Metodi di analisi del sangue

Nonostante l'innegabile importanza dei dati ottenuti con metodi speciali, anche i metodi generalmente accettati di esame clinico del paziente possono fornire informazioni preziose.

Reclami

La maggior parte dei pazienti presenta disturbi aspecifici, spesso limitati a debolezza generale, mal di testa, mancanza di respiro, dolore addominale e sanguinamento. Spesso si osserva un aumento della temperatura corporea (da subfebbrile a febbrile, accompagnato da brividi e sudorazione), perdita di appetito e perdita di peso (sintomi comuni anche a molte patologie di vari organi e apparati). L'anemia grave è una manifestazione caratteristica dell'aumentata perdita di sangue nelle malattie del sangue, ma è spesso conseguenza di ripetute emorragie in caso di ulcere gastriche, emorroidi e patologie ginecologiche.

La perdita di peso, spesso associata a perdita di appetito, è particolarmente pronunciata nelle malattie del sangue maligne (leucemia, linfoma). Talvolta si nota una peculiare alterazione del gusto e dell'olfatto, ad esempio una spiccata tendenza a mangiare gesso, carbone o ad assaporare l'odore di benzina, come si osserva nei pazienti con anemia sideropenica (clorosi).

La febbre è una manifestazione frequente sia delle malattie ematologiche stesse che delle loro complicanze infettive. Una condizione subfebbrile di natura prolungata si osserva in varie anemie, mentre la febbre alta è un segno tipico della leucemia acuta e della linfogranulomatosi. Di solito, la febbre di questa origine è accompagnata da sudorazione profusa, brividi, perdita di peso, marcata debolezza generale e malessere.

Nelle malattie del sangue sono piuttosto tipici i disturbi emorragici, che si manifestano con eruzioni cutanee emorragiche, epistassi, sanguinamenti gastrointestinali e uterini.

Un ingrossamento significativo del fegato e della milza può manifestarsi con dolore e stiramento della capsula, soprattutto se l'ingrossamento dell'organo avviene rapidamente.

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Storia medica

Nell'anamnesi della malattia, è fondamentale individuarne le possibili cause. A questo proposito, è opportuno tenere presente che spesso le alterazioni del sangue sono di natura secondaria e rappresentano uno dei segni di patologie di altri organi e apparati. Particolare attenzione viene prestata ai possibili effetti ematologici di farmaci assunti in precedenza, anche su iniziativa del paziente, con l'automedicazione diffusa di analgesici, lassativi e tranquillanti.

Nel chiarire l'anamnesi familiare, è importante scoprire se i parenti del paziente presentano ittero, anemia, colelitiasi (emolisi ereditaria); in caso di emorragia, è opportuno chiedere informazioni su manifestazioni simili nei parenti stretti; è importante accertare il decesso di fratelli e sorelle nella prima infanzia. La prevalenza della malattia tra i parenti maschi in diverse generazioni è particolarmente caratteristica dell'emofilia.

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Metodi fisici per l'analisi del sangue

L'esame fisico viene eseguito in modo completo, includendo elementi di un esame generale e uno studio dei singoli organi e sistemi.

La pelle e le mucose possono subire alterazioni a causa di cambiamenti diretti nelle proprietà del sangue che scorre nei capillari, nonché a causa della deposizione di pigmenti nella pelle.

Il pallore può essere dovuto ad anemia, mentre l'arrossamento cutaneo può essere dovuto a eritrocitosi, sebbene un pallore transitorio possa essere associato all'esposizione al freddo, mentre l'eritema cutaneo può essere dovuto a consumo frequente di alcol, esposizione a temperature sia basse che alte, ecc. Un segno più affidabile di anemia ed eritrocitosi è il pallore delle mucose e del letto ungueale. Una colorazione giallastra della pelle e delle mucose si verifica spesso in caso di emolisi.

Petecchie ed ecchimosi sono sanguinamenti sulla pelle dovuti a vasculite o disturbi della coagulazione del sangue.

Tracce di grattamento associate a prurito sono caratteristiche della linfogranulomatosi.

