Malattia coronarica e angina pectoris nei pazienti con artrite reumatoide

La prevalenza della coronaropatia (CHD) nei pazienti con artrite reumatoide (AR) non è nota con precisione. La stragrande maggioranza degli studi ha esaminato la mortalità per malattie cardiovascolari, inclusa la CHD, nei pazienti con AR. Il rischio di infarto miocardico è 2 volte superiore nelle donne con AR rispetto alle donne senza AR. L'infarto miocardico asintomatico e la morte improvvisa sono molto comuni nei pazienti con AR; allo stesso tempo, l'angina pectoris è significativamente meno comune rispetto agli individui senza AR.

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Sintomi di angina nell'artrite reumatoide

I sintomi dell'angina da sforzo (la principale forma clinica di cardiopatia ischemica) sono meno comuni nei pazienti con AR rispetto ai pazienti senza AR. L'attenuazione dei sintomi dell'angina può essere dovuta all'uso di FANS. L'uso di questionari specifici (ad esempio, il questionario di Rose) per la diagnosi di angina non è del tutto corretto in caso di AR. La caratteristica fondamentale dell'angina, ovvero la relazione con l'attività fisica, non può essere determinata adeguatamente a causa di una riduzione dell'attività fisica e della frequente incapacità di eseguire il carico necessario per stabilire l'angina (ad esempio, salire le scale). È importante ricordare che l'artrite reumatoide si osserva più spesso nelle donne giovani e di mezza età; la maggior parte dei medici tende a considerare la comparsa di dolore o fastidio al petto in una donna come un sintomo di una malattia dell'apparato muscolo-scheletrico o dell'inizio della menopausa.

Di grande importanza è l'identificazione dei fattori di rischio cardiovascolare, sia tradizionali che specifici dell'AR.

Fattori di rischio per la malattia coronarica nei pazienti con artrite reumatoide

Fattore di rischio	Commento
Età	Uomini >55 anni, donne >65 anni
Pavimento	Il sesso femminile è un fattore di prognosi sfavorevole dell'AR nei giovani di mezza età
Indice di massa corporea (IMC)	Obesità (BMI <30 kg/m2 ) Sottopeso (BMI <20 kg/ m2 )
Profilo lipidico	Diminuendo il colesterolo totale e il colesterolo lipoproteico ad alta densità, aumentando i livelli di trigliceridi nel sangue
Livello di lipoproteine ad alta densità	È inversamente correlato ai livelli dei marcatori dell'infiammazione (PCR e VES)
Ipertensione arteriosa	Osservato nel 70% dei pazienti con AR
Fattore reumatoide	Sieropositività al fattore reumatoide
Attività RA	Elevata attività clinica e di laboratorio dell'AR
Numero di articolazioni gonfie	2 o più

La morbilità e la mortalità cardiovascolare aumentano con l'età sia nei pazienti con AR che nella popolazione generale. Il sesso femminile è un fattore di prognosi sfavorevole nell'AR in giovane età e mezza età. È necessario tenere conto della durata del fumo e del numero di sigarette fumate.

L'obesità [indice di massa corporea (BMI) >30 kg/m2 ^], così come il sottopeso (BMI <20 kg/m2 ⁾ sono fattori di rischio nei pazienti con AR. Il profilo lipidico nell'AR è caratterizzato da una diminuzione del colesterolo totale e del colesterolo legato alle lipoproteine ad alta densità (HDL), nonché da un aumento del contenuto di trigliceridi nel sangue. Inoltre, si osserva un aumento del numero di piccole particelle dense di colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità (LDL). Nell'AR, il livello di colesterolo HDL è inversamente correlato ai livelli dei marcatori infiammatori (PCR e VES); mentre la terapia modificante la malattia per l'AR porta, insieme a una diminuzione di VES e PCR, a un aumento del colesterolo HDL.

L'ipertensione arteriosa (IA) è presente nel 70% dei pazienti con AR, è sottodiagnosticata e non adeguatamente trattata. È necessario tenere presente che l'uso di FANS e glucocorticoidi aggrava l'IA e riduce l'efficacia del trattamento antipertensivo.

