Lussazione abituale della spalla: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Codice ICD-10

S43.0. Lussazione dell'articolazione della spalla.

Epidemiologia della lussazione ricorrente della spalla

La frequenza della lussazione abituale dopo una lussazione traumatica può raggiungere il 60%. In media, è del 22,4%.

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Quali sono le cause della lussazione ricorrente della spalla?

A volte si verificano lussazioni ripetute senza molta forza: è sufficiente abdurre e ruotare la spalla verso l'esterno. Ad esempio, oscillare il braccio per colpire una palla, cercare di lanciare un sasso, mettere le mani dietro la testa, indossare abiti, pettinarsi, ecc. Periodicamente, le lussazioni della spalla possono verificarsi durante il sonno. Tali lussazioni sono chiamate abituali.

Lo sviluppo della lussazione abituale della spalla può essere facilitato da danni al fascio vascolo-nervoso, al labbro glenoideo e da fratture della cavità glenoidea della scapola. Ma il più delle volte, la lussazione abituale si sviluppa come complicanza di una lussazione anteriore traumatica dovuta a errori artificiali: negligenza o inadeguatezza dell'anestesia, metodi di riduzione grossolani, immobilizzazione insufficiente o assente, attività fisica precoce. Di conseguenza, i tessuti danneggiati (capsula, legamenti e muscoli che circondano l'articolazione) guariscono per tensione secondaria con formazione di cicatrici persistenti e squilibrio muscolare. Si sviluppa instabilità dell'articolazione della spalla, con conseguente lussazione abituale.

Sintomi della lussazione abituale della spalla

Le lussazioni sono ricorrenti e, con l'aumentare della loro frequenza, il carico necessario per la loro comparsa diminuisce e il metodo per eliminarle diventa più semplice. Di conseguenza, il paziente rifiuta le cure mediche e risolve le lussazioni autonomamente o con l'aiuto di altri. Dopo la riduzione, il dolore all'articolazione della spalla è solitamente fastidioso, ma scompare entro poche ore, a volte 1-2 giorni. Abbiamo osservato pazienti che presentavano 500 o più lussazioni, che si verificavano da 1 a 3 volte al giorno. I pazienti si auto-riducono la spalla in vari modi: trazione del braccio sano sulla spalla lussata, abduzione e rotazione del braccio lussato, trazione sul braccio lussato, la cui mano viene bloccata tra le ginocchia del paziente, ecc.

Classificazione della lussazione abituale della spalla

Secondo GP Kotelnikov, l'instabilità dell'articolazione della spalla dovrebbe essere suddivisa in forme compensate e scompensate, con la prima che si presenta in tre stadi: subclinica, clinica lieve e con manifestazioni cliniche marcate. Tale gradazione consente una valutazione più precisa delle condizioni del paziente e, su base patogenetica, la selezione del metodo chirurgico ottimale e di un complesso di successiva terapia riabilitativa. In particolare, nella fase delle manifestazioni subcliniche, viene utilizzato un trattamento conservativo che, secondo il ricercatore, impedisce il passaggio alla fase successiva del processo patologico.

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Diagnosi della lussazione abituale della spalla

Anamnesi

Anamnesi di lussazione traumatica della spalla, in seguito alla quale le lussazioni hanno iniziato a recidivare senza un carico adeguato. Lo studio retrospettivo del trattamento della lesione primaria, di norma, rivela una serie di errori grossolani.

Ispezione ed esame fisico

L'esame obiettivo esterno rivela atrofia dei muscoli deltoide e scapolare; la configurazione dell'articolazione della spalla non è alterata, ma le sue funzioni sono significativamente compromesse. Vi è una limitazione della rotazione esterna attiva della spalla quando questa è abdotta a 90° e l'avambraccio è piegato per timore di lussazione (sintomo di Weinstein) e della rotazione passiva nella stessa posizione e per lo stesso motivo (sintomo di Babich). È caratteristico il sintomo di Stepanov positivo. Viene controllato allo stesso modo del sintomo di Weinstein, ma con la differenza che il paziente è posizionato sul lettino in posizione supina. Durante la rotazione delle spalle, il paziente non riesce a raggiungere la superficie su cui è sdraiato con il dorso della mano interessata.

