Shock da ustione

Lo shock da ustione è un processo patologico causato da un esteso danno termico alla pelle e ai tessuti sottostanti, che porta a gravi disturbi emodinamici con un'alterazione predominante della microcircolazione e dei processi metabolici nel corpo della vittima. La durata del periodo è di 2-3 giorni.

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Come si sviluppa lo shock da ustione?

Dal momento in cui si riceve un'ustione estesa, i disturbi circolatori acquisiscono particolare importanza, facilitati dalla perdita di plasma dalla superficie interessata. Fin dalle prime ore, il BCC diminuisce a causa di una diminuzione del volume degli eritrociti e del plasma circolanti, che porta a un ispessimento del sangue (emoconcentrazione). A causa di un forte aumento della permeabilità capillare (non solo nella zona ustionata, ma anche nei tessuti intatti) e del rilascio di una quantità significativa di proteine, acqua ed elettroliti da questi, il volume del plasma circolante nella persona ustionata si riduce significativamente. Si verifica ipoproteinemia, principalmente dovuta a ipoalbuminemia. Il suo sviluppo è facilitato anche dall'aumentata degradazione proteica nei tessuti della persona ustionata. Una diminuzione del volume degli eritrociti circolanti si verifica a causa della distruzione degli eritrociti nella zona ustionata al momento del danno termico e, in misura maggiore, a causa della deposizione patologica di eritrociti nella rete capillare dovuta a disturbi della microcircolazione. Una diminuzione del BCC determina una diminuzione del ritorno del sangue al cuore e una diminuzione della gittata cardiaca.

Anche il deterioramento della contrattilità miocardica dopo gravi ustioni è considerato la causa di un calo precoce della gittata cardiaca. Di conseguenza, la quantità di sangue che fluisce verso vari organi e tessuti diminuisce, il che, insieme al deterioramento delle proprietà reologiche del sangue, porta a pronunciati disturbi della microcircolazione. Allo stesso tempo, già nelle prime ore successive all'ustione, si osserva un brusco rallentamento della velocità di movimento del sangue, che comporta l'esclusione di una parte significativa dei capillari dalla circolazione attiva. Aggregati di elementi figurati compaiono nei piccoli vasi, impedendo il normale passaggio degli eritrociti attraverso i capillari. Nonostante tali disturbi emodinamici, lo shock da ustione è accompagnato da una pressione arteriosa normale. Ciò è facilitato da un aumento della resistenza periferica totale al flusso sanguigno dovuto al vasospasmo dovuto all'aumentata attività del sistema simpatico-surrenale, nonché da un aumento della viscosità del sangue dovuto all'emoconcentrazione e al deterioramento delle proprietà reologiche del sangue. I disturbi circolatori portano a una brusca interruzione dell'apporto di ossigeno ai tessuti e all'ipossia. Questa condizione è aggravata dalla soppressione degli enzimi respiratori mitocondriali, che esclude completamente la partecipazione dell'ossigeno, anche se trasportato, alle reazioni ossidative. I prodotti metabolici sottoossidati, in particolare l'acido lattico, causano uno spostamento del coefficiente di saturazione dell'ossigeno verso l'acidosi. L'acidosi metabolica contribuisce a un'ulteriore compromissione del sistema cardiovascolare.

Lo shock da ustione può essere di tre gradi: lieve, grave ed estremamente grave.

Lo shock da ustione lieve si sviluppa quando l'area delle ustioni profonde copre fino al 20% della superficie corporea. Le vittime vengono ricoverate in ospedale in stato di chiara coscienza, a volte con agitazione di breve durata, raramente vomito e brividi. Una sete moderata è preoccupante. Si può notare un certo pallore della pelle. La pressione sanguigna rimane entro i valori normali, è possibile una lieve tachicardia (100-110 al minuto). Una funzionalità renale compromessa è insolita, la diuresi giornaliera rimane normale, non si verificano ematuria o azotemia. La temperatura corporea della maggior parte delle vittime è normale o subfebbrile il primo giorno e raggiunge i 38 °C il secondo. L'emoconcentrazione è moderata, l'ematocrito non supera il 55-58%, tuttavia queste variazioni si arrestano il secondo giorno. Sono caratteristici un aumento del numero di leucociti nel sangue a 15-18x109/l e una lieve ipoproteinemia (il livello di proteine totali si riduce a 55 g/l). Bilirubinemia, squilibrio elettrolitico e acidosi non vengono solitamente rilevati. Un'iperglicemia moderata (fino a 9 g/l) si osserva solo il primo giorno. Di solito, la maggior parte delle vittime esce dallo stato di shock da ustione lieve entro la fine del primo o l'inizio del secondo giorno dopo l'infortunio. La durata media del periodo è di 24-36 ore.

