Mal di testa

Quasi ogni persona soffre di mal di testa ripetutamente nel corso della vita. Nella maggior parte dei casi, non rappresenta un pericolo grave e rappresenta un segno caratteristico di sovraffaticamento o affaticamento generale del corpo. Tuttavia, in alcuni casi, il mal di testa può essere il sintomo di patologie piuttosto gravi che richiedono cure mediche qualificate.

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Mal di testa associato a malattie vascolari

Il mal di testa si verifica spesso a causa di un calo o di un aumento della pressione sanguigna. In caso di ipotensione, il mal di testa è solitamente sordo, opprimente e può essere localizzato nella zona degli occhi e del dorso del naso, alla base del collo. Talvolta è di natura parossistica, accompagnato da pulsazioni nella regione temporale o nella regione della corona. La normalizzazione della pressione sanguigna in caso di ipotensione è facilitata dall'uso di caffeina (contenuta in farmaci come citramon, pirameina, caffetamina, askofen) e dal soggiorno regolare all'aria aperta.

L'ipertensione è spesso accompagnata da forti mal di testa, che possono essere accompagnati da epistassi e vertigini. Il pericolo di questa malattia è che aumenta significativamente il rischio di ictus. Per il trattamento dell'ipertensione, vengono prescritti farmaci che appartengono al gruppo dei diuretici, degli ACE-inibitori, dei bloccanti del recettore dell'angiotensina e dei beta-bloccanti. L'uso di tali farmaci è possibile solo su prescrizione medica, tenendo conto delle caratteristiche individuali dell'organismo, dell'eziologia della malattia e dell'età. In caso di forte aumento della pressione, è necessario assumere una compressa diuretica, ad esempio Triphas o Furosemide. Si consiglia inoltre di avere a disposizione nel kit di pronto soccorso la farmacodipina (non più di tre o quattro gocce per via orale) e il captopril.

L'ipertensione arteriosa può causare mal di testa se:

• la pressione diastolica aumenta rapidamente di oltre il 25% rispetto al valore iniziale; il livello costante della pressione sanguigna diastolica è 120 mmHg;
• il mal di testa si verifica sullo sfondo di un'encefalopatia ipertensiva acuta o se l'aumento della pressione sanguigna si verifica sullo sfondo di un'eclampsia;
• Questi mal di testa vengono alleviati dai farmaci che normalizzano la pressione sanguigna.

Gli accidenti cerebrovascolari acuti (in particolare ictus emorragici ed emorragia subaracnoidea) sono accompagnati da cefalea, che di solito dura diverse settimane. Le cause di queste cefalee sono solitamente indubitabili. Nei pazienti con una storia di ictus, le cefalee sono solitamente causate da altri fattori, in particolare psicogeni. Spesso, altre possibili forme di cefalea vengono sottovalutate in questi pazienti: emicrania, cefalea tensiva, abuso di farmaci e cefalea psicogena (depressione).

Criteri diagnostici per l'arterite temporale:

• età pari o superiore a 50 anni;
• il paziente parla di un nuovo tipo di cefalea localizzata;
• tensione dell'arteria temporale e diminuzione della sua pulsazione;
• aumento della VES a 50 mm all'ora e oltre;
• la biopsia arteriosa rivela necrotizzante
• arterite.

Cefalee nelle malattie intracraniche non vascolari

I tumori cerebrali sono solitamente accompagnati da sintomi neurologici focali, segni di aumento della pressione intracranica e un quadro corrispondente alla tomografia computerizzata e alla risonanza magnetica.

I processi infettivi intracranici (encefalite, meningite, ascessi) sono accompagnati da manifestazioni infettive generali, sintomi di irritazione delle meningi e alterazioni infiammatorie del liquido cerebrospinale.

Indipendentemente dalla natura delle patologie indicate, vengono proposti tre criteri obbligatori per la diagnosi di tali cefalee:

1. Il quadro clinico della malattia deve comprendere sintomi e segni di patologia intracranica;
2. I metodi di esame paraclinico rivelano deviazioni che confermano questa patologia;
3. Il mal di testa viene valutato dal paziente e dal medico come un nuovo sintomo (non tipico del paziente in precedenza) o come un nuovo tipo di mal di testa (il paziente afferma che la testa ha iniziato a fargli male "in modo diverso" e il medico nota un cambiamento nella natura del mal di testa).

Mal di testa associato a malattie del cranio

Criteri diagnostici:

1. Devono esserci indicazioni cliniche e paracliniche di malattie del cranio, degli occhi, delle orecchie, del naso, della mandibola e di altre strutture craniche.
2. Il mal di testa è localizzato nella zona delle strutture facciali o craniche colpite e si diffonde ai tessuti circostanti.
3. Il mal di testa scompare dopo 1 mese di trattamento riuscito o di risoluzione spontanea delle patologie indicate.

Emicrania

Una malattia come l'emicrania è accompagnata da cefalee parossistiche piuttosto gravi. Si ritiene che questa patologia sia associata a fattori ereditari. Un attacco di emicrania e, di conseguenza, il mal di testa possono essere provocati da un'esposizione prolungata al sole, da una stanza scarsamente ventilata, da sonno e riposo insufficienti, dall'inizio delle mestruazioni nelle donne, da un'esposizione eccessiva a fattori irritanti come rumore, luce intensa, nonché da uno stato di eccitazione e tensione mentale. Il mal di testa associato all'emicrania può essere accompagnato dalla comparsa di punti luminosi davanti agli occhi, avere una natura pulsante, essere localizzato più spesso in una parte della testa, sebbene possa diffondersi a entrambe le metà. I mal di testa gravi possono persistere fino a diverse ore; durante un attacco si raccomanda al paziente di osservare il silenzio e il riposo. Una volta superato l'attacco, la persona di solito si sente completamente guarita. Per alleviare il dolore, si possono utilizzare farmaci come paracetamolo, analgesico e aspirina. Anche nella terapia complessa dell'emicrania vengono utilizzati i farmaci emicranico, sedalgin, metamizolo, sumatriptan, vitamine, minerali, ecc. La scelta del farmaco per il trattamento dell'emicrania può essere effettuata solo da un medico, in base alla sintomatologia completa della malattia e tenendo conto delle caratteristiche individuali dell'organismo.

