Malattia coronarica e angina pectoris in pazienti con artrite reumatoide

La prevalenza della cardiopatia ischemica (CHD) nei pazienti con artrite reumatoide (RA) non è nota. Nella stragrande maggioranza degli studi, è stata studiata la mortalità da malattie cardiovascolari, inclusa la CHD, tra i pazienti con AR. Il rischio di infarto miocardico è 2 volte più alto nelle donne con RA che nelle donne che non ne soffrono. Nei pazienti con AR, infarto miocardico asintomatico e morte improvvisa si verificano con alta frequenza; allo stesso tempo, l'angina pectoris è molto meno comune rispetto ai pazienti non-RA.

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Sintomi di angina nell'artrite reumatoide

I sintomi dell'angina pectoris (principale: forma clinica di cardiopatia ischemica) sono meno comuni nei pazienti con RA rispetto ai pazienti senza RA. L'erosione dei sintomi dell'angina può essere dovuta all'assunzione di FANS. L'uso di questionari speciali (ad esempio il questionario Rose) per la diagnosi di angina pectoris non è del tutto corretto nel caso di RA. La caratteristica sottostante dell'angina pectoris è la connessione con lo sforzo fisico - può essere determinata in modo adeguato a causa di una diminuzione dell'attività fisica e della frequente incapacità di eseguire il carico necessario per stabilire l'angina pectoris (ad esempio, salire le scale). È importante ricordare che l'artrite reumatoide è più frequente nelle donne giovani e di mezza età; la maggior parte dei medici è incline a considerare l'aspetto del dolore o del disagio nel petto di una donna come un sintomo del sistema locomotore o della menopausa.

Di grande importanza è l'identificazione dei fattori di rischio cardiovascolare, sia tradizionali che specifici per la RA.

Fattori di rischio per la malattia coronarica in pazienti con artrite reumatoide

Fattore di rischio	Commento
Età	Uomini> 55 anni, donne> 65 anni
Paul	Il sesso femminile è un fattore della prognosi sfavorevole dell'AR nella mezza età
Indice di massa corporea (BMI)	Obesità BMI <30 kg / m 2 ) Carenza di peso corporeo (BMI <20 kg / m 2 )
Profilo lipidico	Diminuzione dei livelli di colesterolo totale e di colesterolo ad alta densità di lipoproteine nei livelli ematici di trigliceridi
Il livello delle lipoproteine ad alta densità	È inversamente correlato ai livelli dei marcatori infiammatori (SRV ed ESR)
Ipertensione arteriosa	È osservato nel 70% dei pazienti RA
Fattore reumatoide	Seropositività per fattore reumatoide
Attività RA	Elevata attività clinica e di laboratorio di RA
Il numero di articolazioni gonfie	2 e altro

La morbilità e la mortalità cardiovascolare aumentano con l'età sia nei pazienti con AR che nella popolazione generale. Il sesso femminile è un fattore di prognosi sfavorevole nella RA nella giovane e nella mezza età. È necessario tenere conto della durata del fumo e del numero di sigarette fumate.

L'obesità [indice di massa corporea (BMI)> 30 kg / m ² ], così come un deficit di massa corporea (BMI <20 kg / m ² ) sono fattori di rischio nei pazienti RA. Il profilo lipidico in AR è caratterizzato da una diminuzione del livello di colesterolo totale e colesterolo lipoproteico ad alta densità (HDL), nonché un aumento dei trigliceridi nel sangue. Inoltre, vi è un aumento nel numero di particelle di colesterolo denso e fini di lipoproteine a bassa densità. In RA, il livello di colesterolo HDL è inversamente correlato ai livelli dei marcatori infiammatori (CRP ed ESR); mentre il trattamento modificante la malattia di RA porta, insieme a una diminuzione di ESR e CRP, ad un aumento del colesterolo HDL.

L'ipertensione arteriosa (AH) è stata osservata nel 70% dei pazienti con artrite reumatoide, non sufficientemente diagnosticata e non trattata efficacemente. Va notato che la somministrazione di FANS e glucocorticoidi aggrava l'ipertensione e riduce l'efficacia del trattamento antipertensivo.