Cambiamenti nella forma delle unghie, il loro ispessimento e la comparsa di striature sono segni di carenza di ferro.

La comparsa di ulcere sulla mucosa orale è caratteristica dell'agranulocitosi. Nella leucemia, sono possibili infiltrazione gengivale, iperemia e sanguinamento. Una lingua con papille lisce si riscontra in caso di carenza di ferro e anemia perniciosa.

I linfonodi sono spesso coinvolti nel processo patologico. È consigliabile palpare i linfonodi in sequenza, iniziando da quello occipitale, quindi palpare quello sottomandibolare, sottomentale, cervicale, sopraclaveare, ascellare, del gomito e inguinale. La palpazione deve essere eseguita con delicati movimenti circolari della punta delle dita. Prestare attenzione alle loro dimensioni, consistenza e dolorabilità. L'ingrossamento dei linfonodi cervicali e sopraclaveari può essere di natura regionale (più spesso in caso di tonsillite e presenza di denti cariati). I linfonodi situati nella zona toracica, alle radici dei polmoni, possono essere rilevati radiologicamente, mentre nella cavità addominale possono essere rilevati con tomografia computerizzata o ecografia. L'ingrossamento dei linfonodi è caratteristico della leucemia, principalmente della leucemia linfatica cronica, così come della linfogranulomatosi.

Le alterazioni ossee sono piuttosto comuni. Il dolore osseo può essere sia generalizzato (nella leucemia) che localizzato (nel mieloma e nelle metastasi ossee). È consigliabile palpare la superficie ossea per identificare possibili focolai di malattia.

L'ingrossamento del fegato viene rilevato sia con metodi fisici (palpazione, percussione) che strumentali (ecografia e tomografia computerizzata). L'epatomegalia viene rilevata in caso di leucemia ed emolisi.

L'esame della milza è molto importante. Il metodo più affidabile per rilevare una milza ingrossata è la palpazione. La percussione di questo organo è meno conclusiva (vedere il capitolo sulle malattie del fegato). Normalmente, la milza non può essere palpata. Si presta attenzione alle dimensioni della milza, alla sua consistenza e alla dolorabilità. In caso di splenomegalia grave, il polo inferiore può sporgere molto al di sotto dell'arco costale sinistro. Talvolta è consigliabile palpare la milza sia sul lato destro che sul dorso.

Nel quadrante superiore sinistro dell'addome è possibile palpare una formazione associata ad altri organi (rene, lobo sinistro del fegato, pancreas, colon). Talvolta è difficile distinguerli dalla milza e, in questi casi, è opportuno utilizzare l'ecografia e altri metodi strumentali per identificare la formazione palpabile.

Nelle malattie del sangue è spesso colpito il sistema nervoso, soprattutto in caso di carenza di vitamina B12, leucemia e diatesi emorragica.

Ulteriori metodi di ricerca

Nelle malattie del sistema emopoietico, vengono utilizzati i seguenti metodi di ricerca specifici: analisi del sangue clinica generale, esame di prelievi di midollo osseo, linfonodi, milza. Vengono utilizzati metodi di ricerca istologici, citochimici, citogenetici, radiologici, ecografici e radioisotopici.

Un esame del sangue generale determina il contenuto di emoglobina, il numero di eritrociti, altri indicatori, spesso leucociti e piastrine, calcola la formula leucocitaria e determina la VES. Questa analisi può essere integrata dalla determinazione del numero di reticolociti.

Di solito, si esamina il sangue capillare, ottenuto pungendo la carne del quarto dito della mano sinistra, oppure il sangue prelevato dalla vena ulnare. Si utilizzano aghi da scarificazione, che vengono poi lavati e sterilizzati mediante bollitura o essiccazione in un essiccatoio a 180 °C per 2 ore.

La pelle nel sito di iniezione viene pulita con un batuffolo di cotone imbevuto di alcol e poi di etere. È preferibile iniettare a una profondità di 2-3 mm.