Emicrania senza aura

I principali criteri diagnostici per l'emicrania senza aura:

1. Il paziente deve avere almeno cinque attacchi di mal di testa di durata compresa tra 4 e 72 ore.
2. Il mal di testa deve presentare almeno due delle seguenti caratteristiche:
   • localizzazione unilaterale; carattere pulsante;
   • intensità moderata o grave (che interferisce con le normali attività quotidiane);
   • il mal di testa peggiora con la normale attività fisica o camminando.
3. Durante il mal di testa deve essere presente almeno uno dei seguenti sintomi:
   • nausea e/o vomito; fotofobia o fonofobia.
4. Lo stato neurologico è normale e l'esame obiettivo non evidenzia alcuna patologia organica che potrebbe causare mal di testa.

La maggior parte dei pazienti indica determinati fattori che provocano gli attacchi di emicrania: stress emotivo, fattori dietetici (formaggio stagionato, cioccolato, alcol), stimoli fisici (luce intensa o tremolante, odori, fumo di sigaretta, gas di scarico delle auto, variazioni della pressione atmosferica), cambiamenti nel profilo ormonale (mestruazioni, gravidanza, contraccettivi orali), mancanza di sonno o sonno eccessivo, orari irregolari dei pasti, somministrazione di determinati farmaci (nitroglicerina, reserpina).

La diagnosi differenziale comprende la cefalea tensiva (TTH) e la cefalea a grappolo (vedere di seguito per una descrizione dei rispettivi criteri diagnostici).

Emicrania con aura tipica

I principali criteri diagnostici per l'emicrania con aura:

1. Il paziente deve aver avuto almeno due attacchi di emicrania.
2. L'aura deve avere almeno tre delle seguenti caratteristiche:
   • reversibilità completa e indicazione di disfunzione cerebrale focale (corticale o del tronco encefalico) con esordio graduale (più di 4 minuti) e sviluppo graduale;
   • durata dell'aura inferiore a 60 minuti;
   • i mal di testa iniziano dopo l'aura in qualsiasi intervallo di tempo entro 60 minuti (possono anche verificarsi prima dell'aura o contemporaneamente ad essa).
3. Lo stato neurologico è normale e l'esame obiettivo non evidenzia alcuna patologia organica che potrebbe causare mal di testa.

I fattori scatenanti e la diagnosi differenziale sono gli stessi dell'emicrania senza aura.

La variante più comune di un'aura tipica è rappresentata da disturbi visivi (zigzag lampeggianti, punti, palline, lampi, disturbi del campo visivo), ma non da cecità transitoria.

Una rara eccezione è l'emicrania con aura prolungata (più di 1 ora ma meno di una settimana); in questo caso, la TC o la RM non rivelano danni cerebrali focali. Di norma, tali attacchi si manifestano sullo sfondo di attacchi di emicrania con aura tipica.

Emicrania emiplegica

L'emicrania emiplegica e/o afasica si manifesta in varianti familiari e non familiari e si manifesta con episodi di emiparesi o emiplegia (meno frequentemente paresi del volto e del braccio). Il deficit motorio aumenta lentamente e si diffonde a "marcia". Nella maggior parte dei casi, i sintomi motori sono accompagnati da disturbi sensoriali omolaterali, soprattutto nella localizzazione cheiro-orale, anch'essi a "marcia". Raramente, l'emiparesi può alternarsi da un lato all'altro del corpo anche durante un singolo attacco. Sono possibili (raramente) spasmi mioclonici. Sono tipici i disturbi visivi sotto forma di emianopsia o aura visiva tipica. Se si sviluppa afasia, è più spesso motoria che sensoriale. Questi sintomi neurologici durano da diversi minuti a un'ora, dopodiché si sviluppano forti cefalee pulsanti, che interessano metà o l'intera testa. Le cefalee sono accompagnate da nausea, vomito, fotofobia o fonofobia. In alcuni casi, l'aura può persistere per tutta la fase di cefalea. Sono state descritte manifestazioni insolite di emicrania emiplegica grave, tra cui febbre, sonnolenza, confusione e coma, che possono durare da diversi giorni a diverse settimane.

Le forme familiari possono essere associate a retinite pigmentosa, ipoacusia neurosensoriale, tremore e disturbi oculomotori (questi segni neurologici sono permanenti e non hanno alcuna relazione con gli attacchi di emicrania). L'emicrania emiplegica è stata descritta come componente di altre malattie ereditarie (MELAS, CADASIL {CADASIL - Arteriopatia Cerebrale Autosomica Dominante con Leucoencefalopatia Sottocorticale}).

Le complicanze dell'emicrania emiplegica, sebbene rare, possono essere gravi. L'ictus indotto dall'emicrania si verifica quando la tipica aura emicranica con emiparesi persiste dopo un attacco di emicrania e la neuroimmagine rivela un infarto cerebrale che spiega i deficit neurologici osservati. Raramente, attacchi gravi di emicrania emiplegica possono provocare microsintomi neurologici persistenti che peggiorano a ogni attacco fino a gravi deficit neurologici multifocali e persino demenza.

La diagnosi differenziale dell'emicrania emiplegica viene effettuata con l'ictus ischemico, gli attacchi ischemici transitori (soprattutto quando l'emicrania emiplegica si manifesta in età avanzata), la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, l'emorragia subaracnoidea, nonché con forme come MELAS e CADASIL. L'emicrania emiplegica è stata descritta nel lupus eritematoso sistemico e in questo caso si tratta molto probabilmente di un'emicrania "sintomatica".

Emicrania basilare

I criteri diagnostici per l'emicrania basilare sono simili ai criteri diagnostici generali per l'emicrania con aura, ma includono anche due o più dei seguenti: sintomi visivi in entrambi i campi visivi temporali o nasali, disartria, vertigini, tinnito, perdita dell'udito, diplopia, atassia, parestesie bilaterali, paresi bilaterale e riduzione del livello di coscienza.