In diversi studi, sono stati rivelati i fattori di prognosi sfavorevole per le malattie cardiovascolari, caratteristica per RA. Seropositivo per il fattore reumatoide, soprattutto nelle prime fasi della RA (che dura meno di un anno), aumenta il rischio di eventi cardiovascolari di 1,5-2 volte. L'alta attività clinica e di laboratorio della malattia serve anche da predittore di prognosi sfavorevole. Il rischio di mortalità cardiovascolare nei pazienti con AR con due o più articolazioni gonfie è 2,07 (intervallo di confidenza al 95% - 1,30-3,31) rispetto ai pazienti che non presentano articolazioni gonfie. L'alto livello di SOE (> 60 mm / h, registrato almeno tre volte) e il livello iniziale di CRP> 5 mg / l - predittori indipendenti di morte per malattie cardiovascolari in pazienti affetti da artrite reumatoide, e nei pazienti sieropositivi ad alto CRP rischio relativo di 7 4 (intervallo di confidenza al 95% - 1.7-32.2). Le manifestazioni extraarticolari (vasculite reumatoide e danno polmonare) fungono da predittori di mortalità cardiovascolare.

Classificazione

La classificazione di IHD nei pazienti con artrite reumatoide non differisce da quella utilizzata nella pratica clinica. La classe funzionale dell'angina è determinata dalla classificazione canadese. In presenza di dislipidemia e ipertensione arteriosa, devono essere indicati nella diagnosi.

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Diagnosi di IHD e angina nell'artrite reumatoide

Secondo le attuali raccomandazioni europee e russe, il modello SCORE dovrebbe essere usato per valutare il rischio di un evento cardiovascolare fatale, incluso nei pazienti con AR.

Per determinare il rischio, vengono utilizzati i seguenti fattori: sesso, età, fumo, pressione sistolica e colesterolo totale. Alta considera il rischio di un evento fatale (5% o più) nei prossimi 10 anni.

Sfortunatamente, per molti pazienti affetti da AR, la valutazione del rischio SCORE può sottostimare il rischio, specialmente quando si utilizza una versione con un colesterolo comune. Ad esempio, non fumatori di 59 anni sofferente di sesso femminile da RA, quando si misura la pressione arteriosa 140/85 mm Hg medico, colesterolo totale - 5,1 mmol / l (HDL 0,85 mmol / l). Quando valutato da SCORF, il rischio è del 2%. Tuttavia, nel paziente 16 articolazioni gonfie, sieropositività per fattore reumatoide, ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. Questo paziente è a basso rischio di un evento cardiovascolare fatale? Il rischio effettivo può superare il 5%. Ovviamente, per i pazienti RA oltre al punteggio, è necessario un esame approfondito con metodi strumentali e un successivo perfezionamento della categoria di rischio. È stato dimostrato un aumento del complesso intima-media, considerato come aterosclerosi subclinica, in pazienti con RA rispetto ai soggetti di controllo. Questo approccio limita la mancanza di una metodologia unificata; Inoltre, la correlazione tra la gravità della carotide e l'aterosclerosi coronarica è molto moderata.

L'ecocardiografia con una valutazione delle funzioni sistoliche e diastoliche del ventricolo sinistro, nonché il calcolo dell'indice di massa miocardica ventricolare sinistra è un metodo di diagnosi comune e prezioso. L'ipertrofia del ventricolo sinistro, la sua disfunzione sistolica e il rimodellamento consentono di valutare il rischio di insufficienza cardiaca cronica (CHF).

Il raggio elettronico o la tomografia computerizzata multispirale consentono di valutare la gravità della calcificazione dell'arteria coronaria, che riflette la gravità dell'aterosclerosi. Nei pazienti con AR, la calcificazione delle arterie coronarie è più pronunciata nel corso di un lungo decorso della malattia.Sfortunatamente, nel valutare la gravità della calcificazione, è impossibile prendere in considerazione il ruolo dell'infiammazione delle arterie coronarie e della stabilità della placca; si può presumere che il valore predittivo del fascio di elettroni o della tomografia computerizzata multispirale rispetto agli eventi coronarici acuti nei pazienti con AR sarà basso, sebbene questo problema debba essere studiato in studi prospettici. Inoltre, entrambi i metodi non sono sempre disponibili nella pratica reale.

Le prove di carico (bicicletta o tapis roulant-ergometria) hanno un'applicazione limitata nei pazienti con AR a causa dell'impossibilità oggettiva di raggiungere la frequenza cardiaca submassimale e la funzionalità limitata dei pazienti. Quest'ultima circostanza complica l'interpretazione del monitoraggio Holter dell'ECG, utilizzato per diagnosticare l'ischemia miocardica asintomatica.