Diversi studi hanno identificato fattori di prognosi sfavorevole per le malattie cardiovascolari caratteristici dell'AR. La sieropositività per il fattore reumatoide, soprattutto nelle fasi precoci dell'AR (meno di un anno di vita), aumenta il rischio di eventi cardiovascolari di 1,5-2 volte. Anche un'elevata attività clinica e di laboratorio della malattia funge da predittore di prognosi sfavorevole. Il rischio di mortalità cardiovascolare nei pazienti con AR con due o più articolazioni tumefatte è di 2,07 (intervallo di confidenza al 95% - 1,30-3,31) rispetto ai pazienti senza articolazioni tumefatte. Una VES elevata (>60 mm/h, registrata almeno 3 volte) e una PCR basale >5 mg/L sono predittori indipendenti di morte cardiovascolare nei pazienti con AR, con un rischio relativo di 7,4 (intervallo di confidenza al 95% 1,7-32,2) nei pazienti sieropositivi con PCR elevata. Le manifestazioni extraarticolari (vasculite reumatoide e coinvolgimento polmonare) sono fattori predittivi di mortalità cardiovascolare.

Classificazione

La classificazione della coronaropatia nei pazienti con artrite reumatoide non differisce da quella utilizzata nella pratica clinica. La classe funzionale dell'angina è determinata secondo la classificazione canadese. La presenza di dislipidemia e ipertensione arteriosa deve essere indicata nella diagnosi.

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Diagnosi di cardiopatia coronarica e angina nell'artrite reumatoide

Secondo le moderne raccomandazioni europee e russe, il modello SCORE dovrebbe essere utilizzato per valutare il rischio di un evento cardiovascolare fatale, anche nei pazienti con AR.

Per determinare il rischio si utilizzano i seguenti fattori: sesso, età, fumo, pressione arteriosa sistolica e colesterolo totale. Il rischio di un evento fatale (5% o più) entro i prossimi 10 anni è considerato elevato.

Purtroppo, per molti pazienti con AR, la valutazione del rischio con SCORE potrebbe sottostimare il rischio, soprattutto se si utilizza la versione basata sul colesterolo totale. Ad esempio, una donna di 59 anni non fumatrice con AR ha una pressione arteriosa misurata dal medico di 140/85 mmHg e un livello di colesterolo totale di 5,1 mmol/L (colesterolo HDL 0,85 mmol/L). Valutato con SCORF, il rischio è del 2%. Tuttavia, la paziente presenta 16 articolazioni tumefatte, è sieropositiva al fattore reumatoide, ha una VES di 75 mm/h e una CRF di 54 mg/L. Questa paziente ha davvero un basso rischio di eventi cardiovascolari fatali? Il rischio reale potrebbe superare il 5%. Chiaramente, per i pazienti con AR, oltre al test SCORE, è necessario un esame più approfondito con metodi strumentali e la successiva chiarificazione della categoria di rischio. Un aumento del complesso intima-media, considerato aterosclerosi subclinica, è stato dimostrato nei pazienti con AR rispetto ai controlli. Questo approccio è limitato dalla mancanza di una metodologia unificata; inoltre, la correlazione tra la gravità dell'aterosclerosi carotidea e coronarica è molto moderata.

L'ecocardiografia con valutazione della funzione sistolica e diastolica del ventricolo sinistro, nonché il calcolo dell'indice di massa miocardica ventricolare sinistra, è un metodo diagnostico comune e prezioso. L'ipertrofia ventricolare sinistra, la sua disfunzione sistolica e il suo rimodellamento consentono di valutare il rischio di scompenso cardiaco cronico (ICC).

La tomografia computerizzata a fascio di elettroni o multispirale può valutare l'estensione della calcificazione delle arterie coronarie, che riflette la gravità dell'aterosclerosi. Nei pazienti con AR, la calcificazione delle arterie coronarie è più pronunciata nel decorso a lungo termine della malattia. Sfortunatamente, nella valutazione dell'estensione della calcificazione, è impossibile tenere conto del ruolo dell'infiammazione delle arterie coronarie e della stabilità della placca; si può presumere che il valore predittivo della tomografia computerizzata a fascio di elettroni o multispirale per gli eventi coronarici acuti nei pazienti con AR sia basso, sebbene questo aspetto richieda studi prospettici. Inoltre, entrambi i metodi non sono sempre disponibili nella pratica clinica reale.

I test da carico (ergometria su cyclette o tapis roulant) hanno un'applicazione limitata nei pazienti con AR a causa dell'oggettiva impossibilità di raggiungere una frequenza cardiaca submassimale e delle limitate capacità funzionali dei pazienti. Quest'ultima circostanza complica l'interpretazione dei risultati del monitoraggio ECG Holter utilizzato per diagnosticare l'ischemia miocardica asintomatica.