Un tentativo di riportare passivamente il braccio al corpo con la resistenza attiva del paziente sul lato interessato è facile, sul lato sano no (sintomo di ridotta forza del muscolo deltoide). Sollevare le braccia verso l'alto e contemporaneamente deviarle all'indietro rivela una limitazione di questi movimenti sul lato interessato (sintomo "a forbice"). Esistono numerosi altri segni di lussazione abituale della spalla, descritti in dettaglio nella monografia di AF Krasnov e RB Akhmedzyanov "Lussazioni della spalla" (1982).

Studi di laboratorio e strumentali

Utilizzando l'elettromiografia si rileva una diminuzione dell'eccitabilità elettrica del muscolo deltoide (sintomo di Novotelnov).

Una radiografia dell'articolazione della spalla rivela un'osteoporosi moderata della testa omerale. Talvolta, si nota un difetto depresso sulla sua superficie posterolaterale, situato dietro l'apice del grande tubercolo. Il difetto è chiaramente visibile sulla radiografia assiale. Un difetto simile, ma meno pronunciato, può essere rilevato nell'area del bordo anterolaterale della cavità glenoidea della scapola.

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Trattamento della lussazione abituale della spalla

Trattamento conservativo della lussazione abituale della spalla

I pazienti con lussazione abituale della spalla devono essere operati, poiché i metodi conservativi di trattamento della lussazione abituale della spalla non sono efficaci.

Trattamento chirurgico della lussazione abituale della spalla

Esistono più di 300 metodi di trattamento chirurgico della lussazione abituale della spalla. Tutti gli interventi possono essere suddivisi in cinque gruppi principali, escludendo i metodi che hanno solo un significato storico. Presentiamo questi gruppi con un'illustrazione di ciascuno (1-2 metodi che sono diventati i più diffusi).

Gli interventi sulla capsula articolare sono i precursori degli interventi per la lussazione abituale della spalla, durante i quali i chirurghi asportavano la capsula in eccesso con successiva corrugazione e sutura.

Bankart (1923) osservò che nella lussazione abituale della spalla, il bordo antero-inferiore del labbro cartilagineo viene strappato dal bordo osseo della cavità glenoidea della scapola e propose il seguente metodo di trattamento chirurgico. L'apice del processo coracoideo viene tagliato con un approccio anteriore e i muscoli ad esso collegati vengono abbassati, aprendo l'articolazione della spalla. Quindi, il bordo strappato del labbro cartilagineo viene fissato in posizione con suture transossee in seta. La capsula articolare viene suturata, formando una duplicazione, sulla quale vengono suturate le estremità del tendine sottoscapolare precedentemente dissecato. L'apice del processo coracoideo della scapola viene suturato transossea e quindi vengono applicate suture alla cute. L'intervento chirurgico viene completato con l'immobilizzazione gessata.

L'intervento di Putti-Platt è tecnicamente più semplice. L'accesso all'articolazione è simile a quello dell'intervento precedente, ma la dissezione del tendine e della capsula sottoscapolare viene eseguita con incisioni non coincidenti, seguita dalla separazione di queste formazioni. Le suture vengono applicate con una forte rotazione interna della spalla, creando una duplicazione della capsula e, davanti a essa, una duplicazione del tendine sottoscapolare.

Nel nostro Paese questi interventi non hanno trovato ampia applicazione a causa delle ricadute: la loro frequenza nel primo caso varia dall'1 al 15%, nel secondo intervento arriva fino al 13,6%.

Interventi chirurgici per la creazione di legamenti che fissano la testa dell'omero. Questo gruppo di interventi è il più diffuso e numeroso, con circa 110 varianti. La maggior parte dei chirurghi utilizzava il tendine del capo lungo del bicipite per stabilizzare l'articolazione della spalla. Tuttavia, nei metodi in cui il tendine veniva tagliato durante la creazione del legamento, si è riscontrato un numero significativo di risultati insoddisfacenti. I ricercatori hanno associato questo fenomeno a un'interruzione della nutrizione del tendine tagliato, alla sua degenerazione e alla perdita di forza.

AF Krasnov (1970) ha proposto un metodo per il trattamento chirurgico della lussazione abituale della spalla che non presenta questo inconveniente. Il solco intertubercolare viene esposto mediante un'incisione anteriore. Il tendine del capo lungo del muscolo bicipite viene isolato e prelevato su un supporto. Parte del grande tubercolo viene incisa dall'interno e deviata verso l'esterno a forma di valvola. Al di sotto di essa viene formato un solco verticale con estremità ovali, in cui viene trasferito il tendine del capo lungo. La valvola ossea viene posizionata e fissata con suture transossee. In questo modo, il tendine situato intraosseamente si fonde successivamente intimamente con l'osso circostante e forma una parvenza del legamento rotondo del femore, diventando uno dei principali componenti che prevengono le successive lussazioni della spalla.

