Malattia da ustione

La malattia da ustione è un insieme di disfunzioni di vari organi e apparati che si verificano a seguito di ustioni estese. La malattia da ustione si articola nei seguenti periodi: shock da ustione, tossiemia acuta da ustione, periodo di complicanze purulente-settiche e convalescenza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tossiemia acuta

Dopo la remissione dello shock da ustione (di solito 2-3 giorni dopo la lesione), a seguito del riassorbimento di liquidi dalla lesione, una grande quantità di sostanze tossiche - prodotti di decomposizione tissutale e flora batterica - si accumula nel letto vascolare. In altre parole, un'ustione con tessuto necrotico diventa una fonte di intossicazione per l'organismo. La maggior parte delle sostanze tossiche entra nel sangue durante la prima settimana, quando si manifesta il quadro completo dell'intossicazione grave. Durante questo periodo, il volume del plasma circolante aumenta e il numero di eritrociti circolanti continua a diminuire a causa della loro distruzione e della soppressione dell'emopoiesi del midollo osseo. L'anemia si sviluppa 4-6 giorni dopo la lesione. Il trasporto di ossigeno è significativamente ridotto a causa dell'anemia. La pressione sanguigna oscilla entro i valori normali; in una piccola percentuale di pazienti si osserva una moderata ipotensione. L'esame elettrocardiografico rivela segni di ipossia miocardica e, nei pazienti anziani e debilitati, insufficienza circolatoria. A causa della compromissione della funzione ventilatoria polmonare, dell'aumento della dispnea e dell'aumento delle emissioni di anidride carbonica, si sviluppa spesso alcalosi respiratoria. La funzionalità epatica è compromessa. La funzionalità renale è normalizzata, ma il flusso plasmatico e la velocità di filtrazione glomerulare rimangono bassi; si evidenzia un'insufficienza della funzione osmoregolatrice renale.

Le ustioni sono caratterizzate da delirio, allucinazioni, insonnia e spesso si verificano agitazione motoria. I pazienti sono disorientati nel tempo e nello spazio, cercano di alzarsi dal letto e strappano le bende. La frequenza dei disturbi mentali è direttamente proporzionale alla gravità dell'ustione: se il delirio da intossicazione è raro nelle ustioni superficiali, nelle lesioni profonde che superano il 20% della superficie corporea si verifica nel 90% delle vittime. L'insorgenza delle forme più gravi e prolungate di delirio è facilitata dall'abuso di alcol prima dell'ustione.

Le ustioni sono spesso complicate da polmonite. In questo caso, le condizioni dei pazienti peggiorano rapidamente, con aumento della temperatura corporea, comparsa di tosse, respiro corto e cianosi. Si udiranno rantoli umidi nei polmoni. La polmonite bilaterale porta spesso allo sviluppo di insufficienza respiratoria, una delle cause di morte più comuni. La combinazione di gravi ustioni cutanee con traumi da inalazione è considerata particolarmente sfavorevole, quando la polmonite si sviluppa precocemente in tutti i pazienti (2-4 giorni dopo la lesione).

Le ulcere del tratto gastrointestinale sono una condizione grave che spesso accompagna una patologia come l'ustione. In questo caso, la comparsa di vomito simile a "fondi di caffè" o di feci scure e catramose indica un sanguinamento acuto o in atto da ulcere o erosioni del tratto gastrointestinale. Molto meno frequentemente, sono accompagnate da perforazione dello stomaco o dell'intestino. Le gravi condizioni generali della vittima uniformano i sintomi di "addome acuto", per cui questa complicanza viene spesso riconosciuta troppo tardi.

In caso di ustioni estese, si verificano spesso miocardite tossica ed epatite. Ciò è evidenziato da un aumento dei livelli di transaminasi e bilirubina nel siero sanguigno. La degradazione proteica e l'escrezione di azoto nelle urine aumentano e si verificano marcati disturbi del bilancio idroelettrolitico.

Durante questo periodo, l'appetito è ridotto, la funzione motoria intestinale è compromessa, sono possibili inibizione o agitazione motoria con segni di intossicazione, delirio, allucinazioni visive e uditive e disturbi del sonno. Il grado di intossicazione dipende dalla natura del danno tissutale. Il periodo di tossiemia è più grave in presenza di necrosi umida con suppurazione delle ustioni. Nella necrosi secca, l'intossicazione è molto meno pronunciata. La durata di questo periodo di malattia da ustione è di 7-9 giorni.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Periodo di complicazioni purulento-settiche

Questo periodo di malattia da ustione segue la tossiemia acuta, ma è spesso difficile tracciare una linea di demarcazione tra i due. Di solito inizia 10-12 giorni dopo l'ustione e coincide con la suppurazione della ferita e l'inizio del rigetto dei tessuti non vitali. Questo periodo si osserva anche nelle ustioni estese di grado IIIA in caso di grave suppurazione della ferita. La durata di questo periodo è fino alla guarigione delle ustioni o alla loro sutura con autoinnesti, oppure fino al decesso della vittima.