Si consiglia di effettuare il prelievo del sangue al mattino a stomaco vuoto. Tuttavia, se necessario, l'esame può essere eseguito in qualsiasi momento della giornata.

I metodi per determinare i livelli di emoglobina, il conteggio dei globuli rossi, dei globuli bianchi, delle piastrine e la conta dei globuli bianchi sono discussi in dettaglio in pubblicazioni specifiche, compresa una descrizione dei metodi moderni per contare queste particelle utilizzando speciali contatori elettronici (Celloscope, Coulter).

Nonostante l'enorme importanza degli esami del sangue periferico, è necessario sottolineare che i risultati di un emocromo completo dovrebbero essere valutati solo insieme a tutti gli altri dati clinici, soprattutto durante il monitoraggio dinamico del paziente.

Un aumento del numero di globuli rossi nel sangue (eritrocitosi) può essere di breve durata (ad esempio, durante sforzi fisici intensi, in zone montuose) o di natura più a lungo termine (insufficienza polmonare cronica, cardiopatie congenite, eritremia, tumori renali). Di solito, in entrambi i casi, si osserva un aumento del contenuto di emoglobina.

Il numero di eritrociti e il livello di emoglobina diminuiscono in caso di anemia (particolarmente rapidamente in caso di grave emolisi, emorragia), così come in caso di infezioni acute e croniche (influenza, sepsi, ecc.), insufficienza renale cronica e, naturalmente, sotto l'effetto di vari farmaci (cloramfenicolo, citostatici, ecc.). In alcune di queste situazioni, si osserva una variazione del numero di reticolociti; la loro diminuzione in caso di anemia aplastica, sideropenica e megaloblastica, leucemia; il loro aumento in caso di emolisi, anemia postemorragica acuta; di interesse clinico è la comparsa di reticolocitosi significativa durante l'osservazione dinamica diversi giorni dopo la somministrazione di vitamina B12 _in caso di anemia perniciosa (crisi reticolocitaria al 7°-10° giorno di trattamento).

Un segno di insufficiente maturazione degli eritrociti è la comparsa della cosiddetta granularità basofila negli eritrociti, che è particolarmente caratteristica dell'anemia associata all'intossicazione da piombo. In caso di disturbi dell'eritropoiesi, nel sangue periferico possono essere presenti nuclei di globuli rossi - normoblasti.

Di grande importanza clinica sono le alterazioni morfologiche frequenti nei globuli rossi, come la presenza di globuli rossi di dimensioni diverse (anisocitosi), che può essere associata a modificazioni della loro forma (poichilocitosi), la predominanza di globuli rossi piccoli (microcitosi) o grandi (macrocitosi) (rispettivamente inferiori a 6 μm o superiori a 8 μm, con un diametro medio normale dei globuli rossi di 7,2 μm). La determinazione del diametro dei globuli rossi consente la registrazione grafica della distribuzione dei globuli rossi in base alle dimensioni, sotto forma della cosiddetta curva di Price-Jones, che evidenzia in modo particolarmente chiaro la microcitosi e la macrocitosi. Di solito, queste condizioni sono accompagnate da una variazione del contenuto di emoglobina nei globuli rossi, determinata dall'indice di colore (o, cosa sempre più comune, dal contenuto in peso di emoglobina nei globuli rossi, ovvero il rapporto tra il contenuto di emoglobina in 1 litro di sangue e il numero di globuli rossi nello stesso volume, con un globulo rosso che normalmente contiene 27-33 ng di emoglobina). La microcitosi rivela una diminuzione, mentre la macrocitosi rivela un aumento del contenuto di emoglobina in un eritrocita. Pertanto, l'anemia sideropenica più comune è solitamente accompagnata da microcitosi e da una diminuzione del contenuto di emoglobina in un eritrocita.

