Uso di mezzi di contrasto

Somministrazione orale di mezzi di contrasto

Nella TC della cavità addominale e degli organi pelvici, è fondamentale distinguere chiaramente le anse intestinali dai muscoli adiacenti e dagli altri organi. Questo problema può essere risolto contrastando il lume intestinale dopo somministrazione orale di un mezzo di contrasto. Ad esempio, senza mezzo di contrasto, è difficile distinguere il duodeno dalla testa del pancreas.

Anche il resto del tratto gastrointestinale è molto simile alle strutture circostanti. Dopo la somministrazione del mezzo di contrasto orale, il duodeno e il pancreas diventano chiaramente visibili. Per ottenere la migliore qualità dell'immagine, il mezzo di contrasto viene assunto per via orale a stomaco vuoto.

Selezione del mezzo di contrasto corretto

Un migliore rivestimento della mucosa si ottiene con il solfato di bario, ma non è idrosolubile. Pertanto, questo mezzo di contrasto orale non può essere utilizzato se è previsto un intervento chirurgico che comporti l'apertura del lume intestinale, come la resezione parziale con anastomosi, o se vi è il rischio di danno intestinale. Inoltre, la sospensione di bario non può essere utilizzata se si sospetta una fistola o una perforazione delle anse intestinali. In queste situazioni, è necessario utilizzare un mezzo di contrasto idrosolubile, come Gastrografin, poiché viene facilmente assorbito una volta entrato nella cavità addominale.

Per una migliore valutazione delle pareti dello stomaco, si utilizza spesso acqua naturale come mezzo di contrasto ipodenso, con buscopan somministrato per via endovenosa per rilassare la muscolatura liscia. Se la vescica viene rimossa e si crea un serbatoio dall'ileo, la cavità addominale viene prima esaminata con la somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto, che viene escreto con l'urina nel serbatoio e non penetra in altre parti dell'intestino. Se è necessario studiare altre parti del tratto gastrointestinale, vengono eseguite ulteriori scansioni dopo aver assunto il mezzo di contrasto per via orale.

Fattore tempo

Per riempire le sezioni prossimali del tratto gastrointestinale sono sufficienti 20-30 minuti. Il paziente assume il mezzo di contrasto a stomaco vuoto in piccole dosi. Se è necessario riempire il colon, e in particolare il retto, con solfato di bario, potrebbero essere necessari almeno 45-60 minuti. Un mezzo di contrasto idrosolubile (ad esempio, gastrografin) attraversa l'intestino leggermente più velocemente. Nell'esame degli organi pelvici (vescica, cervice, ovaie), la somministrazione rettale di 100-200 ml di mezzo di contrasto garantisce una chiara demarcazione dal retto.

Dosaggio

Per contrastare l'intero tratto gastrointestinale, 250-300 ml di sospensione di solfato di bario devono essere accuratamente miscelati con acqua, portando il volume a 1000 ml. Se è necessario utilizzare un preparato idrosolubile, 10-20 ml di gastrografin (in 1000 ml di acqua) sono sufficienti per un esame completo del tratto gastrointestinale. Se è necessario contrastare solo i tratti superiori del tratto gastrointestinale, saranno sufficienti 500 ml di qualsiasi mezzo di contrasto orale.

Somministrazione endovenosa di mezzi di contrasto

L'aumento della densità dei vasi sanguigni non solo consente una migliore differenziazione dei vasi sanguigni dalle strutture circostanti, ma aiuta anche a valutare la perfusione (accumulo di mezzo di contrasto) di tessuti patologicamente alterati. Questo è importante in caso di rottura della barriera ematoencefalica, valutazione dei margini ascessuali o accumulo non omogeneo di mezzo di contrasto in formazioni simil-tumorali. Questo fenomeno è chiamato enhancement del mezzo di contrasto. In questo caso, l'amplificazione del segnale si verifica a causa dell'accumulo di mezzo di contrasto nei tessuti e del conseguente aumento della loro densità.