Il processo purulento nelle ferite è accompagnato da una grave reazione infiammatoria sistemica e sepsi. La durata dello stato febbrile è in media di 2-3 settimane, ma in caso di complicazioni può durare 2-3 mesi. Dopo il rigetto della crosta dell'ustione, la temperatura corporea solitamente diminuisce di 1-1,5 °C. Le condizioni generali dei pazienti rimangono gravi, lamentano dolore costante nelle sedi dell'ustione, sonno scarso, perdita di appetito, irritabilità, capricciosità e spesso tendenza al pianto. L'anemia aumenta, le cui cause includono la distruzione dei globuli rossi, l'inibizione dell'eritropoiesi, le complicazioni infettive, il sanguinamento da ferite granulari, ulcere ed erosioni del tratto gastrointestinale. In caso di ustioni gravi, si sviluppa neutrofilia con un aumento predominante del numero di neutrofili a banda (fino al 30%) e la comparsa delle loro forme giovanili. Eosinopenia e linfopenia sono considerate un segno sfavorevole. Il numero di leucociti diminuisce leggermente dopo il rigetto di tessuti non vitali. Nei pazienti gravi, si riscontra una granularità tossica dei leucociti. Si osserva una perdita costante di proteine tissutali e sieriche, che raggiunge e supera gli 80 g/die. L'ipoproteinemia progressiva è un segno prognosticamente sfavorevole. L'ipoalbuminemia e l'aumento del numero di frazioni globuliniche riflettono l'attività di infezione della ferita e indicano una violazione dei processi di sintesi e risintesi proteica. La conferma diretta della sepsi è la crescita di microrganismi durante la semina del sangue su terreno nutritivo.

Nella fase di sepsi, le complicanze infettive sono molto varie: possono svilupparsi polmonite, bronchite, flemmone, ascessi e artrite. I disturbi digestivi sono comuni, in particolare la paresi gastrointestinale. La malattia da ustione è complicata dalla formazione di ulcere acute (da stress), spesso accompagnate da sanguinamento e perforazione nella cavità addominale.

Con lo sviluppo di una sepsi grave, le condizioni della persona ustionata peggiorano significativamente: lo stato di coscienza è confuso, l'orientamento nell'ambiente circostante è compromesso, la pelle diventa itterica, emorragie e rash petecchiale sono comuni. La malattia da ustione è caratterizzata dalla formazione di ascessi metastatici nel grasso sottocutaneo, nei muscoli e negli organi interni. La febbre è alta, risponde male alla terapia farmacologica ed è accompagnata da brividi e sudorazione profusa.

Nella sepsi, si sviluppano rapidamente anemia ipocromica persistente, ipoproteinemia, leucocitosi marcata, aumento delle concentrazioni di azoto residuo e bilirubina nel siero sanguigno. Nelle urine si riscontrano eritrociti, leucociti, cilindri e proteine. Un'elevata leucocitosi e uno spostamento a sinistra della formula leucocitaria prima della comparsa dei mielociti indicano l'attività di un fattore infettivo-tossico con reattività dell'organismo preservata, mentre eosinopenia e linfocitopenia sono considerate segni sfavorevoli.

Se la pelle persa non viene ripristinata chirurgicamente entro 1,5-2 mesi, la malattia da ustione progredisce fino all'esaurimento, causato da marcate alterazioni distrofiche degli organi interni, gravi disturbi metabolici e una brusca soppressione delle difese immunitarie. I pazienti sviluppano piaghe da decubito e varie complicazioni a carico del sistema cardiovascolare, respiratorio, escretore e nervoso. La perdita di peso raggiunge il 25-30%. Nell'esaurimento da ustione, i processi riparativi nelle ferite sono fortemente rallentati o assenti. Le granulazioni sono pallide, vitree, con una patina grigia e una secrezione purulenta abbondante. Ematomi e necrosi secondarie che si estendono ad aree di pelle sana sono spesso visibili nelle ferite. Microflora anaerobica putrefattiva, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, vengono seminate dalle ferite.

Le ferite purulente estese causano intossicazione costante, ipoproteinemia e febbre. I pazienti sviluppano insensibilità, la loro immunità diminuisce e l'esaurimento progredisce. Le piaghe da decubito che ne derivano raggiungono grandi dimensioni. La malattia da ustione è spesso accompagnata dallo sviluppo di artrite purulenta, atrofia muscolare, rigidità articolare e contratture. Il decorso dell'esaurimento è complicato da danni agli organi interni con lo sviluppo di sepsi grave, che diventa la causa immediata di morte.

La durata del periodo di complicanze purulento-settiche è determinata dalla durata delle ustioni. Se la pelle persa viene ripristinata chirurgicamente con successo, il paziente inizia a riprendersi lentamente ma inesorabilmente: la febbre scompare gradualmente, il sonno e l'appetito migliorano, l'anemia e l'ipoproteinemia scompaiono e le funzioni degli organi interni si normalizzano. I pazienti aumentano rapidamente di peso e diventano più attivi, il che indica l'inizio dell'ultimo periodo della malattia da ustione.

Convalescenza

La durata del periodo è di 1-1,5 mesi. Tuttavia, non tutti coloro che hanno subito ustioni possono essere considerati sani in futuro: alcuni soffrono di malattie renali croniche (pielonefrite, nefrolitiasi), mentre altri mostrano segni di distrofia miocardica. Il gruppo più numeroso di convalescenti necessita di un trattamento ricostruttivo e riparativo delle contratture cicatriziali e delle deformazioni che si sono formate nel sito di ustioni profonde, quindi il periodo di convalescenza per questa categoria di vittime è più lungo.