Lo shock da ustione grave si sviluppa in presenza di ustioni profonde su un'area pari al 20-40% della superficie corporea. Nelle prime ore successive alla lesione, sono caratteristici agitazione e irrequietezza motoria, seguite presto da letargia con stato di coscienza conservato. La vittima è infastidita da brividi, sete e dolore nella zona delle ustioni. In un numero significativo di pazienti si osserva vomito. La pelle non ustionata e le mucose visibili sono pallide, secche e fredde. Si osserva spesso acrocianosi. Sono caratteristici tachicardia fino a 120 battiti al minuto e calo della pressione sanguigna. Di norma, la funzionalità renale ne risente, la diuresi giornaliera si riduce a 300-400 ml. Si osservano ematuria, albumina, talvolta emoglobinuria, e un aumento dell'azoto residuo nel sangue a 40-60 mmol/l entro il secondo giorno. L'emoconcentrazione è significativa (ematocrito 70-80%, Hb 180-200 g/l), la velocità di coagulazione del sangue diminuisce a 1 minuto. Si osserva leucocitosi fino a 40x109/l, accompagnata da neutrofilia, spesso compaiono forme giovanili fino a mielociti, linfopenia ed eosinopenia; il numero di leucociti diminuisce entro la fine del terzo giorno. Il contenuto di proteine plasmatiche totali diminuisce a 50 g/l il primo giorno e a 40 g/l il secondo giorno. Il numero di piastrine è leggermente ridotto. Si sviluppa acidosi respiratoria-metabolica combinata.

Lo shock da ustione estremamente grave si verifica quando le ustioni profonde interessano un'area superiore al 40% della superficie corporea. Le condizioni generali dei pazienti sono solitamente gravi e lo stato di coscienza è confuso. L'eccitazione di breve durata cede rapidamente il passo all'inibizione e all'indifferenza verso ciò che sta accadendo. La pelle è fredda e pallida. I sintomi caratteristici includono sete intensa, brividi, nausea, vomito ripetuto, tachicardia fino a 130-150 al minuto e polso debole. La pressione sistolica può ridursi a 90 mmHg già dalle prime ore e anche la pressione venosa centrale diminuisce. Si notano dispnea e cianosi, elevata emoconcentrazione (Hb 200-240 g/l, ematocrito 70-80%). La diuresi è drasticamente ridotta, fino all'anuria, mentre la diuresi giornaliera non supera i 200-300 ml. L'urina è di colore marrone scuro, quasi nera, con un odore di bruciato. L'acidosi si sviluppa già nelle prime ore successive all'ustione e si verifica una paresi intestinale. La temperatura corporea si abbassa. La durata di questo periodo è di 56-72 ore, con un tasso di mortalità che raggiunge il 90%.

Come si cura lo shock da ustione?

Lo shock da ustione nei bambini viene trattato con una terapia infusionale-trasfusionale, il cui volume è determinato approssimativamente secondo lo schema di Wallace, ovvero dal prodotto del triplo del peso del bambino (kg) per la percentuale di ustione. Questa quantità di liquidi deve essere somministrata al bambino nelle prime 48 ore successive alla lesione. Il fabbisogno fisiologico di acqua dell'organismo (da 700 a 2000 ml/die a seconda dell'età) è soddisfatto dalla somministrazione aggiuntiva di una soluzione di glucosio al 5%.