A seconda del compito clinico, prima della somministrazione endovenosa del mezzo di contrasto, l'area di interesse viene solitamente scansionata senza mezzo di contrasto (scansione nativa). Confrontando le immagini normali con quelle con mezzo di contrasto, la valutazione di innesti vascolari, alterazioni infiammatorie ossee e capsula ascessuale risulta semplificata. La stessa tecnica viene utilizzata nell'esame TC tradizionale delle lesioni epatiche focali. Se si utilizza la TC spirale del fegato, la fase venosa della perfusione del mezzo di contrasto può essere utilizzata come analogo dell'immagine senza mezzo di contrasto per il confronto con la fase arteriosa precoce. Ciò consente di rilevare anche piccole lesioni focali.

Somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto

I mezzi di contrasto vengono somministrati per via endovenosa in modo tale che il bolo (alta concentrazione) nei vasi venga mantenuto il più a lungo possibile prima di essere diluito nella circolazione polmonare. Pertanto, per ottenere un grado sufficiente di enhancement vascolare, i mezzi di contrasto devono essere somministrati rapidamente (2-6 ml/s). Vengono utilizzate cannule endovenose con un diametro esterno di almeno 1,0 mm (20G), ma è preferibile un diametro di 1,2-1,4 mm (18G, 17G). È fondamentale assicurarsi che la cannula sia posizionata correttamente nel lume del vaso. Prima di somministrare il mezzo di contrasto, viene somministrata per via endovenosa un'iniezione di prova di soluzione salina sterile alla stessa velocità. L'assenza di rigonfiamento sottocutaneo nel sito di puntura conferma il corretto posizionamento della cannula. Ciò conferma anche la possibilità di far passare la quantità necessaria di mezzo di contrasto attraverso la vena punturata.

Dosaggio

La dose di mezzo di contrasto viene calcolata in base al peso corporeo del paziente e al compito diagnostico. Ad esempio, la concentrazione di mezzo di contrasto nell'esame del collo o dell'aneurisma aortico (per escluderne la dissezione) dovrebbe essere maggiore rispetto all'esame TC della testa. Nella maggior parte dei casi, un mezzo di contrasto di buona qualità si ottiene somministrando 1,2 ml di mezzo di contrasto per 1 kg di peso corporeo del paziente con una concentrazione di iopromide di 0,623 g/ml. Ciò consente di ottenere una combinazione ottimale di contrasto vascolare e buona tollerabilità del mezzo di contrasto.

Il fenomeno dell'afflusso

L'immagine del lume della vena cava superiore può mostrare aree con contrasto e non con contrasto a causa del fatto che sangue con contrasto e senza contrasto entrano nella vena contemporaneamente. Questo fenomeno si verifica a causa del breve intervallo di tempo tra l'inizio della somministrazione del mezzo di contrasto e l'inizio della scansione. Il mezzo di contrasto viene iniettato da un lato ed entra nella vena cava superiore attraverso le vene ascellari, succlavie e brachiocefaliche, dove viene rilevato un difetto di riempimento all'interno del lume. Se non si è consapevoli del fenomeno di afflusso, si può diagnosticare erroneamente una trombosi venosa. Questo artefatto è più probabile che si verifichi quando le concentrazioni di contrasto sono troppo elevate, soprattutto con la TC spirale. Il fenomeno di afflusso sarà analizzato più dettagliatamente nelle pagine seguenti.

Effetti della fase iniziale del contrasto

Nella vena cava inferiore, a livello delle vene renali, si osserva il fenomeno del flusso corrente. Questo fenomeno si verifica a causa della contemporanea visualizzazione nel lume della vena cava di sangue non contrastato proveniente dagli organi pelvici e dagli arti inferiori, e di sangue proveniente dalle vene renali contenente una concentrazione piuttosto elevata di mezzo di contrasto. Nella fase iniziale del contrasto, la vena cava inferiore, al di sotto (caudale) delle vene renali, è ipodensa rispetto all'aorta discendente.

Appena sopra il livello delle vene renali, il lume della vena cava inferiore nella parte centrale rimane privo di enhancement e l'enhancement è determinato parietale su entrambi i lati a causa del contrasto del sangue che scorre dai reni. Se il rene viene rimosso o le vene renali confluiscono nella vena cava inferiore a livelli diversi, l'enhancement del contrasto è determinato solo su un lato. Tali differenze di densità non devono essere confuse con una trombosi della vena cava inferiore.