La malattia esordisce nella seconda o terza decade di vita e può associarsi ad altre forme di emicrania. Le donne sono colpite tre volte più frequentemente degli uomini. I fattori scatenanti sono gli stessi delle altre forme di emicrania. Nella maggior parte dei casi, l'aura dura dai 5 ai 60 minuti, ma a volte può durare fino a 3 giorni. L'alterazione della coscienza può assomigliare al sonno, dal quale il paziente può essere facilmente risvegliato da stimoli esterni; raramente si sviluppano stupore e coma prolungato. Altre forme di alterazione della coscienza includono amnesia e svenimento. Anche gli attacchi di caduta con alterazione della coscienza di breve durata sono descritti come un sintomo raro. Le crisi epilettiche sono possibili dopo l'aura emicranica. Il mal di testa in quasi tutti i pazienti è di natura occipitale, pulsante ("battito"), accompagnato da nausea e vomito. Manifestazioni insolite includono dolore monolaterale o la sua localizzazione nelle parti anteriori della testa. Fotofobia e fonofobia sono rilevate in circa il 30-50% dei casi. Come accade con altre forme di emicrania, a volte possono presentarsi anche sintomi di aura senza mal di testa.

La diagnosi differenziale dell'emicrania basilare si effettua con l'ictus ischemico nel bacino dell'arteria basilare, l'arteria cerebrale posteriore e gli attacchi ischemici transitori nel bacino vascolare vertebrobasilare. È necessario escludere la sindrome da anticorpi antifosfolipidi, l'emorragia del tronco encefalico, l'emorragia subaracnoidea, la malformazione artero-venosa della corteccia occipitale, talvolta la meningoencefalite, le lesioni da compressione dell'encefalo a livello della giunzione cranio-cerebrale e la sclerosi multipla. L'emicrania basilare è stata descritta anche nelle sindromi CADASIL e MELAS.

Sindrome di Alice nel Paese delle Meraviglie

La sindrome di Alice nel Paese delle Meraviglie è caratterizzata da depersonalizzazione, derealizzazione (con distorsione delle idee su spazio e tempo), illusioni visive, pseudoallucinazioni e metamorfopsia. Presumibilmente, questa sindrome può essere caratterizzata da un'aura emicranica in rari casi e si manifesta prima, durante, dopo un attacco di cefalea o in assenza di essa.

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Aura emicranica senza mal di testa

L'aura emicranica senza cefalea (equivalente dell'emicrania in età avanzata, emicrania acefalica) inizia solitamente in età adulta ed è più comune negli uomini. Si manifesta con disturbi visivi transitori ("nebbia", "onde", "visione a tunnel", emianopsia omonima, micropsia, scotomi, fenomeno della "corona", allucinazioni visive complesse, ecc.), sensoriali, motori o comportamentali identici all'aura dell'emicrania classica (emicrania con aura), ma senza cefalea successiva. L'aura dura 20-30 minuti.

La diagnosi differenziale richiede un'attenta esclusione di infarto cerebrale, attacchi ischemici transitori, episodi ipoglicemici e arterite temporale. Questa rara forma è difficile da diagnosticare e spesso è una "diagnosi di esclusione".

La diagnosi è facilitata nel caso di un passaggio dall'emicrania acefalica all'emicrania tipica con aura.

Alcuni autori distinguono i corrispondenti sintomi dell'emicrania nell'infanzia: vomito ciclico dei neonati; emiplegia alternante dei neonati; vertigine parossistica benigna; emicrania disfrenica (disturbi affettivi, disturbi comportamentali con aggressività, talvolta mal di testa); sindrome di Alice nel paese delle meraviglie; emicrania addominale.

Tra le varianti di emicrania con aura nei bambini, oltre a quelle descritte negli adulti, si distinguono: l'emicrania confusionale acuta (emicrania con confusione), l'emicrania con stupore e amnesia globale transitoria, l'emicrania addominale.

Diagnosi differenziale dell'emicrania nei bambini: cefalee simili all'emicrania nei bambini sono state descritte in patologie quali tumore al cervello, malformazioni vascolari, idrocefalo, pseudotumor cerebri, malattie infiammatorie sistemiche come lupus eritematoso, MELAS, crisi epilettiche parziali complesse.

Emicrania oftalmoplegica

L'emicrania oftalmoplegica può esordire a qualsiasi età, ma più comunemente nella prima infanzia (sotto i 12 anni). Può manifestarsi come un singolo episodio o, più tipicamente, come attacchi ripetuti (a volte settimanali) di oftalmoplegia. La cefalea è monolaterale e si manifesta sul lato dell'oftalmoplegia. Talvolta, il lato della cefalea può alternarsi, ma l'oftalmoplegia bilaterale è estremamente rara. La fase di cefalea può precedere l'oftalmoplegia di diversi giorni o iniziare contemporaneamente a quest'ultima. L'oftalmoplegia è solitamente completa, ma può essere parziale. Si osserva un coinvolgimento pupillare (midriasi), ma talvolta la pupilla rimane intatta.

Criteri diagnostici:

1. Devono esserci almeno 2 attacchi tipici.
2. Il mal di testa è accompagnato dalla paresi di uno o più nervi oculomotori (III, IV, VI nervi cranici).
3. Sono state escluse le lesioni parasellari.

Vengono descritti episodi di oftalmoplegia indolore nei bambini come variante acefala dell'emicrania.

La diagnosi differenziale include la sindrome di Tolosa-Hant, il tumore parasellare e l'apoplessia ipofisaria. È necessario escludere la granulomatosi di Wegener, lo pseudotumore orbitario, la neuropatia diabetica e il glaucoma. Nei pazienti di età superiore ai 12 anni, è necessario escludere la presenza di aneurisma.

Emicrania retinica

L'emicrania retinica è caratterizzata da riduzione dell'acuità visiva, scotoma, restringimento concentrico del campo visivo o cecità di un occhio. La riduzione della vista può precedere il mal di testa, o manifestarsi durante un attacco cefalico, o dopo un mal di testa. I criteri diagnostici sono gli stessi dell'emicrania con aura.

