Malattie infiammatorie degli organi pelvici

La malattia infiammatoria pelvica (PID) è un'infezione del tratto riproduttivo femminile superiore: sono interessati cervice, utero, tube di Falloppio e ovaie; possono verificarsi ascessi. Sintomi e segni comuni della malattia includono dolore al basso ventre, perdite vaginali e sanguinamento vaginale irregolare. Le complicanze a lungo termine includono infertilità, dolore pelvico cronico e gravidanza ectopica.

La diagnosi si basa sulle manifestazioni cliniche e sui dati della PCR per gonorrea e clamidia; microscopia con fissazione salina; ecografia o laparoscopia. Il trattamento prevede antibiotici.

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Quali sono le cause della malattia infiammatoria pelvica?

Le malattie infiammatorie degli organi pelvici sono il risultato della penetrazione di microrganismi provenienti dalla vagina e dalla cervice nell'endometrio, nelle tube di Falloppio e nel peritoneo. Le lesioni infettive della cervice (cervicite) contribuiscono alla comparsa di secrezioni mucopurulente. Le più comuni sono i processi infiammatori combinati delle tube di Falloppio (salpingite), della mucosa uterina (endometrite) e delle ovaie (ooforite).

Le cause più comuni di malattia infiammatoria pelvica sono Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, entrambe trasmesse sessualmente. La malattia infiammatoria pelvica è comunemente causata anche da altri batteri aerobi e anaerobi, inclusi gli agenti infettivi associati alla vaginosi batterica.

Le malattie infiammatorie degli organi pelvici sono più comuni nelle donne di età inferiore ai 35 anni. Meno frequentemente, i processi infiammatori si sviluppano prima del menarca, dopo la menopausa e durante la gravidanza. I fattori di rischio includono malattie pregresse, la presenza di vaginosi batterica o qualsiasi infezione sessualmente trasmissibile.

Altri fattori di rischio, in particolare per la PID di origine gonorroica o clamidia, includono la giovane età, la razza non bianca, il basso status socioeconomico e i frequenti cambi di partner sessuale.

Sintomi della malattia infiammatoria pelvica

Le manifestazioni più comuni della malattia sono: dolore al basso ventre, febbre, perdite vaginali, sanguinamento uterino anomalo durante o dopo le mestruazioni.

Cervicite. Si notano iperemia della cervice e sanguinamento da contatto. È caratteristica la presenza di secrezione mucopurulenta; solitamente si tratta di secrezioni giallo-verdi, facilmente rilevabili durante l'esame allo specchio.

Salpingite acuta. Caratterizzata da dolore addominale inferiore, bilaterale o monolaterale, anche in caso di coinvolgimento di entrambe le tube. Il dolore può manifestarsi anche nella cavità addominale superiore. Con l'intensificarsi del dolore, si verificano nausea e vomito. In un terzo dei pazienti si verificano sanguinamento uterino irregolare e febbre. Nelle fasi iniziali della malattia, i sintomi possono essere lievi o assenti del tutto.

Sintomi più tardivi possono includere dolore durante il movimento cervicale. Occasionalmente possono verificarsi dispareunia o disuria. Molti pazienti non presentano sintomi o presentano sintomi minimi. La malattia infiammatoria pelvica dovuta a infezione da N. gonorrhoeae è solitamente più acuta e presenta sintomi più gravi rispetto alla malattia infiammatoria dovuta a infezione da C. trachomatis, che può essere indolore.

Complicanze. La salpingite acuta gonococcica o da clamidia può portare allo sviluppo della sindrome di Fitz-Hugh-Curtis (periepatite che causa dolore nel quadrante superiore destro dell'addome). L'infezione può essere cronica e caratterizzata da frequenti riacutizzazioni e remissioni instabili. L'ascesso tuboovarico (accumulo di pus negli annessi) si sviluppa in circa il 15% delle donne con salpingite. Può essere accompagnato dalla presenza di infezione acuta o cronica. Lo sviluppo di un ascesso si verifica a causa di un trattamento inadeguato o tardivo. Si possono osservare dolore intenso, febbre e segni peritoneali. Può verificarsi la perforazione dell'ascesso, che causa un progressivo peggioramento dei sintomi della malattia e può portare a shock settico. L'idrosalpinge (accumulo di liquido sieroso nella tuba di Falloppio a seguito della chiusura dell'area fimbriale) è spesso asintomatica, ma può causare una sensazione di pressione nella parte inferiore dell'addome, dolore pelvico cronico o dispareunia.

L'ascesso tuboovarico, il piosalpinge (accumulo di pus in una o entrambe le tube di Falloppio) e l'idrosalpinge possono essere individuati mediante palpazione dei tumori nella zona degli annessi uterini e possono essere causa di infertilità.