Il fenomeno della marea

Seguendo il lume della vena cava inferiore verso l'atrio destro, si nota che, dopo l'afflusso di altre vene con sangue contrastato, si verifica un ulteriore fenomeno di marea. Nel lume della cavità si riscontrano aree di densità non uniforme, dovute al flusso turbolento e alla miscelazione del sangue con e senza mezzo di contrasto. Questo fenomeno non dura a lungo e, dopo breve tempo, le densità del lume della vena cava inferiore e dell'aorta si uniformano.

Caratteristiche specifiche della TC spirale

Se la scansione spirale viene avviata subito dopo la somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto e la concentrazione del mezzo di contrasto nelle vene ascellari, succlavie e brachiocefaliche è molto elevata, si verificheranno inevitabilmente artefatti significativi sull'immagine nell'area dell'apertura superiore del torace sul lato corrispondente. Pertanto, con la TC spirale del torace, l'esame inizia dal basso e prosegue verso l'alto (dalla parte caudale a quella craniale). La scansione inizia dal diaframma con le strutture circostanti e, quando raggiunge la parte craniale, il mezzo di contrasto è già sufficientemente diluito nel circolo polmonare. Questa tecnica di esame consente di evitare artefatti.

Reazioni avverse alla somministrazione di mezzi di contrasto

Gli effetti collaterali derivanti dalla somministrazione di mezzi di contrasto sono piuttosto rari. La maggior parte di essi si manifesta entro 30 minuti dall'iniezione e, nel 70% dei casi, entro i primi 5 minuti. La necessità di tenere il paziente sotto osservazione per più di 30 minuti si verifica solo in presenza di fattori di rischio. Di solito, le informazioni sulla possibile insorgenza di effetti collaterali sono contenute nell'anamnesi del paziente, che riceve un'adeguata premedicazione prima dell'esame.

Se, nonostante tutte le precauzioni, dopo la somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto il paziente sviluppa eritema, orticaria, prurito, nausea, vomito o, nei casi più gravi, calo della pressione sanguigna, shock, perdita di coscienza, è necessario iniziare immediatamente le misure terapeutiche secondo le tabelle seguenti. È importante ricordare che l'effetto degli antistaminici dopo somministrazione endovenosa non si manifesta immediatamente, ma dopo un certo periodo di latenza. Reazioni gravi (edema polmonare, convulsioni, shock anafilattico) durante l'uso dei moderni mezzi di contrasto radiologici sono molto rare e, se si verificano, richiedono un trattamento intensivo d'urgenza.

Tutte le possibili reazioni ai mezzi di contrasto osservate nel paziente devono essere registrate nella sua anamnesi. In questo modo, il radiologo, nella pianificazione di esami futuri, sarà avvisato in anticipo dell'aumentata sensibilità del paziente ai mezzi di contrasto.

Trattamento delle reazioni avverse alla somministrazione di mezzi di contrasto radiologici

Orticaria

1. Interrompere immediatamente la somministrazione del mezzo di contrasto.
2. Nella maggior parte dei casi non è necessario alcun trattamento.
3. Assumere per via orale o somministrare per via intramuscolare o endovenosa un antistaminico: difenidramina (difenidramina) in una quantità di 25-50 mg.

In caso di orticaria grave e tendenza della lesione a diffondersi, si somministra per via sottocutanea un adrenomimetico: adrenalina (1: 1.000) in una quantità di 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) in assenza di controindicazioni cardiache.

Edema di Quincke ed edema laringeo

1. Somministrare per via sottocutanea o intramuscolare un adrenomimetico: adrenalina (1:1.000) in una quantità di 0,1-0,3 ml (= 0,1-0,3 mg) o, in caso di calo della pressione arteriosa, adrenalina (1:10.000) per via endovenosa lenta a 1 ml (= 0,1 mg). Se necessario, l'iniezione può essere ripetuta, ma la dose totale del farmaco somministrato non deve superare 1 mg.
2. Inalazione di ossigeno tramite maschera (6-8 l al minuto). Se dopo questa terapia i sintomi dell'edema non scompaiono o continuano ad aumentare, è necessario contattare immediatamente un team di rianimazione.