La diagnosi differenziale include il disturbo circolatorio retinico transitorio (amaurosi fugace), l'occlusione dell'arteria retinica o della vena retinica centrale, la neuropatia ottica ischemica. È necessario escludere lo pseudotumor cerebri e l'arterite temporale.

Mal di testa nell'emicrania complicata

L'emicrania complicata si manifesta in due forme: stato emicranico e infarto cerebrale emicranico.

L'emicrania è caratterizzata da una serie di attacchi di emicrania gravi che si susseguono a intervalli inferiori alle 4 ore, oppure da un singolo attacco insolitamente lungo (più di 72 ore) e grave di forte mal di testa. Questa condizione è accompagnata da vomito ripetuto, grave debolezza, adinamia, talvolta meningismo e lieve stupore.

Infarto cerebrale emicranico (ictus emicranico). Gli attacchi di emicrania sono talvolta accompagnati da ictus. La diagnosi si basa sull'identificazione di una connessione tra l'insorgenza improvvisa di un attacco di emicrania e lo sviluppo di sintomi neurologici persistenti (che non si risolvono entro 7 giorni), nonché sui risultati di uno studio di neuroimaging che mostra lo sviluppo di un infarto cerebrale. Questi pazienti hanno una storia di emicrania tipica e un ictus si sviluppa durante un attacco di emicrania tipico. Lo stato neurologico rivela spesso emianopsia, emiparesi o monoparesi, disturbi emisensoriali (con tendenza alla localizzazione cheiro-orale); atassia e afasia si osservano meno frequentemente. Questa complicanza può svilupparsi sia con emicrania con aura che con emicrania senza aura. Il decesso è stato descritto come conseguenza di ischemia del tronco encefalico di origine emicranica.

Devono essere escluse tutte le altre possibili cause di ictus (malattia valvolare reumatica, fibrillazione atriale, embolia cerebrale cardiogena, vasculite, malformazione artero-venosa, ecc.) e le malattie che possono imitare l'ictus.

Cefalea a grappolo

I seguenti termini vengono utilizzati per descrivere la cefalea a grappolo. Un attacco si riferisce a un singolo attacco di mal di testa; un periodo di grappolo si riferisce a un periodo di tempo durante il quale si verificano attacchi ripetuti; la remissione si riferisce a un periodo senza attacchi; e un mini-grappolo a volte si riferisce a una serie di attacchi che durano meno di 7 giorni.

Si distingue tra cefalea a grappolo episodica e cronica. Nella cefalea a grappolo episodica, il periodo di grappolo dura da 7 giorni a 1 anno e il periodo di remissione dura più di 14 giorni; a volte si osservano mini-grappoli.

Nella cefalea a grappolo cronica, il periodo di grappolo dura più di un anno senza remissioni o si osservano remissioni brevi (inferiori a 14 giorni). Ogni paziente ha il proprio ritmo circadiano di attacchi, periodi di grappolo e remissioni.

Un attacco è caratterizzato da un esordio rapido e da un picco di intensità rapido (10-15 minuti) di mal di testa, che dura circa 30-45 minuti. Il dolore è quasi sempre monolaterale e ha un carattere perforante o bruciante, difficile da sopportare. La localizzazione più comune è la regione orbitaria, retroorbitaria, paraorbitaria e temporale. Il numero di attacchi al giorno è da uno a tre (varia da uno a settimana a 8 o più al giorno). Più della metà degli attacchi si verificano di notte o al mattino. Il dolore è molto intenso, durante un attacco il paziente di solito non può sdraiarsi, preferisce sedersi, premendo con la mano sulla zona dolente o appoggiando la testa al muro, cercando di trovare una posizione che allevi il dolore. L'attacco è accompagnato da attivazione parasimpatica nella zona del dolore: aumento della lacrimazione, iniezione congiuntivale, congestione nasale o rinorrea. La paralisi simpatica parziale si manifesta con la sindrome di Horner parziale (lieve ptosi e miosi). Si osservano iperidrosi nella zona facciale, pallore, talvolta bradicardia e altre manifestazioni vegetative.

Alcol, nitroglicerina e istamina possono scatenare un attacco durante un periodo di agguato.

La diagnosi differenziale include l'emicrania e la nevralgia del trigemino. È necessario escludere patologie quali meningioma parasellare, adenoma ipofisario, processi calcificanti nel terzo ventricolo, aneurisma dell'arteria cerebrale anteriore, carcinoma nasofaringeo, malformazione artero-venosa emisferica ipsilaterale e meningioma del midollo spinale cervicale superiore (varianti sintomatiche della cefalea a grappolo). La natura sintomatica del dolore a grappolo può essere indicata da: assenza della periodicità tipica, presenza di cefalea di fondo tra gli attacchi, altri segni neurologici (oltre alla sindrome di Horner).

La cefalea nell'emicrania parossistica cronica è una variante della cefalea a grappolo, che si manifesta prevalentemente nelle donne. Gli attacchi sono solitamente più brevi (5-10 minuti), ma più frequenti (fino a 15-20 al giorno), si verificano quasi quotidianamente e rispondono bene all'indometacina (che è di grande importanza diagnostica).

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Mal di testa psicogeni

Possono essere osservate nei disturbi di conversione, nella sindrome ipocondriaca e nelle depressioni di varia origine. Nei disturbi d'ansia, le cefalee sono di natura tensiva e sono spesso provocate da fattori di stress. Le cefalee di conversione si osservano nel quadro dei disturbi dimostrativi polisindromici e hanno un corrispondente correlato psicolinguistico nei disturbi e nelle descrizioni del paziente. La depressione e i disturbi affettivi, di norma, sono accompagnati da sindromi dolorose croniche, spesso generalizzate, tra cui le cefalee.

Nella diagnosi di queste forme hanno un'importanza decisiva il riconoscimento dei disturbi emotivo-affettivi e di personalità e la terapia ex iuvantibus da un lato e l'esclusione delle patologie somatiche e neurologiche dall'altro.