Studi che utilizzano l'angiografia coronarica hanno dimostrato che i pazienti affetti da AR presentano tre vasi coronarici interessati più frequentemente rispetto ai controlli. L'angiografia coronarica, il "gold standard" della diagnostica, può rilevare la stenosi aterosclerotica delle arterie coronarie, ma non è applicabile per valutare lo stato del letto microcircolatorio e l'infiammazione della parete arteriosa.

Un possibile metodo efficace per diagnosticare i disturbi del microcircolo è la scintigrafia miocardica. Singoli studi hanno dimostrato un'alta frequenza di difetti di perfusione miocardica (fino al 50%) nei pazienti con AR. Il metodo è limitato a causa della sua complessità e del costo elevato.

Con l'ausilio del monitoraggio quotidiano della pressione arteriosa è possibile individuare i pazienti con un'insufficiente riduzione della pressione arteriosa notturna, mentre i valori della pressione arteriosa registrati durante il giorno non superano il limite normale; l'ipertensione notturna è un fattore indipendente di prognosi sfavorevole.

Un possibile metodo per valutare il rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con AR è lo studio simultaneo dei marcatori infiammatori e dell'attività del sistema nervoso simpatico. Livelli elevati di PCR e una bassa variabilità della frequenza cardiaca (che riflette la predominanza dell'attività simpatica) hanno insieme un alto valore predittivo per infarto miocardico e morte; separatamente, il valore predittivo dei fattori diminuisce. Secondo uno studio condotto presso il Dipartimento di Terapia Facoltà intitolato all'Accademico AI Nesterov dell'Università Statale di Medicina Russa, una bassa variabilità della frequenza cardiaca (utilizzando il monitoraggio ECG Holter) è chiaramente associata a un'elevata attività infiammatoria della malattia nei pazienti con AR. La variabilità della frequenza cardiaca diminuisce con la progressione dell'aterosclerosi coronarica e può fungere da predittore di aritmie potenzialmente fatali. Allo stesso tempo, si osserva un'alta frequenza di morte improvvisa nell'AR. Pertanto, la valutazione simultanea dell'attività infiammatoria dell'AR e della variabilità della frequenza cardiaca può rappresentare un metodo aggiuntivo per identificare i pazienti ad alto rischio di eventi cardiovascolari.

Un nuovo fattore di prognosi cardiovascolare sfavorevole è la sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS). Questionari (ad esempio, la scala Epfort) possono essere utilizzati per lo screening. Il "gold standard" della diagnostica è la polisonnografia, la cui implementazione è associata a numerose difficoltà materiali e tecniche. Un'alternativa accessibile è il monitoraggio cardiorespiratorio del sonno del paziente, durante il quale vengono registrati tre parametri: flusso d'aria, saturazione di O2 _e frequenza cardiaca. I risultati del monitoraggio cardiorespiratorio sono ben correlati con i dati della polisonnografia; questo metodo può essere utilizzato in fase ambulatoriale per diagnosticare l'OSAS.

Secondo dati limitati, l'OSA è spesso osservata nei pazienti con AR, in quasi il 50% dei casi.

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Osservazione clinica

Il paziente Z., 56 anni, è stato ricoverato nel reparto di reumatologia dell'ospedale clinico cittadino n. 1 intitolato a N. I. Pirogov nel marzo 2008 lamentando rigidità mattutina per 1,5 ore, dolore, limitazione del movimento nelle articolazioni metacarpo-falangea, polso, ginocchio e caviglia, secchezza delle fauci, dolore e mal di gola.

Dall'anamnesi si evince che la paziente è malata dal settembre 1993, quando ha iniziato a lamentare dolore alle articolazioni metacarpo-falangee e del polso e rigidità mattutina. È stata visitata da un reumatologo, visitata e le è stata diagnosticata un'artrite reumatoide, sieropositiva. Il trattamento è stato con sulfasalazina, senza effetto. Nel 1995-1996, il trattamento è stato con taursdone (all'epoca registrato nella Federazione Russa) con effetto positivo, ma il farmaco è stato interrotto a causa dello sviluppo di nefropatia. L'idrossiclorochina (plaquenil) è stata prescritta come trattamento di base. La progressione della malattia è stata osservata durante il trattamento con idrossiclorochina, il farmaco è stato interrotto e nel 1999 è stato iniziato il trattamento con metotrexato alla dose di 7,5 mg/settimana. A causa di un aumento degli enzimi epatici (AST, ALT), il farmaco è stato sospeso dopo 6 mesi.