Gli studi sull'angiografia coronarica hanno dimostrato che nei pazienti con AR, più di tre vasi coronarici sono colpiti più spesso rispetto ai soggetti di controllo. L'angiografia coronarica, il "gold standard" della diagnosi, ci permette di rilevare stenosi aterosclerotiche delle arterie coronarie, ma non è applicabile per valutare il letto del microcircolo e l'infiammazione della parete arteriosa.

Possibile metodo efficace per la diagnosi dei disturbi del microcircolo è la scintigrafia miocardica. Negli studi singoli, è stata dimostrata un'alta incidenza di difetti di perfusione miocardica (fino al 50%) nei pazienti con AR. Il metodo è limitato a causa della complessità e dei costi elevati.

Con il monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa, i pazienti con insufficiente diminuzione della PA di notte possono essere identificati, mentre i valori della pressione arteriosa registrati durante il giorno non superano la norma, l'AG nel periodo notturno è un fattore indipendente della prognosi sfavorevole.

Un possibile metodo per valutare il rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti RA è lo studio simultaneo di marcatori infiammatori e attività del sistema nervoso simpatico. L'alta CRP e la bassa variabilità della frequenza cardiaca (che riflette la predominanza dell'attività simpatica) insieme hanno un alto valore predittivo per l'infarto miocardico e la morte; individualmente viene ridotto il valore predittivo dei fattori. Secondo uno studio condotto presso il Dipartimento di Facoltà Terapia loro. Acad. AI Nesterov RSMU. La bassa variabilità della frequenza cardiaca (con monitoraggio Holter ECG) è chiaramente associata all'elevata attività infiammatoria della malattia nei pazienti con AR. La variabilità della frequenza cardiaca diminuisce con la progressione dell'aterosclerosi coronarica e può fungere da predittore di aritmie potenzialmente letali. Allo stesso tempo, un'alta incidenza di morte improvvisa è osservata in RA. Pertanto, la valutazione simultanea dell'attività infiammatoria della RA e della variabilità della frequenza cardiaca può essere un ulteriore metodo per identificare i pazienti ad alto rischio di eventi cardiovascolari.

Il nuovo fattore di una prognosi cardiovascolare sfavorevole è la sindrome dell'apnea ostruttiva del sonno (OSAS). Per lo screening, è possibile utilizzare i questionari (ad esempio, la scala di EpFort). Il "gold standard" della diagnostica è la polisonnografia, la cui implementazione comporta molte difficoltà materiali e tecniche. Disponibile alternativa - il monitoraggio cardiorespiratorio del sonno del paziente, durante il quale ha registrato tre parametri - il flusso d'aria di saturazione O ₂ ), e la frequenza cardiaca. I risultati del monitoraggio cardiorespiratorio sono correlati bene con i dati di polisonnografia, questo metodo può essere utilizzato in fase ambulatoriale per la diagnosi di OSAS.

Secondo alcuni dati, l'OSAS è spesso osservata nei pazienti con AR - quasi nel 50% dei casi.

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Osservazione clinica

Il paziente Z., 56 anni, è entrato nel dipartimento di reumatologia dell'Ospedale Clinico di Stato № 1 che porta il suo nome. NI Pirogov marzo 2008 con reclami e rigidità mattutina per 1,5 ore, il dolore, limitazione di movimento delle articolazioni metacarpo, polso, ginocchio e caviglia, ma secchezza delle fauci, dolore e mal di gola.

Dall'anamnesi si sa che il paziente è malato dal settembre 1993, quando iniziò a preoccuparsi del dolore nelle articolazioni metacarpo-falangea, dei polsi, della rigidità mattutina. Consigliere reumatologo, condotto un sondaggio, diagnosticato con "artrite reumatoide, sieropositivo". Sulfasalazina è stata trattata senza alcun effetto. Negli anni 1995-1996. Sono stati trattati con taursdon (a quel tempo il farmaco è stato registrato nella Federazione Russa) con un effetto positivo, ma il farmaco è stato annullato a causa dello sviluppo di nefropatia. Come l'idrossiclorochina assegnato impatto di base (Plaquenil) Il trattamento con idrossiclorochina ha osservato la progressione della malattia, farmaco è stato ritirato, e nel 1999, ha iniziato il trattamento con metotressato alla dose di 7,5 mg / settimana. In connessione con l'aumento degli enzimi epatici (ACT, ALT) dopo 6 mesi il farmaco è stato annullato.