Mal di testa da tensione

Il tipo più comune di mal di testa. I mal di testa causati da sforzi eccessivi sono spesso accompagnati da fastidio ai muscoli di schiena, collo e spalle. Il dolore è spesso monotono e opprimente. Questi mal di testa possono essere scatenati da situazioni stressanti, depressione e ansia. Per alleviare il dolore, si consiglia una sessione di massaggio rilassante generale con oli aromatici e digitopressione.

Esistono cefalee tensive episodiche (meno di 15 giorni al mese) e cefalee tensive croniche (più di 15 giorni al mese con mal di testa). Sia la prima che la seconda possono essere associate a tensione dei muscoli pericranici e cervicali.

Il dolore è caratterizzato dall'assenza di una localizzazione precisa, da un carattere compressivo diffuso di tipo "a casco" ed è talvolta accompagnato da indolenzimento e aumento del tono dei muscoli pericranici, rilevabile dalla palpazione e dall'esame EMG. Nella forma episodica, il mal di testa dura da mezz'ora a 7-15 giorni, mentre nella forma cronica può essere pressoché costante. Le cefalee tensive sono accompagnate da gravi disturbi emotivi e sindrome distonica vegetativa. Nausea o vomito non sono tipici, ma può essere presente anoressia. Si possono osservare fotofobia o fonofobia (ma non la loro combinazione). L'esame clinico e paraclinico non rivela patologie che possano causare mal di testa.

Per diagnosticare una cefalea tensiva, è necessario che si siano verificati almeno 10 episodi di questo mal di testa. A volte, le cefalee tensive episodiche possono evolvere in cefalee tensive croniche. È anche possibile che si tratti di una combinazione di cefalea tensiva ed emicrania, così come di altri tipi di mal di testa.

La diagnosi differenziale viene effettuata con emicrania, arterite temporale, processi volumetrici, ematoma subdurale cronico e ipertensione intracranica benigna. Talvolta è necessario escludere glaucoma, sinusite e malattia dell'articolazione temporo-mandibolare. Nei casi sopra menzionati, si utilizzano metodi di neuroimaging, oftalmoscopia ed esame del liquido cerebrospinale.

Mal di testa cervicogenico

La cefalea cervicogenica è tipica delle persone in età matura e si manifesta inizialmente dopo una notte di sonno o dopo essere rimasti sdraiati a lungo; in seguito il dolore può diventare costante, ma al mattino è più pronunciato. La cefalea cervicogenica è principalmente associata a disfunzioni articolari, legamentose, muscolari e tendinee, soprattutto nei segmenti cervicali superiori della colonna vertebrale. Il dolore è localizzato nella regione cervicale superiore e nella regione occipitale; quando si intensifica, assume la forma di un attacco, che di solito dura diverse ore. In questo caso, si diffonde alle regioni parieto-temporali-frontali, dove si manifesta con la massima intensità. Il dolore è solitamente monolaterale o asimmetrico; si intensifica con i movimenti nella regione cervicale o con la palpazione di quest'area. Durante un attacco sono possibili nausea, vomito e lieve fonofobia e fotofobia; con sforzi o sforzi fisici al culmine dell'attacco, a volte è possibile un forte dolore pulsante. Si evidenziano limitazioni della mobilità a livello della colonna cervicale, tensione di singoli muscoli e dolorabilità muscolare. Spesso sono presenti ansia e depressione; a lungo termine, è possibile che in un paziente si verifichi una combinazione di cefalea cervicogenica e cefalea tensiva.

La diagnosi differenziale viene effettuata con arterite temporale, cefalea tensiva, emicrania, processi occupanti spazio, malformazione di Arnold-Chiari, ipertensione endocranica benigna, cefalea da sovraccarico (a lungo termine), processi occupanti spazio nel cervello (tumore, ascesso, ematoma subdurale).

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Mal di testa nei disturbi metabolici

Criteri diagnostici:

1. Devono essere presenti sintomi e segni di disturbo metabolico;
2. Quest'ultima deve essere confermata da prove di laboratorio;
3. L'intensità e la frequenza dei mal di testa sono correlate alle fluttuazioni nella gravità del disturbo metabolico;
4. Il mal di testa scompare entro 7 giorni dalla normalizzazione del metabolismo.

Le cefalee associate all'ipossia (cefalea da alta quota, cefalea ipossica associata a malattie polmonari, apnea notturna) sono state studiate piuttosto approfonditamente; le cefalee associate a ipercapnia, una combinazione di ipossia e ipercapnia; le cefalee associate alla dialisi. Le cefalee associate ad altri disturbi metabolici (cefalea ischemica associata ad anemia, ipotensione arteriosa, cardiopatie, ecc.) sono state meno studiate.

Mal di testa dovuto a nevralgia

La nevralgia del trigemino è caratterizzata da dolori tipici di natura lancinante (i dolori iniziano immediatamente con la massima intensità, come una scossa elettrica, e terminano altrettanto istantaneamente), sono caratterizzati da un'intensità eccezionalmente elevata ("a pugnale"), si manifestano più spesso nella zona del secondo o terzo ramo del nervo trigemino, sono caratterizzati dalla presenza di punti trigger ("trigger") e sono provocati dal contatto con questi punti, nonché dall'alimentazione, dal parlare, dai movimenti facciali e dalle emozioni negative. Gli attacchi di dolore sono stereotipati e durano solitamente da pochi secondi a 2 minuti. Durante l'esame non vengono rilevati sintomi neurologici.

La forma più comune di nevralgia del trigemino è la forma "idiopatica", recentemente classificata come lesione da compressione tunnel del V paio. Nella diagnosi, è necessario escludere le forme sintomatiche di nevralgia del trigemino (con compressione della radice o del ganglio di Gasser; con lesioni centrali - accidenti cerebrovascolari nel tronco encefalico, tumori intracerebrali ed extracerebrali, aneurismi e altri processi volumetrici, demielinizzazione), così come altre forme di dolore facciale.