Dopo l'operazione viene applicato un gesso per 4 settimane.

L'operazione è stata eseguita su oltre 400 pazienti, che sono stati tenuti sotto osservazione per 25 anni; solo il 3,3% di loro ha avuto ricadute. Uno studio retrospettivo sulle cause delle ricadute ha dimostrato che per creare il legamento sono stati utilizzati tendini degenerati, assottigliati e sfilacciati, che si sono poi strappati a causa di ripetuti traumi.

Per evitare questa causa di recidiva, AF Krasnov e AK Povelikhin (1990) hanno suggerito di rinforzare il tendine del bicipite. L'impianto avviene in un allotendine conservato. L'allotrapianto viene suturato al tendine per tutta la sua lunghezza e l'estremità inferiore viene immersa nel ventre muscolare del bicipite; solo in seguito, il tendine rinforzato viene spostato sotto la valvola.

Interventi chirurgici ossei. Questi interventi chirurgici comportano il ripristino di difetti ossei o la creazione di artrodesi, ovvero di ulteriori tamponi ossei, protrusioni che limitano la mobilità della testa omerale. Un esempio convincente di tali metodi è l'intervento di Eden (1917) o la sua variante proposta da Andin (1968).

Nel primo caso, un autotrapianto viene prelevato dalla cresta tibiale e inserito saldamente nella depressione creata nella parte anteriore del collo della scapola, in modo che l'estremità dell'osso trapiantato si sollevi di 1-1,5 cm al di sopra della cavità glenoidea.

Andina ha prelevato un trapianto dall'ala iliaca, ne ha affilato l'estremità inferiore e l'ha inserita nel collo della scapola. L'estremità superiore, levigata, sporge in avanti e funge da ostacolo allo spostamento della testa dell'omero.

Un altro gruppo di interventi alle ossa prevede l'osteotomia rotazionale sottocapitata, che successivamente limita la rotazione esterna della spalla e riduce la possibilità di lussazione.

Lo svantaggio di tutti gli interventi chirurgici alle ossa è la limitazione della funzionalità dell'articolazione della spalla.

Gli interventi chirurgici muscolari comportano la modifica della lunghezza del muscolo e la correzione degli squilibri muscolari. Un esempio è la procedura di Mangusson-Stack, che prevede il trasferimento del muscolo sottoscapolare alla grande tuberosità per limitare l'abduzione e la rotazione esterna della spalla. Limitare questi ultimi due movimenti del 30-40% riduce il rischio di lussazione della spalla, ma le recidive si verificano ancora nel 3,91% dei pazienti.

Nel 1943, F.F. Andreev propose il seguente intervento chirurgico. Parte del processo coracoideo con i muscoli annessi viene asportata. Questa componente muscolo-osso viene fatta passare sotto il tendine del muscolo sottoscapolare e ricucita in sede. Nella modifica di Boychev, viene spostata anche la parte esterna del muscolo piccolo pettorale. Recidive nell'intervento di Andreev-Boychev sono state osservate solo nel 4,16% dei pazienti.

Gli interventi combinati sono interventi che combinano metodi di gruppi diversi. Il più famoso è l'intervento di V.T. Weinstein (1946).

I tessuti molli e la capsula articolare della spalla vengono dissezionati mediante un'incisione anteriore nella proiezione del solco intertubercolare. Il tendine del capo lungo del bicipite brachiale viene isolato e spostato verso l'esterno. La spalla viene ruotata il più possibile fino a quando il piccolo tubercolo non appare nella ferita. Il muscolo sottoscapolare, che è qui inserito, viene tagliato longitudinalmente per 4-5 cm, partendo dal tubercolo. Quindi il fascio superiore viene incrociato al piccolo tubercolo e quello inferiore alla fine dell'incisione longitudinale. Il tendine del capo lungo del bicipite brachiale viene portato sotto il moncone separato del muscolo sottoscapolare rimanente al piccolo tubercolo e fissato con una sutura a U, e il moncone stesso viene suturato all'estremità superiore del muscolo sottoscapolare. Dopo l'operazione, viene applicata una benda morbida in posizione di adduzione del braccio per 10-12 giorni. Il tasso di recidiva, secondo diversi autori, varia dal 4,65 al 27,58%.