Fino al 2003, il paziente non ha ricevuto un trattamento modificante la malattia. Nel 2003, e l'associazione di attività ad alta malattia, cominciò a usare prednisolone. Dal 2005, in una terapia di base assegnato leflupomid 20 mg, che è preso per l'autunno 2007 Nell'ottobre 2007 g. Paziente ha sviluppato laringotracheite acuta assunto diatesi Policondrite, e quindi il trattamento ospedaliero è stato effettuato, e ha iniziato a dare una dose di metilprednisolone 24 mg / giorno. La diagnosi non è confermata, ma c'era una sensazione di sudorazione alla gola, mal di gola. La dose di metilprednisolone è stata gradualmente ridotta, e da febbraio 2008 il paziente ha ricevuto 9 mg / die. Nel periodo dal 2004 ad oggi, il paziente ha seguito corsi interni di HIIBC (diclofenac).

Dal febbraio 2008, il dolore ha cominciato ad aumentare nelle articolazioni, rigidità mattutina, in relazione alla quale il paziente è stato ricoverato in ospedale.

Al momento del ricovero, le condizioni del paziente sono soddisfacenti. All'esame: fisico ipersensibile. Altezza 160 cm, peso 76 kg. La circonferenza della vita è di 98 cm, la circonferenza dell'anca è di 106 cm, la circonferenza del collo è di 39 cm, la pelle è di colore normale, si nota il gonfiore del viso. I linfonodi non sono palpabili. Nei polmoni, il respiro è vescicolare, si sente il respiro affannoso. La frequenza respiratoria è di 17 al minuto. I suoni del cuore sono attutiti, il ritmo è corretto. HR di 100 al minuto. Pressione del sangue 130/80 mm Hg L'addome è morbido, indolore quando palpato. Il fegato è palpabile ai margini dell'arco costale, indolore; la milza non è palpabile. L'edema periferico è assente.

Stato di salute la tenerezza rilevato e movimenti nelle articolazioni metacarpo (1,3, 4 m - destro e 2 °, 3 ° - a sinistra) articolazioni della caviglia, terzo prossimale interfalangea comuni della mano destra, e articolazioni e plyusnefalangonyh entrambi i piedi. Defiguratsiya dovute modifiche essudativi-proliferativa nel 1 °, 3 ° articolazioni metacarpofalangee destra, 3 °, 4 ° a destra prossimale interfalangee, entrambe le articolazioni della caviglia. Carenza di articolazioni del polso a causa di cambiamenti proliferativi. Ipotrofia dei muscoli intercostali, la forza di compressione della mano nel pugno è ridotta su entrambi i lati. Contrattura flessionale dell'articolazione del gomito sinistro. Dolore alla scala analogica visiva (VASH) - 55 mm. Il numero di articolazioni gonfie (conto di 44 articolazioni) è 6. L'indice di Richie è 7.

Il test del sangue all'ammissione Hb - 141 m / l, WBC non è cambiato, ESR - 55 mm / h, proteine totali - 67,0 g / l, urea - 5,1 mmol / L, bilirubina - 1.7,2-0 -17,2 μmol / l, aumento degli enzimi (ACT - 50 U / l, ALT - 48 U / l), colesterolo totale a 7,1 mmol / l. La glicemia è 4,5 mmol / l. SRV - negativo. Test al lattice 1:40.

Sulle radiografie dei pennelli, pronunciata osteoporosi del metacarpo, falange e ossa del polso. Spazzola l'illuminazione e le molteplici erosioni delle superfici articolari delle ossa del polso, più a sinistra. Sclerosi subcondrale Notevole restringimento delle fessure delle articolazioni del polso, meno - articolazioni interfalangee e metacarpo-falangea. Sublussazione nell'articolazione metacarpo-falangea 1 dito a destra.

Sulle radiografie delle articolazioni del ginocchio in due proiezioni, è stata rilevata osteoporosi focale pronunciata. Sclerosi subcondrale Restringimento irregolare notevole di incrinature interarticolari, più a destra.

Sull'ECG, la tachicardia sinusale pronunciata è notevole. La frequenza cardiaca è di 130 al minuto. Posizione normale dell'asse elettrico del cuore, senza cambiamenti patologici.