Forme distinte sono la nevralgia erpetica e la nevralgia posterpetica cronica del nervo trigemino. Queste forme sono una complicanza della ganglionite erpetica del linfonodo di Gasser e sono riconoscibili dalle caratteristiche manifestazioni cutanee sul viso. L'hero zoster oftalmico (lesione del primo ramo del nervo trigemino) è particolarmente fastidioso se l'eruzione cutanea interessa la cornea dell'occhio. Se il dolore non si attenua dopo 6 mesi dall'esordio acuto delle lesioni erpetiche, si può parlare di nevralgia posterpetica cronica.

La nevralgia glossofaringea è caratterizzata da tipici dolori lancinanti nella zona della radice della lingua, della faringe, delle tonsille palatine, meno frequentemente sulla superficie laterale del collo, dietro l'angolo della mandibola. Qui si riscontrano anche zone trigger. Il dolore è sempre monolaterale e può essere accompagnato da sintomi vegetativi: secchezza delle fauci, ipersalivazione e, talvolta, stati lipotimici o sincopali tipici. Gli attacchi sono provocati da chiacchiere, deglutizione, sbadigli, risate e movimenti della testa. Ne soffrono soprattutto le donne anziane.

La forma idiopatica di nevralgia glossofaringea è più comune. I pazienti devono essere visitati per escludere forme sintomatiche (tumori, infiltrati e altri processi).

La nevralgia del nervo intermedio (nervus intermedius) è solitamente associata a una lesione erpetica del ganglio genicolato del nervo intermedio (nevralgia di Hunt). La malattia si manifesta con dolore all'orecchio e alla regione parotidea e con caratteristiche eruzioni cutanee nella profondità del condotto uditivo o nella cavità orale in prossimità dell'ingresso della tromba di Eustachio. Poiché il nervo intermedio passa alla base dell'encefalo tra i nervi facciale e acustico, può svilupparsi una paresi dei muscoli facciali, nonché la comparsa di disturbi uditivi e vestibolari.

La sindrome di Tolosa-Hunt (sindrome da oftalmoplegia dolorosa) si sviluppa con un processo infiammatorio aspecifico nelle pareti del seno cavernoso e nelle membrane del tratto intracavernoso dell'arteria carotide. Si manifesta con dolore costante e lancinante a localizzazione peri- e retro-necrologio, danno monolaterale ai nervi cranici III, IV e VI, remissioni e recidive spontanee a intervalli di mesi e anni, assenza di sintomi di coinvolgimento di formazioni del sistema nervoso extra-seno cavernoso. Si osserva un buon effetto dei corticosteroidi. Attualmente, la prescrizione di corticosteroidi fino alla determinazione della causa di questa sindrome non è raccomandata.

Il riconoscimento della sindrome di Tolosa-Hunt è irto di errori diagnostici. La diagnosi di sindrome di Tolosa-Hunt dovrebbe essere una "diagnosi di esclusione".

La sindrome cervico-linguale si sviluppa con la compressione della radice C2. Le principali manifestazioni cliniche sono dolore al collo, intorpidimento e parestesia a metà della lingua quando si gira la testa. Cause: anomalie congenite della colonna vertebrale superiore, spondilite anchilosante, spondilosi, ecc.

La nevralgia occipitale è caratteristica di un danno alla radice C2 e al nervo grande occipitale. Si presentano intorpidimento periodico o costante, parestesie e dolore (questi ultimi non sono obbligatori; in questo caso, è preferibile il termine neuropatia occipitale) e ridotta sensibilità nell'area di innervazione del nervo grande occipitale (parte laterale della regione occipito-parietale). Il nervo può essere sensibile alla palpazione e alla percussione.

L'herpes zoster a volte colpisce i gangli delle radici C2-C3. Altre cause: colpo di frusta, artrite reumatoide, neurofibroma, spondilite cervicale, trauma diretto o compressione del nervo occipitale.

Sensazioni dolorose sono possibili anche nel quadro di danni demielinizzanti del nervo ottico (neurite retrobulbare), infarti (lesioni microischemiche) dei nervi cranici (neuropatia diabetica).

Il dolore centrale post-ictus può talvolta essere localizzato al volto, caratterizzato da un fastidioso senso di oppressione e indolenzimento. Il suo riconoscimento è facilitato dalla presenza di sensazioni simili alle estremità (per emitipo). È stata tuttavia descritta una sindrome dolorosa regionale complessa (distrofia simpatica riflessa) con localizzazione esclusivamente al volto.

Sindromi dolorose nel quadro di altre lesioni dei nervi cranici (sindrome del seno cavernoso, sindrome della fessura orbitaria superiore, sindrome dell'apice orbitario, ecc.).

Mal di testa lancinanti idiopatici

Il dolore trafittivo idiopatico è caratterizzato da un dolore breve, acuto e intenso, che si manifesta in un singolo episodio o in brevi serie ricorrenti. Il mal di testa assomiglia alla puntura di un pezzo di ghiaccio, un chiodo o un ago affilato e dura in genere da poche frazioni di secondo a 1-2 secondi. Il dolore trafittivo idiopatico ha la durata più breve tra tutte le sindromi cefaliche conosciute. La frequenza degli attacchi è molto variabile: da 1 volta all'anno a 50 attacchi al giorno, che si verificano a intervalli irregolari. Il dolore è localizzato nella zona di distribuzione del primo ramo del nervo trigemino (principalmente l'orbita, un po' meno frequentemente la tempia, la regione parietale). Il dolore è solitamente monolaterale, ma può anche essere bilaterale.

Il dolore lancinante idiopatico può essere osservato come disturbo primario, ma è più spesso associato ad altri tipi di mal di testa (emicrania, cefalea tensiva, cefalea a grappolo, arterite temporale).

La diagnosi differenziale comprende la nevralgia del trigemino, la sindrome SUNCT, l'emicrania parossistica cronica e la cefalea a grappolo.

Mal di testa cronici quotidiani

Questo termine riflette un fenomeno clinico reale e ha lo scopo di designare alcune varianti di sindromi cefaliche miste.

