo della malattia, diventa più profonda. L'ottanta percento dei pazienti può avere eosinofilia e trombocitosi. L'anemia, spesso microcitica, di solito si sviluppa con la progressione della malattia. L'anemia è caratterizzata da una violazione del riutilizzo del ferro e basso livello di ferro nel siero, bassa capacità di legare il ferro e elevato contenuto di ferro nel midollo osseo. Con l'infiltrazione del midollo osseo, che è tipica per il tipo di deplezione linfoide, si sviluppa pancitopenia. Iperplenismo può verificarsi in pazienti con splenomegalia severa. Si può osservare un aumento del livello sierico di fosfatasi alcalina, ma questo non sempre indica una lesione del fegato o del midollo osseo. Un aumento del livello di fosfatasi alcalina leucocitaria, aptoglobina sierica, ESR e altri parametri di fase acuta di solito riflette l'attività della malattia.

Sottotipi istologici del linfoma di Hodgkin (classificazione WHO)

Tipo istologico	Caratteristiche morfologiche	Immuno-fenotipo	Incontro-emost
Classico
Sclerosi nodulare	Denso tessuto fibroso attorno ai noduli del tessuto di Hodgkin	CD15, CD30	67%
Cella mista	Moderato numero di cellule Reed-Sternberg con infiltrato misto	CD30	25%
Prevalenza linfoide	Poche cellule Reed-Sternberg, molte cellule B, sclerosi a maglie	CD30
Deplezione linfoide	Numerose cellule Reed-Sternberg e fibrosi intensiva	CD30	Raramente
Tipo nodulare di prevalenza linfoide
	Poche cellule neoplastiche (cellule L & H), molte piccole cellule B, segni nodulari	CD30 EMA

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Trattamento del linfoma di Hodgkin

Il trattamento dei pazienti con stadi IA, IIA, IB o IIB della malattia viene solitamente eseguito utilizzando chemioterapia in combinazione con radioterapia. Tale terapia porta al recupero dell'80% dei pazienti. Nei pazienti con la presenza della massa tumorale principale nel mediastino, i tempi della chemioterapia possono essere più lunghi e prima dell'inizio della radioterapia vengono utilizzati vari regimi chemioterapici.

Nella fase IIIA, la chemioterapia combinata viene solitamente utilizzata in combinazione con la radioterapia a o senza la zona principale della lesione. Il recupero è raggiunto nel 75-80% dei casi.

Allo stadio IIIB, è necessaria la polichemioterapia, a volte in combinazione con la radioterapia. L'uso della sola radioterapia non porta a una cura. Il recupero è raggiunto nel 70-80% dei casi.

Quando IVA o IVB fasi usate per regime chemioterapia ABVD [doxorubicina (adriamicina), bleomicina, vinblastina, dacarbazina], con conseguente remissione completa del 70-80% dei pazienti con 10-15 anni sopravvivenza senza malattia nel 50% dei pazienti. Schema di MOPP [mecloretamina, vincristina (Oncovin), procarbazina, prednisone] non verrà utilizzato a causa di effetti collaterali, tra cui anemia secondaria. Efficaci sono anche i seguenti farmaci: nitrosourea, ifosfamide, cisplatino o carboplatino, etoposide. Promettente è una combinazione di farmaci Stanford V, che rappresenta un regime di chemioterapia di 12 settimane. I pazienti che non raggiungono la remissione completa o che hanno avuto una ricaduta entro 12 mesi hanno una prognosi infausta. Nei pazienti con recidiva o malattia refrattaria in presenza di una risposta alla chemioterapia, il trapianto autologo di cellule staminali può essere efficace.

Complicazioni della terapia della malattia di Hodgkin

La chemioterapia con regimi come MEPP aumenta il rischio di leucemia secondaria, che di solito si sviluppa dopo 3 anni. La chemioterapia e la radioterapia aumentano il rischio di tumori solidi maligni (ad esempio, sarcoma mammario, gastrointestinale, polmonare, dei tessuti molli). L'irradiazione del mediastino aumenta il rischio di sviluppare aterosclerosi coronarica. Il rischio di cancro al seno aumenta nelle donne 7 anni dopo il completamento della radioterapia per i linfonodi vicini.

Linfoma di Hodgkin. Follow-up dopo il trattamento

Valutazione	Il programma
Esame medico, esame del sangue generale, piastrine, ESR, analisi del sangue biochimica	I primi 2 anni - in 3-4 mesi, 3-5 anni - in 6 mesi,> 5 anni - in 12 mesi
Radiografia degli organi del torace ad ogni visita, se non è stata eseguita la TC del torace	I primi 2 anni - in 3 mesi, 3-5 anni - in 6 mesi,> 5 anni - in 12 mesi
CT di organi toracici	I primi 2 anni - in 6-8 mesi, 3-5 anni - in 12 mesi,> 5 anni se vi sono violazioni alla radiografia
KG di cavità addominale di piccola pelvi	Tappe I e II: i primi 5 anni all'anno, in altre fasi: i primi 2 anni ogni 6 mesi, da 3 a 5 anni - ogni anno
Il livello degli ormoni tiroidei	Ogni 6 mesi dopo l'irradiazione del collo
Mammografia annuale dopo 7 anni dal trattamento	Quando irradiato sopra il diaframma in pazienti di età inferiore ai 30 anni
Mammografia annuale dall'età di 37 anni	Quando irradiato sopra il diaframma in pazienti di età superiore a 30 anni

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Prognosi per linfoma di Hodgkin

Con il linfoma di Hodgkin, l'assenza di recidiva della malattia per 5 anni è considerata un recupero; il verificarsi di recidiva dopo 5 anni è un caso estremamente raro. La chemioterapia con radioterapia o senza esso consente di ottenere un recupero in oltre il 75% dei pazienti di nuova diagnosi. La scelta del trattamento è piuttosto complicata e dipende dallo stadio della malattia.