Broncospasmo

1. Inalazione di ossigeno tramite maschera (6-8 l al minuto). Impostare il monitoraggio del paziente: ECG, saturazione di ossigeno nel sangue (pulsossimetro), livello di pressione arteriosa.
2. 2-3 inalazioni di aerosol beta-adrenergico: metaproterenolo (alupent), terbutalina (brethaire, bricanil) o albuterolo (proventil, ventolin, salbutamolo). Se necessario, le inalazioni possono essere ripetute. Se le inalazioni sono inefficaci, si deve ricorrere all'adrenalina.
3. Somministrare per via sottocutanea o intramuscolare un adrenomimetico: adrenalina (1:1.000) in una quantità di 0,1-0,3 ml (= 0,1-0,3) mg oppure, in caso di calo della pressione arteriosa, adrenalina (1:10.000) per via endovenosa lenta a 1 ml (= 0,1 mg). Se necessario, l'iniezione può essere ripetuta, ma la dose totale del farmaco somministrato non deve superare 1 mg.

Terapia alternativa:

L'aminofillina (eufillina) viene somministrata per via endovenosa a flebo alla dose di 6 mg/kg di peso corporeo in una soluzione di glucosio al 5% in 10-20 minuti (dose di carico), seguita da 0,4-1 mg/kg/h (se necessario). La pressione arteriosa deve essere monitorata, poiché potrebbe diminuire significativamente.

Se non è possibile alleviare il broncospasmo o la saturazione dell'ossigeno nel sangue è inferiore all'88%, è necessario chiamare immediatamente un team di rianimazione.

Calo della pressione sanguigna con tachicardia

1. Sollevare le gambe del paziente a 60° o più oppure posizionare il paziente nella posizione di Trendelenburg.
2. Monitorare: ECG, saturazione dell'ossigeno nel sangue (pulsossimetro), livello della pressione sanguigna del paziente.
3. Inalazione di ossigeno tramite maschera (6 - 8 l al minuto).
4. Somministrare tempestivamente liquidi per via endovenosa (soluzione salina o soluzione di Ringer)

Se la terapia è inefficace:

L'adrenalina (1:10.000) viene somministrata lentamente per via endovenosa in un volume di 1 ml (= 0,1 mg), salvo controindicazioni cardiache. Se necessario, l'iniezione può essere ripetuta, ma la dose totale del farmaco somministrato non deve superare 1 mg. Se non è possibile aumentare la pressione, è necessario richiedere l'intervento di un team di rianimazione.

Trattamento delle reazioni avverse alla somministrazione di mezzi di contrasto radiologici

Calo della pressione sanguigna con bradicardia (risposta vagale)

1. Monitorare: ECG, saturazione dell'ossigeno nel sangue (pulsossimetro), livello della pressione sanguigna del paziente.
2. Sollevare le gambe del paziente di almeno 60° mentre è sdraiato oppure posizionare il paziente nella posizione di Trendelenburg.
3. Inalazione di ossigeno tramite maschera (6 - 8 l al minuto).
4. Somministrare tempestivamente liquidi per via endovenosa (soluzione salina o soluzione di Ringer).
5. Somministrare lentamente 0,6 mg di atropina per via endovenosa. Se le condizioni del paziente non migliorano, ripetere i passaggi da 2 a 4.
6. L'atropina può essere somministrata ripetutamente, ma la dose totale non deve superare 0,04 mg/kg di peso corporeo dell'adulto (2-3 mg).
7. Il paziente lascia l'ambulatorio solo dopo che la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca si sono normalizzate.