Fino al 2003, la paziente non ha ricevuto alcuna terapia modificante la malattia. Nel 2003, a causa dell'elevata attività della malattia, è stato iniziato il trattamento con prednisolone. Dal 2005, le è stata prescritta la leflupomide al dosaggio di 20 mg come terapia di base, che ha assunto fino all'autunno del 2007. Nell'ottobre 2007, la paziente ha sviluppato una laringotracheite acuta; è stata sospettata una diatesi policondrite recidivante, in relazione alla quale è stato eseguito un trattamento ospedaliero e si è iniziato il trattamento con metilprednisolone al dosaggio di 24 mg/die. La diagnosi non è stata confermata, ma sono persistiti una sensazione di irritazione alla gola e mal di gola. Il dosaggio di metilprednisolone è stato gradualmente ridotto e dal febbraio 2008 la paziente assume 9 mg/die. Dal 2004 a oggi, la paziente assume HIIBC (diclofenac) per via orale a cicli.

Da febbraio 2008 il dolore alle articolazioni e la rigidità mattutina hanno cominciato ad aumentare, motivo per cui il paziente è stato ricoverato in ospedale.

Al momento del ricovero, le condizioni del paziente sono soddisfacenti. All'esame obiettivo: corporatura iperstenica. Altezza 160 cm, peso 76 kg. Circonferenza vita 98 cm, circonferenza fianchi 106 cm, circonferenza collo 39 cm. La cute è di colorito normale, si nota gonfiore del viso. I linfonodi non sono palpabili. Nei polmoni si ode un respiro vescicolare, ma non si ausculta il respiro sibilante. La frequenza respiratoria è di 17 al minuto. I toni cardiaci sono ovattati, il ritmo è regolare. FC 100 al minuto. PA 130/80 mm Hg. L'addome è morbido e indolore alla palpazione. Il fegato è palpabile al margine dell'arco costale, indolore; la milza non è palpabile. Non vi è edema periferico.

Stato di salute. Dolore rilevato alla palpazione e al movimento delle articolazioni metacarpofalangee (1a, 3a, 4a a destra e 2a, 3a a sinistra), della 3a articolazione interfalangea prossimale della mano destra, delle articolazioni della caviglia e delle articolazioni metatarsofalangee di entrambi i piedi. Deformazione dovuta ad alterazioni essudativo-proliferative della 1a, 3a articolazione metacarpofalangea destra, 3a, 4a articolazione interfalangea prossimale destra, di entrambe le articolazioni della caviglia. Deformazione delle articolazioni del polso dovuta ad alterazioni proliferative. Ipotrofia dei muscoli intercostali, riduzione della forza di chiusura a pugno su entrambi i lati. Contrattura in flessione dell'articolazione del gomito sinistro. Dolore sulla scala analogica visiva (VAS) di 55 mm. Numero di articolazioni tumefatte (contare 44 articolazioni) - 6. Indice di Ritchie - 7.

Esami del sangue al momento del ricovero: Hb - 141 t/l, formula leucocitaria invariata, VES - 55 mm/h, proteine totali - 67,0 g/l, urea - 5,1 mmol/l, bilirubina - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, enzimi aumentati (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), colesterolo totale fino a 7,1 mmol/l. Glicemia - 4,5 mmol/l. CRV - negativo. Test al lattice 1:40.

Le radiografie delle mani hanno rivelato una marcata osteoporosi delle teste delle ossa metacarpali, falangee e carpali. Illuminamento cistoide ed erosioni multiple delle superfici articolari delle ossa carpali, più accentuate a sinistra. Sclerosi subcondrale. Evidente restringimento degli spazi articolari del polso, meno marcato delle articolazioni interfalangee e metacarpofalangee. Sublussazione dell'articolazione metacarpofalangea del primo dito destro.

Le radiografie delle articolazioni del ginocchio in due proiezioni hanno rivelato un'osteoporosi focale pronunciata. Sclerosi subcondrale. Notevole restringimento irregolare degli spazi interarticolari, più evidente a destra.

L'ECG mostra una pronunciata tachicardia sinusale. La frequenza cardiaca è di 130 battiti al minuto. Posizione normale dell'asse elettrico cardiaco, senza alterazioni patologiche.

