Lupus eritematoso e nefrite lupica - Diagnosi

Diagnosi di laboratorio del lupus eritematoso e della nefrite lupica

Gli esami di laboratorio per la nefrite lupica hanno lo scopo di identificare i segni del lupus eritematoso sistemico e i sintomi che caratterizzano l'attività della nefrite lupica e lo stato della funzionalità renale.

Le anomalie di laboratorio caratteristiche includono anemia, leucopenia con linfopenia, trombocitopenia, un forte aumento della VES, ipergammaglobulinemia, presenza di cellule LE, fattore antinucleare e anticorpi contro il DNA nativo, ipocomplementemia (una diminuzione dell'attività emolitica totale del complemento CH-50, nonché delle frazioni C3 e C4).

L'attività della nefrite lupica viene giudicata in base alla gravità della proteinuria, alla presenza di sindromi nefritiche e/o nefrosiche acute, alla natura del sedimento urinario e al deterioramento della funzionalità renale (aumento della concentrazione di creatinina nel sangue e riduzione del SCF).

Diagnosi differenziale del lupus eritematoso e della nefrite lupica

In caso di quadro clinico conclamato di lupus eritematoso sistemico, la diagnosi di nefrite lupica non è praticamente difficile. La diagnosi viene stabilita in presenza di almeno 4 degli 11 criteri diagnostici dell'American Society of Rheumatology (1997).

• Eritema del viso ("a farfalla").
• Eruzione cutanea discoide.
• Fotosensibilità.
• Cheilite, ulcere orali.
• Artrite non erosiva.
• Sierosite (pleurite, pericardite).
• Danni renali (proteinuria superiore a 0,5 g/giorno e/o ematuria).
• Disturbi neurologici (convulsioni o psicosi).
• Disturbi ematologici (anemia emolitica, leucopenia e/o linfopenia, trombocitopenia).
• Aumento del titolo di anticorpi contro il DNA, presenza di anticorpi contro Sm-Ar, anticorpi antifosfolipidi (inclusi anticorpi IgG e IgM contro la cardiolipina o l'anticoagulante lupico).
• Test del fattore antinucleare positivo.

La diagnosi differenziale della nefrite lupica viene effettuata con altre malattie sistemiche che si manifestano con danno renale: poliarterite nodulare, porpora di Henoch-Schonlein, malattie da farmaci, epatite autoimmune, artrite reumatoide, mieloma, infezioni (endocardite infettiva subacuta, tubercolosi). In caso di manifestazioni sistemiche assenti, è necessario differenziare la nefrite lupica dalla glomerulonefrite cronica. In questi casi, una biopsia renale può essere preziosa, poiché l'esame istologico del materiale prelevato può rivelare segni morfologici specifici della nefrite lupica.

• La poliarterite nodosa, a differenza del lupus eritematoso sistemico, si sviluppa prevalentemente negli uomini di età compresa tra 30 e 50 anni e si manifesta con polinevrite periferica asimmetrica, dolore addominale, coronaropatia e leucocitosi. Il danno renale nella poliarterite nodosa si manifesta con vasculite dei vasi renali con sviluppo di ipertensione arteriosa persistente, spesso maligna, associata a sindrome urinaria moderata (proteinuria, spesso associata a microematuria). La sindrome nefrosica è estremamente rara.
• Il danno renale nella porpora di Henoch-Schonlein (vasculite emorragica) è spesso associato a danni alle grandi articolazioni e alla pelle (caratterizzata da eruzioni cutanee emorragiche simmetriche ricorrenti su tibie, glutei e gomiti) e sindrome da dolore addominale. Bambini e adolescenti sono più inclini a contrarre la malattia, spesso dopo un'infezione respiratoria. La nefrite, di norma, si manifesta con macroematuria, insolita nel lupus eritematoso sistemico, e con un elevato livello di IgA nel sangue.
• Un quadro clinico simile alla nefrite lupica può presentarsi nell'artrite reumatoide con danno renale, soprattutto in presenza di altre manifestazioni sistemiche (linfoadenopatia, anemia, danno polmonare). Tuttavia, l'artrite reumatoide è caratterizzata da un decorso prolungato della malattia con lo sviluppo di deformità articolari persistenti, marcate alterazioni radiografiche (artrite erosiva), elevati titoli di fattore reumatoide nel sangue (nel lupus eritematoso sistemico, il fattore reumatoide nel sangue si riscontra raramente e a bassi titoli). La biopsia renale rileva amiloide in oltre il 30% dei pazienti, cosa che non viene praticamente rilevata nel lupus eritematoso sistemico.
• Talvolta è difficile distinguere la nefrite lupica dal danno renale nelle malattie indotte da farmaci, così come nell'epatite autoimmune, a causa delle numerose manifestazioni sistemiche caratteristiche di queste malattie, come il lupus eritematoso sistemico.
  • Il danno renale nelle patologie indotte da farmaci si manifesta spesso sotto forma di nefrite interstiziale, una delle cui caratteristiche, oltre alla sindrome urinaria moderata e all'insufficienza renale acuta di varia gravità, è considerata un disturbo tubulare, che si manifesta principalmente con una diminuzione della densità relativa delle urine. L'esame morfologico rivela una predominanza di alterazioni a livello dei tubuli e dell'interstizio.
  • Nell'epatite autoimmune, la nefrite è raramente accompagnata da proteinuria massiva; la componente tubulointerstiziale è la più caratteristica, spesso con marcate disfunzioni tubulari. I segni di grave danno epatico sono di decisiva importanza diagnostica differenziale.
• La diagnosi differenziale tra nefrite lupica e nefropatia mielomatosa viene eseguita nelle donne di età superiore ai 40 anni con VES fortemente aumentata, anemia, dolore osseo associato a proteinuria massiva, senza sindrome nefrosica o insufficienza renale progressiva. La diagnosi di mieloma è confermata dall'esame radiografico delle ossa piatte, dall'immunoelettroforesi delle proteine del sangue e delle urine e dalla puntura sternale. La biopsia renale è sconsigliata in caso di sospetto mieloma a causa del rischio di emorragia.
• Nei pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico, è estremamente importante la diagnosi differenziale tra nefrite lupica e infezioni che richiedono una massiccia terapia antibatterica, principalmente con endocardite infettiva subacuta e tubercolosi con reazioni paraspecifiche.
  • L'endocardite infettiva subacuta è accompagnata da febbre, leucocitosi, meno frequentemente leucopenia, anemia, aumento della VES, danno cardiaco e talvolta danno renale. La nefrite è spesso di natura ematurica, ma possono svilupparsi sindrome nefrosica e persino glomerulonefrite rapidamente progressiva. Un importante segno diagnostico differenziale è la formazione di insufficienza aortica, che si sviluppa estremamente raramente con l'endocardite di Libman-Sachs in pazienti con lupus eritematoso sistemico. I segni "minori" di endocardite infettiva subacuta hanno un importante valore diagnostico differenziale: sintomi a bacchette di tamburo e a vetri d'orologio, segno di Lukin-Libman, sintomo di pizzico positivo. Nei casi dubbi, sono necessari emocoltura e trattamento di prova con alte dosi di farmaci antibatterici.
  • È altrettanto importante escludere la tubercolosi (che può unirsi alla nefrite lupica dopo una massiccia terapia immunosoppressiva).

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