Aumento della pressione sanguigna

1. Inalazione di ossigeno tramite maschera (6 - 10 l al minuto)
2. Monitorare: ECG, saturazione dell'ossigeno nel sangue (pulsossimetro), livello della pressione sanguigna del paziente.
3. Nitroglicerina: compressa da 0,4 mg sotto la lingua (l'applicazione può essere ripetuta 3 volte) o come unguento (spremere una striscia di 1 pollice (~2,54 cm) dal tubetto e strofinare sulla pelle).
4. Trasferire il paziente in terapia intensiva.
5. Se il paziente è affetto da feocromocitoma, è necessario somministrare 5 mg di fentolamina per via endovenosa.

Crisi epilettica o convulsioni

1. Inalazione di ossigeno tramite maschera (6 - 10 l al minuto)
2. È necessario somministrare 5 mg di diazepam (Valium) (la dose può essere aumentata) o midazolam (versed) 0,5 - 1 mg per via endovenosa.
3. Se è necessario un effetto più duraturo, è necessario consultare uno specialista (solitamente si usa la somministrazione per via endovenosa di fenitoina (dilantin) - 15 - 18 mg/kg alla velocità di 50 mg/min).
4. Monitorare il paziente, in particolare per quanto riguarda i livelli di saturazione dell'ossigeno, a causa della possibile depressione respiratoria dovuta all'uso di benzodiazepine.
5. Se è necessario intubare un paziente, è necessario chiamare un team di rianimazione.

Edema polmonare

1. Sollevare il corpo e applicare lacci emostatici venosi.
2. Inalazione di ossigeno tramite maschera (6 - 10 l al minuto)
3. Somministrare lentamente un diuretico per via endovenosa: furosemide (lasix) 20-40 mg.
4. La morfina (1-3 mg) può essere somministrata per via endovenosa.
5. Trasferire il paziente in terapia intensiva.
6. Se necessario, usare corticosteroidi.

Crisi tireotossica

Fortunatamente, questa complicanza è molto rara quando si utilizzano i moderni farmaci non ionici contenenti iodio. I pazienti con una storia di ipertiroidismo devono bloccare la funzione tiroidea con un farmaco tireostatico, come il perclorato, prima della somministrazione endovenosa di chetoacidosi. Anche il mercazolil viene utilizzato per ridurre la sintesi di tiroxina. In entrambi i casi, l'effetto dell'assunzione dei farmaci si manifesta in circa una settimana. È necessario garantire l'efficacia della terapia antitiroidea, per cui è necessario ripetere il dosaggio dell'ormone tiroideo.

Se l'ipertiroidismo del paziente presenta un quadro clinico poco chiaro e non viene riconosciuto tempestivamente, l'introduzione di mezzi di contrasto iodati può aggravare la malattia e provocare un quadro clinico più evidente di tireotossicosi. In questo caso, il paziente sviluppa diarrea, debolezza muscolare, aumento della temperatura corporea, aumento della sudorazione, segni di disidratazione, paura e ansia immotivate e, inevitabilmente, tachicardia. Il problema principale in questa situazione è il lungo periodo di latenza prima della manifestazione evidente della crisi tireotossica.

L'ipertiroidismo iodio-indotto ritardato si sviluppa in alcuni pazienti con ipertiroidismo latente o affetti da altre patologie tiroidee (soprattutto in coloro che vivono in aree con carenza di iodio) 4-6 settimane dopo la somministrazione endovenosa di un mezzo di contrasto, indipendentemente dalla ionicità e dall'osmolarità del mezzo di contrasto. Non è richiesto alcun trattamento specifico e i sintomi scompaiono spontaneamente dopo un certo periodo di tempo.

I pazienti con tumore alla tiroide che necessitano di somministrazione intravascolare o orale di mezzi di contrasto iodati (ionici o non ionici) devono essere trattati con particolare cautela. Questo perché una settimana dopo la somministrazione di mezzi di contrasto iodati, la captazione tiroidea di I-131 diminuisce in media del 50% e si ripristina dopo diverse settimane. Pertanto, se si prevede un trattamento con iodio radioattivo, la somministrazione di mezzi di contrasto iodati (per via endovenosa o orale) a scopo diagnostico potrebbe essere controindicata. In questo caso, è necessario un ulteriore consulto con il medico curante che ha prescritto l'esame con mezzo di contrasto.