Nelle prime 8-12 ore, vengono somministrati 2/3 della quantità giornaliera di liquidi, il resto nelle successive 12 ore. Lo shock da ustione lieve richiede la somministrazione di una dose giornaliera di liquido infusionale, pari a circa 3000 ml per gli adulti e fino a 1500-2000 ml per i bambini; lo shock da ustione grave richiede 4000-5000 ml e 2500 ml; lo shock da ustione estremamente grave richiede rispettivamente 5000-7000 ml e fino a 3000 ml. Negli anziani e negli anziani, è necessario ridurre la velocità di infusione di circa 2 volte e il volume a 3000-4000 ml/die. Nei pazienti ustionati con patologie concomitanti del sistema cardiovascolare e respiratorio, il volume delle trasfusioni deve essere ridotto di 1/4 ~ 1/3 della quantità giornaliera.

Gli schemi di terapia infusionale-trasfusionale sopra riportati sono approssimativi. In futuro, lo shock da ustione verrà trattato tenendo sotto controllo la pressione arteriosa, la pressione venosa centrale, la frequenza cardiaca, la diuresi oraria, il livello di emoglobina, l'ematocrito, le concentrazioni plasmatiche di potassio e sodio, l'equilibrio acido-base, ecc. Il volume e la velocità di somministrazione del mezzo di infusione devono essere aumentati in presenza di valori bassi di pressione venosa centrale (inferiori a 70 mm H₂O); valori elevati (superiori a 150 mm H₂O) indicano insufficienza cardiaca e la necessità di interrompere l'infusione o ridurre il volume del mezzo somministrato. Con una terapia adeguata, la diuresi oraria è di 40-70 ml/h, la concentrazione plasmatica di sodio è di 130-145 mmol/l, quella di potassio di 4-5 mmol/l. L'iponatriemia viene rapidamente arrestata somministrando 50-100 ml di soluzione di cloruro di sodio al 10%, che di solito elimina anche l'iperkaliemia. In caso di ipernatriemia è indicata la somministrazione di 250 ml di soluzione di glucosio al 25% con insulina.

L'adeguatezza della terapia infusionale-trasfusionale viene valutata anche sulla base di dati clinici: sete e pelle secca indicano un deficit idrico nell'organismo e lo sviluppo di ipernatriemia (aumentare l'assunzione di acqua per via orale, somministrare una soluzione di glucosio al 5%). Pelle pallida e fredda indica un disturbo della circolazione periferica [somministrare destrano (reopoliglucina), gelatina (gelatinolo), emoderivato]. In caso di iperidratazione cellulare e intossicazione da acqua, si osservano cefalea intensa, convulsioni, indebolimento della vista, vomito e salivazione (è indicato l'uso di diuretici osmotici). Collasso delle vene sottocutanee, ipotensione e riduzione del turgore cutaneo sono caratteristici della carenza di sodio (è necessaria l'infusione di soluzioni elettrolitiche, cloruro di sodio al 10%). Se le condizioni del paziente mostrano una dinamica positiva, la diuresi viene ripristinata e i parametri di laboratorio si normalizzano, la quantità di mezzo di infusione somministrata può essere dimezzata per 2-3 giorni.

Quando si esegue la terapia infusionale-trasfusionale per le vittime di ustioni, si dovrebbe dare la preferenza alla cateterizzazione delle vene centrali (succlavia, giugulare, femorale), che può essere eseguita anche attraverso le aree cutanee interessate dopo un attento trattamento. Tuttavia, tale catetere non deve essere utilizzato per un lungo periodo a causa del rischio di sviluppare complicanze purulente-settiche.

Talvolta, lo shock da ustione estremamente grave, causato da un trauma termomeccanico combinato complicato da emorragia, viene trattato con una terapia infusionale, che viene effettuata simultaneamente attraverso due vene centrali cateterizzate.

Criteri per far uscire un paziente da uno stato di shock da ustione:

• stabilizzazione persistente dell'emodinamica centrale;
• ripristino della diuresi; eliminazione dell'emoconcentrazione;
• l'insorgenza della febbre.