La cefalea cronica quotidiana si sviluppa in pazienti che soffrono già di una qualche forma primaria di cefalea (il più delle volte emicrania e/o cefalea tensiva cronica). Con il progredire di queste patologie primarie, si osserva talvolta una trasformazione del quadro clinico dell'emicrania ("emicrania trasformata"), sotto l'influenza di fattori "trasformanti" come depressione, stress e abuso di analgesici. Inoltre, il quadro è talvolta complicato dall'aggiunta di cefalea cervicogenica. Pertanto, le cefalee croniche quotidiane riflettono varie combinazioni di emicrania trasformata, cefalea tensiva, abuso e cefalea cervicogenica.

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Cefalea ipnica (sindrome di Salomone)

Questo insolito tipo di mal di testa si riscontra principalmente nelle persone over 60. Chi ne soffre si sveglia da 1 a 3 volte ogni notte con un mal di testa pulsante, a volte accompagnato da nausea. Si verifica principalmente di notte, dura circa 30 minuti e può coincidere con la fase REM del sonno.

Questa sindrome differisce dalla cefalea a grappolo cronica per l'età di esordio, la localizzazione generalizzata e l'assenza di sintomi vegetativi caratteristici. Questi pazienti non presentano anomalie somatiche o neurologiche e la malattia è benigna.

Mal di testa in caso di trauma cranico e sindrome post-commozione cerebrale

Le cefalee nella fase acuta di un trauma cranico non richiedono in realtà un'interpretazione diagnostica. Più difficili da valutare sono quelle che compaiono dopo un trauma cranico lieve ("minore"). Sono associate allo sviluppo della sindrome post-commozionale. Quest'ultima si verifica nell'80-100% dei pazienti nel primo mese dopo un trauma cranico lieve, ma a volte (10-15%) può persistere per un anno o più dopo il trauma. Se i sintomi persistono dopo 3 mesi e soprattutto dopo 6 mesi, è necessario escludere complicazioni somatiche o disturbi mentali.

Secondo la classificazione internazionale delle cefalee, le cefalee post-traumatiche si sviluppano entro 14 giorni dal trauma. La cefalea post-traumatica acuta include cefalee che durano fino a 2 mesi; le cefalee post-traumatiche croniche sono dolori che durano più di 2 mesi. In generale, le cefalee post-traumatiche sono caratterizzate da un decorso regressivo con un graduale miglioramento del benessere. Una cefalea tardiva che compare 3 mesi dopo un trauma cranico non è molto probabilmente associata a un trauma cranico.

Le cefalee croniche post-commozione cerebrale assomigliano clinicamente alle cefalee tensive: possono essere episodiche o quotidiane, spesso accompagnate da tensione dei muscoli pericranici, localizzate sul lato della lesione o (più spesso) diffuse. Sono resistenti agli analgesici. Allo stesso tempo, alcuni studi clinici (TC, RM, SPECT o PET) non rivelano alcuna deviazione dalla norma. Solo i test psicologici rivelano disturbi emotivi e una serie caratteristica di disturbi (ansia, depressione, disturbi ipocondriaci e fobici di varia gravità o loro combinazioni). È presente una sindrome di distonia vegetativa, spesso con sintomi di abbandono e una tendenza strettamente correlata all'aggravamento.

È sempre necessario escludere la possibilità di un ematoma subdurale cronico (soprattutto negli anziani) e di un ulteriore trauma alla colonna cervicale, associato al rischio di cefalea cervicogenica o altre complicanze più gravi. A causa della possibile sottostima della gravità della lesione, questi pazienti devono essere attentamente esaminati con metodi di neuroimaging.

Mal di testa nelle malattie infettive

Il mal di testa può essere un sintomo concomitante di influenza, raffreddore e infezioni virali respiratorie acute. In questi casi, la sindrome dolorosa viene alleviata con l'aiuto di antidolorifici contenenti paracetamolo, ibuprofene, ecc.

Quali sono le forme del mal di testa?

L'abbondanza di cause e forme cliniche della sindrome dolorosa rende difficile una rapida identificazione eziologica. Di seguito vengono brevemente delineati i principali criteri per la diagnosi clinica delle cefalee, basati sulla loro più recente classificazione internazionale.

1. Emicrania senza aura.
2. Emicrania con aura:
   • emicrania emiplegica e/o afasica;
   • emicrania basilare;
   • Sindrome di Alice nel Paese delle Meraviglie;
   • aura emicranica senza mal di testa.
3. Emicrania oftalmoplegica.
4. Emicrania retinica.
5. Emicrania complicata:
   • stato di emicrania;
   • infarto emicranico.
6. Cefalea a grappolo.
7. Emicrania parossistica cronica (CPH).
8. Mal di testa associato all'azione di determinati fattori fisici (attività fisica, tosse, coito, compressione esterna, mal di testa da freddo).
9. Mal di testa associato a fluttuazioni ormonali (cefalea associata a gravidanza, menopausa, mestruazioni, uso di contraccettivi orali).
10. Cefalee psicogene.
11. Cefalea tensiva (TH).
12. Cefalea cervicogenica.
13. Mal di testa associato a malattie vascolari (ipertensione arteriosa, arteriosclerosi, vasculite).
14. Cefalee nelle malattie intracraniche non vascolari.
15. Mal di testa associato all'uso di farmaci, compresi i mal di testa da abuso di farmaci.
16. Mal di testa nei disturbi metabolici.
17. Mal di testa associato a malattie del cranio, degli occhi, delle orecchie, del naso, della mandibola e di altre strutture craniche.
18. Nevralgia cranica.
19. Mal di testa lancinanti idiopatici.
20. Mal di testa cronici quotidiani.
21. Cefalea ipnica.
22. Mal di testa nei traumi cranici e nella sindrome post-commozione cerebrale.
23. Mal di testa non classificabili.

Mal di testa meno comuni

Mal di testa associato all'esposizione a determinati fattori fisici (attività fisica, tosse, coito, compressione esterna, mal di testa da freddo)

Nella maggior parte dei casi elencati, i pazienti soffrono di emicrania o hanno una storia familiare di questa condizione.