L'attività della malattia secondo DAS28 e DAS4 era rispettivamente 4,24 e 2,92, il che corrisponde a un'attività moderata.

Diagnosi clinica: artrite reumatoide, sieropositiva, stadio avanzato, attività II (DAS28 4,24), erosiva (stadio radiografico III), FC II,

Il paziente è stato sottoposto a ulteriori esami (ecocardiografia, monitoraggio ECG Holter con analisi della variabilità della frequenza cardiaca, monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore, ecografia duplex delle arterie carotidi, monitoraggio cardiorespiratorio). Il rischio decennale di sviluppare eventi cardiovascolari è stato valutato utilizzando la scala SCORE.

Risultati dell'esame: il rischio di malattia cardiovascolare fatale secondo la scala SCORE era dell'1,4%. L'ecoCG ha rivelato segni di ipertrofia miocardica ventricolare sinistra (indice di massa miocardica ventricolare sinistra - 100 g/m2 ⁾, diminuzione diffusa della contrattilità - frazione di eiezione (FE) 45%. Scansione duplex delle arterie carotidi: è stata rilevata una placca aterosclerotica a destra nella zona di biforcazione dell'arteria carotide comune, con lume stenotico del 20% (Fig. 1-3).

Monitoraggio ECG Holter con analisi della variabilità cardiaca: ritmo sinusale con una frequenza cardiaca media di 100 al minuto è stato registrato nell'arco di una giornata. È stata osservata una diminuzione della SDNN e della rMSSD. Gli indicatori pNN50 erano nella norma (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa: le letture medie della pressione arteriosa durante il giorno erano 146/86 mm Hg. Gli aumenti della pressione arteriosa sono stati registrati durante la notte: le letture medie della pressione arteriosa notturna erano 162/81 mm Hg.

Il monitoraggio cardiorespiratorio ha rivelato una grave OSA (indice apnea-ipopnea 49, normale inferiore a 5).

In un paziente non fumatore che non lamenta dolore o fastidio al petto, senza storia di ipertensione e con valori normali della pressione sanguigna misurati da un medico, il rischio complessivo

La malattia cardiovascolare era bassa. Tuttavia, un esame clinico e strumentale approfondito ha rivelato sia un'aterosclerosi subclinica dell'arteria carotide sia i seguenti fattori di prognosi sfavorevole:

• ipertrofia ventricolare sinistra;
• ipertensione notturna;
• diminuzione della variabilità della frequenza cardiaca;
• OSA.

Pertanto, nel caso in esame, un'analisi completa ha evidenziato un rischio elevato di complicazioni cardiovascolari, per cui al paziente vengono indicate misure non farmacologiche e un trattamento farmacologico volto a ridurre il rischio.

L'esempio clinico fornito illustra la necessità di utilizzare metodi moderni di valutazione del rischio cardiovascolare in questa categoria di pazienti.

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Trattamento dell'angina nell'artrite reumatoide

Il trattamento dell'angina in un paziente con AR non deve comprendere solo farmaci antianginosi, ma anche farmaci che migliorano la prognosi [statine, acido acetilsalicilico, ACE inibitori (ramipril, perindopril), beta-bloccanti in caso di pregresso infarto del miocardio].

Nei pazienti senza manifestazioni cliniche di coronaropatia, è necessaria la correzione dei fattori di rischio tradizionali e il controllo dell'attività di malattia con farmaci modificatori della malattia. Le statine dovrebbero essere prescritte ai pazienti con dislipidemia e/o aterosclerosi subclinica documentata; vi sono evidenze del loro effetto antinfiammatorio nei pazienti con cancro al polmone. Gli ACE inibitori, secondo diversi studi di piccole dimensioni, migliorano la funzione endoteliale nei pazienti con AR. In ogni caso, in presenza di ipertensione, è necessario un trattamento antipertensivo. È necessario considerare le possibili interazioni farmacologiche (con i FANS) e le caratteristiche del ritmo circadiano della pressione arteriosa in un particolare paziente.

Il trattamento dell'OSA con dispositivi a pressione positiva continua delle vie aeree durante il sonno è efficace nella popolazione generale e può essere raccomandato ai pazienti affetti da AR.

Previsione

La cardiopatia ischemica (CIH) è causa di morte nel 35-50% dei pazienti con artrite reumatoide. La prognosi è peggiore in caso di elevata attività dell'AR e manifestazioni extra-articolari.

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