Lo stesso gruppo include l'intervento di Yu. M. Sverdlov (1968), sviluppato presso l'Istituto Centrale di Traumatologia e Ortopedia NN Priorov: la tenodesi del tendine del capo lungo del bicipite brachiale viene combinata con la creazione di un legamento autoplastico aggiuntivo che fissa la testa dell'omero. Viene praticata un'incisione anteriore a partire dal processo coracoideo lungo la proiezione del solco intertubercolare. Il tendine isolato del capo lungo del bicipite viene retratto verso l'esterno. Un lembo di 7x2 cm viene ritagliato con la base rivolta verso l'alto dai tendini attaccati al processo coracoideo dei muscoli. Il difetto risultante viene suturato. Il lembo viene cucito con catgut a forma di tubo. La spalla viene retratta di 90° e ruotata verso l'esterno il più possibile. La capsula articolare viene aperta medialmente a partire dal piccolo tubercolo. Con uno scalpello si pratica un solco longitudinale nel collo dell'omero, in cui viene inserito il legamento appena creato, che viene suturato al bordo esterno della capsula articolare e, più in basso, all'omero. Il lembo interno della capsula viene suturato a quello esterno.

Il solco intertubercolare viene pulito, si praticano numerosi piccoli fori e vi si inserisce il tendine del capo lungo del bicipite, che viene tirato verso il basso e fissato con suture transossee in seta. Al di sotto, il tendine iperteso viene suturato a forma di duplicazione, quindi la ferita viene suturata strato per strato. Viene applicata una benda gessata per 4 settimane.

In presenza di un difetto di impronta della testa omerale, l'intervento chirurgico viene eseguito utilizzando il metodo di RB Akhmedzyanov (1976): autoplastica ossea del tipo "tetto di casa".

Per riassumere la sezione sul trattamento chirurgico della lussazione abituale della spalla, riteniamo che la scelta del metodo ottimale sia una decisione difficile. La difficoltà risiede nel fatto che, nella maggior parte dei casi, i risultati vengono valutati sulla base dei dati del ricercatore (i cui risultati saranno sicuramente migliori) e di un test per le recidive. E sebbene questo sia un fattore importante, non è l'unico né il principale indicatore. Ad esempio, l'intervento combinato di Lange – una combinazione degli interventi di Zhden e Megnusson-Stack – determina solo l'1,06-1,09% di recidive. Tuttavia, dopo interventi chirurgici su ossa e muscoli separatamente, e soprattutto in combinazione (metodo di Lange), molto spesso si sviluppa rigidità nell'articolazione della spalla e, naturalmente, non si verificherà alcuna recidiva della lussazione.

Non sono sicuri nemmeno gli interventi che richiedono (senza indicazioni particolari) l'apertura dell'articolazione della spalla.

Non smentiremo la verità standard di turno secondo cui la scelta del metodo dovrebbe essere individuale per ogni caso specifico e che il metodo che il chirurgo ha padroneggiato perfettamente è buono. Tutto ciò è vero. Ma come si può trovare il metodo ottimale in un dato caso? Per scegliere un metodo di trattamento chirurgico accettabile per un paziente specifico e ottenere risultati favorevoli, sono necessarie le seguenti condizioni.

• Diagnosi accurata della patologia dell'articolazione della spalla:
  • tipo di lussazione: anteriore, inferiore, posteriore;
  • sono presenti lesioni intra-articolari: rottura del labbro cartilagineo, difetto di impronta della testa dell'omero, difetto della cavità glenoidea della scapola;
  • Ci sono lesioni extra-articolari (lesione della cuffia dei rotatori)?
• Il metodo deve essere tecnicamente semplice e l'intervento chirurgico deve essere dolce, con il minimo trauma, fisiologico nei confronti dell'apparato legamentoso-capsulo-muscolare.
• Il metodo non dovrebbe comportare la creazione di restrizioni al movimento dell'articolazione della spalla.
• Rispetto dei termini e della portata dell’immobilizzazione.
• Trattamento complesso adeguato durante il periodo di immobilizzazione e dopo la sua eliminazione.
• Corretta competenza lavorativa.

Ci sembra che il metodo chirurgico di AF Krasnov (1970) presenti la maggior parte dei vantaggi elencati. È tecnicamente semplice, delicato e altamente efficace in termini di risultati a lungo termine. 35 anni di osservazione e trattamento chirurgico di oltre 400 pazienti hanno dimostrato che la funzionalità dell'articolazione della spalla è stata preservata in tutti i casi e le recidive sono state solo del 3,3%.