Malattie da sovraccarico di ferro: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Quando il ferro (Fe) viene assunto in quantità superiori al fabbisogno corporeo, si deposita nei tessuti sotto forma di emosiderina. Il deposito di ferro causa danni tissutali (con un contenuto totale di ferro nell'organismo > 5 g) ed è chiamato emocromatosi. Il deposito di ferro locale o generalizzato senza danni tissutali è chiamato emosiderosi. Le malattie da sovraccarico di ferro possono essere primarie (geneticamente determinate) con alterato metabolismo del ferro o secondarie, causate da altre patologie in cui aumenta l'assunzione o il rilascio di ferro. Il ferro può accumularsi in quasi tutti i tessuti, ma il più delle volte si sviluppano alterazioni patologiche con deposito di ferro nel fegato, nella tiroide, nell'ipofisi, nell'ipotalamo, nel cuore, nel pancreas e nelle articolazioni. Il danno epatico porta ad un aumento dei livelli di aminotransferasi (ALT e AST), fibrosi e cirrosi.

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Emosiderosi

L'emosiderosi locale può essere causata da emorragie ricorrenti in un organo. Il ferro rilasciato dai globuli rossi può portare a un significativo accumulo di emosiderina nei tessuti. L'organo più frequentemente colpito è il polmone, a causa di emorragie polmonari ricorrenti, sia idiopatiche (ad esempio, sindrome di Goodpasture) che dovute a ipertensione polmonare cronica (ad esempio, ipertensione polmonare primitiva, fibrosi polmonare, stenosi mitralica grave). Talvolta la perdita di ferro porta allo sviluppo di anemia sideropenica, poiché il ferro presente nei tessuti non può essere riutilizzato.

L'emosiderosi renale può derivare da un'intensa emolisi intravascolare. L'emoglobina libera viene filtrata nei glomeruli e il ferro si deposita nei reni. Il parenchima renale non viene danneggiato, ma una grave emosiderinuria può portare a carenza di ferro.

Malattia della ferroportina

La malattia da ferroportina si manifesta principalmente nei soggetti dell'Europa meridionale ed è causata da una mutazione autosomica dominante del gene SLC 40 A1. La malattia si manifesta nella prima decade di vita con elevati livelli di ferritina sierica e livelli di transferrina bassi o normali, con progressivi aumenti della saturazione della transferrina nella terza e quarta decade di vita. Le manifestazioni cliniche sono più lievi rispetto alla malattia da JPE e includono danno epatico moderato e lieve anemia. Le flebotomie più invasive sono scarsamente tollerate ed è necessario il monitoraggio dei livelli di emoglobina e della saturazione della transferrina.

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Carenza di transferrina e ceruloplasmina

In caso di carenza di transferrina, il ferro assorbito non legato alla transferrina entra nel sistema portale e si deposita nel fegato. Il suo successivo trasporto verso la sede di produzione dei globuli rossi è ridotto a causa della carenza di transferrina. In caso di carenza di ceruloplasmina, si verifica una carenza di ferrossidasi, che porta a un'interruzione nella conversione del ferro bivalente in ferro trivalente, necessario per il legame con la transferrina, interrompendo il trasporto del ferro dal pool intracellulare al plasma sanguigno, causando accumulo di ferro nei tessuti.

Un'alterazione del trasporto del ferro è sospettata nei pazienti con sovraccarico di ferro che si sviluppa precocemente o quando sono presenti caratteristiche di sovraccarico di ferro ma i test genetici sono normali. La diagnosi si basa sulla transferrina sierica (o capacità di legare il ferro) e sulla ceruloplasmina. Il trattamento è sperimentale.

Una forma autosomica recessiva di emocromatosi può essere causata da una mutazione nel recettore 2 della transferrina, una proteina che controlla la saturazione della transferrina. Sintomi e segni sono simili a quelli dell'HFE.

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Sovraccarico di ferro secondario

Un sovraccarico di ferro secondario può verificarsi in caso di talassemia o anemia sideroblastica, che sono disturbi dell'eritropoiesi. Un sovraccarico secondario acquisito può verificarsi dopo la somministrazione di ferro esogeno attraverso ripetute trasfusioni massive o tramite trattamento con ferro destrano. Ogni unità di sangue trasfuso fornisce 250 mg di ferro. Un significativo accumulo di ferro può verificarsi con la somministrazione di > 20 g (ovvero circa 80 unità di sangue). Il sovraccarico di ferro può verificarsi a causa di un'eritropoiesi anomala in caso di talassemia, anemia sideroblastica, emoglobinopatie e anomalie degli enzimi eritrocitari. Quando l'eritropoiesi è compromessa, l'assorbimento del ferro aumenta, probabilmente a causa della pepsidina. Una compromissione dell'eritropoiesi può essere evidente dall'anamnesi del paziente. Il sovraccarico di ferro è determinato da aumenti della sideremia, della saturazione della transferrina e della ferritina sierica.

La flebotomia potrebbe non essere sempre indicata poiché queste malattie sono spesso accompagnate da anemia, che limita la capacità di esfondere sangue a sufficienza. In presenza di anemia, la deferoxamina [1-2 g al giorno per 8-24 ore negli adulti; 20-40 mg/kg/die per 8-24 ore nei bambini] somministrata per infusione endovenosa lenta durante la notte, 5-7 giorni alla settimana, è efficace nel ridurre le riserve di ferro. Con la terapia con deferoxamina può verificarsi tachifilassi, pertanto l'efficacia della terapia deve essere monitorata (solitamente misurando la sideremia). Urine rosse indicano una perdita di ferro superiore a 50 mg/die. Gli obiettivi del trattamento e del monitoraggio (con sideremia e livelli di transferrina) sono gli stessi dell'emocromatosi primaria.

Sovraccarico di ferro inspiegabile

L'epatopatia parenchimatosa, l'epatopatia alcolica, la steatoepatite non alcolica e l'epatite C cronica possono essere associate a livelli elevati di ferro. Il meccanismo è sconosciuto, sebbene l'emocromatosi primaria possa coesistere e debba essere esclusa. Nei pazienti senza emocromatosi primaria, la riduzione del ferro non migliora la funzionalità epatica.