Le cefalee benigne da sforzo fisico sono provocate dall'attività fisica, sono bilaterali e pulsanti e possono assumere le caratteristiche di un attacco di emicrania. La loro durata varia da 5 minuti a un giorno. Queste cefalee si prevengono evitando l'attività fisica. Non sono associate ad alcuna malattia sistemica o intracranica.

Tuttavia, è utile ricordare che i mal di testa associati a molte patologie organiche (tumori, malformazioni vascolari) possono essere intensificati dallo sforzo fisico.

La cefalea da tosse benigna è un mal di testa bilaterale e di breve durata (circa 1 minuto), provocato dalla tosse e associato a un aumento della pressione venosa.

Il mal di testa associato all'attività sessuale si manifesta durante il rapporto sessuale o la masturbazione, aumentando e raggiungendo il picco di intensità al momento dell'orgasmo. Il dolore è bilaterale, piuttosto intenso, ma scompare rapidamente.

La cefalea si manifesta in due modi: può assomigliare a una cefalea tensiva o a una cefalea vascolare associata a un brusco aumento della pressione arteriosa. Nella diagnosi differenziale, è necessario ricordare che il coito può provocare un'emorragia subaracnoidea. In alcuni casi, è necessario escludere un aneurisma intracranico.

Il mal di testa da compressione esterna della testa è provocato da copricapi stretti, bende o occhialini da nuoto. È localizzato nel sito di compressione e scompare rapidamente una volta eliminato il fattore scatenante.

Il mal di testa da freddo è provocato dal freddo, dal nuoto in acqua fredda, dall'assunzione di acqua fredda o dall'assunzione di cibi freddi (il più delle volte il gelato). Il dolore è localizzato sulla fronte, spesso lungo la linea mediana, ed è intenso ma passa rapidamente.

Mal di testa associato a fluttuazioni ormonali (gravidanza, menopausa, mestruazioni, uso di contraccettivi orali)

Solitamente associato alle fluttuazioni dei livelli di estrogeni nel sangue nei pazienti che soffrono di emicrania.

I mal di testa associati esclusivamente al ciclo mestruale sono quasi sempre benigni.

Il mal di testa che inizia durante la gravidanza può talvolta essere associato a gravi patologie quali eclampsia, pseudotumor cerebri, emorragia subaracnoidea dovuta ad aneurisma o malformazione arterovenosa, tumore pituitario, coriocarcinoma.

Il mal di testa nel periodo postpartum è comune e solitamente associato all'emicrania. Tuttavia, in presenza di febbre, confusione e sintomi neurologici (emiparesi, convulsioni) o edema oculare, è necessario escludere la trombosi sinusale.

Test diagnostici per il mal di testa

Esami diagnostici (il metodo principale è il colloquio clinico e l'esame del paziente) per i disturbi del mal di testa:

1. Analisi del sangue cliniche e biochimiche
2. Analisi delle urine
3. ECG
4. Radiografia del torace
5. Esame del liquido cerebrospinale
6. TC o RM dell'encefalo e della colonna cervicale
7. Elettroencefalogramma
8. Fondo e campo visivo

Potrebbero essere necessari i seguenti esami: consulto con un dentista, un oculista, un otorinolaringoiatra, uno psicoterapeuta, angiografia, valutazione della depressione e altri esami paraclinici (se indicato).

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Mal di testa associati ai farmaci, compresi i mal di testa da abuso di farmaci

Alcune sostanze (monossido di carbonio, alcol, ecc.) e farmaci con un marcato effetto vasodilatatore (nitroglicerina) possono causare mal di testa. L'uso prolungato di antidolorifici può diventare un fattore che contribuisce attivamente alla cronicizzazione della sindrome dolorosa (la cosiddetta cefalea da abuso).

Criteri diagnostici per la cefalea da abuso di farmaci:

1. Anamnesi di cefalea primaria (emicrania, cefalea tensiva, cefalea post-traumatica di lunga durata (oltre 6 mesi).
2. Mal di testa quotidiani o quasi quotidiani.
3. Uso quotidiano (o ogni 2 giorni) di analgesici.
4. Inefficacia degli interventi farmacologici e comportamentali nella prevenzione del mal di testa.
5. Un netto peggioramento delle condizioni se si interrompe il trattamento.
6. Miglioramento a lungo termine dopo la sospensione dei farmaci analgesici.

Il mal di testa può anche essere una manifestazione di astinenza (alcol, tossicodipendenza).

Come si curano i mal di testa?

Il trattamento del mal di testa prevede principalmente la terapia farmacologica con antidolorifici (Analgin, Dexalgin, paracetamolo, ibuprofene). In alcuni casi, si utilizzano tecniche di terapia manuale leggera, oltre ad agopuntura, rafforzamento generale e massaggio puntiforme. A seconda delle specificità della patologia (ad esempio, in caso di emicrania, ipotensione, ipertensione), la scelta del farmaco viene effettuata dal terapeuta, in base al quadro clinico generale della malattia. La durata del trattamento è individuale per ogni caso specifico e può variare da due settimane a un mese.

Come prevenire il mal di testa?

Per prevenire il mal di testa, si consiglia di trascorrere del tempo all'aria aperta ogni giorno, fare ginnastica, evitare stress e sforzi eccessivi. È possibile utilizzare oli essenziali aromatici, applicandone una o due gocce su polsi, collo o tempie. In caso di intolleranza individuale agli odori, l'uso dell'aromaterapia è controindicato. Un buon modo per prevenire il mal di testa è un massaggio quotidiano, riscaldando i muscoli di schiena, collo e spalle. Anche un buon riposo e un sonno sano sono fondamentali per prevenire il mal di testa.

Per prevenire il mal di testa, cercate di mangiare in modo corretto ed equilibrato, preferibilmente alla stessa ora, dormite a sufficienza, evitate situazioni stressanti, non dimenticate di fare esercizi quotidiani di rafforzamento generale ed evitate il consumo di alcol e nicotina.