La salpingite contribuisce allo sviluppo di aderenze e all'ostruzione delle tube di Falloppio. Le complicanze comuni della malattia sono dolore pelvico cronico, irregolarità mestruali, infertilità e un aumento del rischio di gravidanza ectopica.

Diagnosi delle malattie infiammatorie degli organi pelvici

Le malattie infiammatorie degli organi pelvici possono essere sospettate nelle donne in età riproduttiva, soprattutto in presenza di fattori di rischio. Le pazienti riferiscono dolore al basso ventre e perdite vaginali inspiegabili. La PID può essere sospettata in presenza di sanguinamento vaginale irregolare, dispareunia o disuria. Il sospetto di PID è più probabile quando le pazienti avvertono dolore al basso ventre da uno o entrambi i lati, nonché aumento del dolore con il movimento della cervice. La palpazione di una formazione simil-tumorale nell'area degli annessi uterini può suggerire la presenza di un ascesso tubo-ovarico. È necessario un approccio diagnostico attento alla malattia, poiché anche i processi infiammatori con manifestazioni cliniche minime possono portare a gravi complicazioni.

In caso di sospetta malattia infiammatoria pelvica, la secrezione cervicale deve essere analizzata con PCR (che ha una sensibilità e specificità prossime al 100%) per rilevare N. gonorrhoeae e C. trachomatis, ed è necessario escludere una gravidanza. Se la PCR non è possibile, è necessario eseguire delle colture. La secrezione cervicale può essere esaminata mediante colorazione di Gram o fissazione in soluzione salina per confermare la suppurazione, ma questi test sono poco sensibili e aspecifici. Se la paziente non può essere esaminata adeguatamente a causa del dolore, è necessario eseguire un'ecografia il prima possibile. È possibile eseguire una conta leucocitaria, ma è di scarsa utilità.

Se il test di gravidanza è positivo, la paziente deve essere sottoposta a visita per escludere una gravidanza ectopica.

Altre cause comuni di dolore pelvico possono includere endometriosi, torsione degli annessi uterini, rottura di cisti ovariche e appendicite. In presenza di sindrome di Fitz-Hugh-Curtis, è necessario effettuare una diagnosi differenziale tra colecistite acuta e salpingite durante l'esame degli organi pelvici e l'ecografia.

Se si palpano formazioni tumorali nella zona pelvica, si osservano manifestazioni cliniche di infiammazione e non si nota alcun effetto del trattamento antibatterico entro 48-72 ore, è necessario eseguire un'ecografia il prima possibile per escludere un ascesso tubo-ovarico, una piosalpinge e disturbi non associati alla PID (ad esempio, gravidanza ectopica, torsione degli annessi uterini).

Se la diagnosi rimane dubbia dopo l'ecografia, è necessario eseguire una laparoscopia per ottenere il contenuto peritoneale purulento, che rappresenta il gold standard diagnostico.

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Trattamento delle malattie infiammatorie degli organi pelvici

Gli antibiotici vengono inizialmente prescritti empiricamente per coprire N. gonorrhoeae e C. trachomatis, e successivamente il regime terapeutico viene modificato in base ai dati di laboratorio. Le pazienti con cervicite e manifestazioni cliniche lievi di malattia infiammatoria pelvica non necessitano di ricovero ospedaliero.

La vaginosi batterica è spesso associata a gonorrea e clamidia, pertanto le pazienti sono soggette a trattamento ambulatoriale obbligatorio. I partner sessuali di pazienti con N. gonorrhoeae o C. trachomatis devono sottoporsi al trattamento.

Le indicazioni per il trattamento ospedaliero sono le seguenti malattie infiammatorie pelviche: gravi processi infiammatori (ad es. peritonite, disidratazione), vomito moderato o grave, gravidanza, sospetti tumori pelvici e sospetta patologia chirurgica acuta (ad es. appendicite). In tali casi, gli antibiotici per via endovenosa vengono prescritti immediatamente dopo aver ricevuto i risultati della coltura e il trattamento viene continuato per 24 ore dopo la scomparsa della febbre. L'ascesso tuboovarico richiede il ricovero ospedaliero e una terapia antibiotica endovenosa più prolungata. Il trattamento viene effettuato drenando l'ascesso pelvico attraverso la vagina o la parete addominale anteriore sotto controllo TC o ecografico. Talvolta viene eseguita una laparoscopia o una laparotomia per inserire il drenaggio. Se si sospetta la rottura di un ascesso tuboovarico, viene eseguita una laparotomia d'urgenza. Nelle donne in età riproduttiva, vengono eseguiti interventi chirurgici di conservazione degli organi (al fine di preservare la funzione riproduttiva).