L'attività di malattia per DAS28 e DAS4 era rispettivamente di 4,24 e 2,92, che corrisponde a un'attività moderata.

Diagnosi clinica: artrite reumatoide sieropositiva, stadio tardivo, attività II (DAS28 4,24), erosivo (stadio radiologico III), II FC,

Paziente condotti metodi di ricerca aggiuntivi (ecocardiografia, ECG Holter monitoraggio cardiaco analisi variabilità della frequenza, il monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna, carotidi duplex arterie scansione ad ultrasuoni cardiorespiratoria monitoraggio). Si stima un rischio a 10 anni di sviluppare eventi cardiovascolari secondo il punteggio SCORE.

Risultati dell'indagine: il rischio di malattia cardiovascolare fatale secondo la scala SCORE era dell'1,4%. Utilizzando ecocardiografia installato segni di ipertrofia ventricolare sinistra (indice di massa ventricolare sinistra miocardio - 100 g / m ² ), diffusa diminuzione contrattilità - frazione di eiezione (EF) del 45%. Scansione duplex delle arterie carotidi: una placca aterosclerotica si trova a destra nella regione di biforcazione dell'arteria carotide comune, stenosing il lume del 20% (Figura 1-3).

Monitoraggio ECG Holter con analisi della variabilità della frequenza cardiaca: un ritmo sinusale con una frequenza cardiaca media di 100 al minuto è stato registrato al giorno. C'è stata una diminuzione in SDNN, rMSSD. PNN50 all'interno della norma (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa: i valori medi della PA per il periodo diurno erano 146/86 mm Hg. L'aumento della pressione arteriosa durante il periodo notturno è stato registrato: i valori medi della PA erano 162/81 mm Hg.

Il monitoraggio cardiorespiratorio ha rivelato una OSA acuta di grave grado di gravità (indice di apnea-ipopnea 49, norma inferiore a 5).

In un paziente non fumatore senza disturbi di dolore o disagio e torace, senza storia di AH e valori normali di PA misurati da un medico, il rischio totale

La malattia cardiovascolare era bassa Tuttavia, con un esame clinico e strumentale esteso, sono stati identificati sia l'aterosclerosi dell'arteria carotide subclinica sia i seguenti fattori prognostici sfavorevoli:

• ipertrofia del ventricolo sinistro;
• notte AG;
• diminuzione della variabilità della frequenza cardiaca;
• OSAS.

Pertanto, nel caso esaminato, a causa di un'analisi complessa, viene stabilito un alto rischio di complicanze cardiovascolari, in relazione al quale vengono mostrate al paziente misure non farmacologiche e trattamento farmacologico mirato a ridurre il rischio.

L'esempio clinico illustrato illustra la necessità di utilizzare metodi moderni di valutazione del rischio cardiovascolare in questa categoria di pazienti.

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Trattamento dell'angina nell'artrite reumatoide

Angina Trattamento di RA paziente deve includere non solo angianginalnye mezzi, ma farmaci che migliorano la prognosi [statine, aspirina, ACE inibitori (ramipril, perindopril), beta-bloccanti nel caso di infarto miocardico].

Nei pazienti che non presentano manifestazioni cliniche di IHD, sono necessari la correzione dei fattori di rischio tradizionali e il controllo dell'attività della malattia mediante effetto modificante della malattia. Le statine devono essere prescritte a pazienti con dislipidemia e / o aterosclerosi subclinica documentata; ci sono prove dei loro effetti anti-infiammatori nei pazienti con RL. Gli ACE-inibitori, secondo numerosi piccoli studi, migliorano la funzione endoteliale nei pazienti con AR. In ogni caso, in presenza di ipertensione, è necessario un trattamento antipertensivo. È necessario prendere in considerazione le possibili interazioni farmacologiche (con i FANS) e le peculiarità del ritmo giornaliero della PA in un particolare paziente.

Il trattamento dell'OSAS con dispositivi che creano una pressione positiva costante delle vie aeree durante il sonno è efficace nei pazienti della popolazione generale e può essere raccomandato ai pazienti con AR.

Prospettiva

L'IHD è la causa della morte nel 35-50% dei casi nei pazienti con artrite reumatoide. La prognosi è peggiore con alta attività di RA e con manifestazioni extra-articolari.

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