È importante determinare il rapporto tra il volume dei globuli rossi e il volume del plasma: questo indicatore è chiamato numero di ematocrito, o ematocrito. Sono state create centrifughe speciali in cui viene inserita una provetta per l'ematocrito. In seguito a questo studio, si determina quale parte del sangue è composta da globuli rossi. Utilizzando il metodo elettronico-automatico con l'ausilio degli strumenti Coulter e Celloskop, l'ematocrito viene misurato contemporaneamente al calcolo del volume medio dei globuli rossi e del volume totale dei globuli rossi, dopodiché, conoscendo il volume del sangue, si determina l'ematocrito. Quando il sangue si addensa (in caso di vomito, diarrea o altre situazioni con una notevole perdita di liquidi), il volume dei globuli rossi aumenta a causa di una diminuzione del volume del plasma.

Di grande importanza clinica sono i risultati dello studio dei leucociti: il numero totale dei leucociti e la percentuale delle loro singole forme.

La variazione del numero totale di leucociti, sia verso l'alto (leucocitosi) che verso il basso (leucopenia), può essere di per sé un importante segno diagnostico, il cui valore aumenta con ripetuti esami del sangue (un aumento di queste variazioni indica certamente la progressione del processo). Ma lo studio combinato del leucogramma - la formula leucocitaria (la percentuale delle singole forme di leucociti nel sangue periferico) è particolarmente importante, poiché sono i leucociti a reagire ai cambiamenti esterni e interni prima e più velocemente rispetto ad altri elementi del sangue. La leucocitosi è caratteristica delle infezioni batteriche acute. In questo caso, uno spostamento della formula verso sinistra - un aumento del contenuto di forme giovani di neutrofili (neutrofili a banda) - la comparsa di neutrofili giovani indica una fase precoce del processo. Un'elevata leucocitosi neutrofila è caratteristica di processi infiammatori localizzati (ascessi polmonari, ecc.), compresi quelli con sviluppo di necrosi tissutale (ustioni, infarto miocardico), tumori maligni in fase di decomposizione, nonché reumatismi, intossicazioni endogene ed esogene (uremia, acidosi diabetica, avvelenamento da funghi, ecc.), effetti di farmaci (corticosteroidi). Vanno menzionate in particolare le malattie mieloproliferative (mieloleucemia cronica, eritremia), in cui, oltre alla leucocitosi, si osservano anche alterazioni della formula leucocitaria. Le reazioni leucemoidi assomigliano alle alterazioni ematiche nella leucemia (leucocitosi significativa con "ringiovanimento" della formula), ma sono di natura reattiva, essendo associate, ad esempio, a tumori.

L'eosinofilia si manifesta nelle allergie (asma bronchiale, intolleranza ai farmaci), nelle infestazioni parassitarie (trichinellosi, ascaridiasi, ecc.), nelle malattie della pelle (psoriasi, pemfigo), nei tumori e in altre malattie (periarterite nodosa); la basofilia si manifesta nella mieloleucemia, nell'eritremia; in una malattia rara, la mastocitosi, si verifica l'infiltrazione di vari organi da parte di queste cellule; la monocitosi si osserva nell'endocardite infettiva, nella tubercolosi e nelle malattie sistemiche (lupus sistemico, artrite reumatoide).

La linfocitosi è caratteristica delle infezioni virali e batteriche croniche, della leucemia linfatica e dei linfomi.

La leucopenia è un segno caratteristico di alcune infezioni (principalmente virali), dell'esposizione a radiazioni ionizzanti, di molti farmaci (principalmente immunosoppressori), dell'aplasia midollare, delle malattie autoimmuni sistemiche (lupus eritematoso sistemico, ecc.), della ridistribuzione e del sequestro dei leucociti negli organi (shock anafilattico, sindrome di Felty, splenomegalia di varia origine). Da notare in particolare l'agranulocitosi, che può essere mielotossica (radiazioni, agenti citostatici) e immunitaria (lupus eritematoso sistemico, lesioni indotte da farmaci).

Le alterazioni qualitative nei leucociti hanno minore rilevanza clinica. La granulazione tossica dei neutrofili si osserva in caso di infezioni gravi e tossicosi. Il fenomeno delle cellule lupus-ematologiche (LE) si osserva nel lupus eritematoso sistemico e include la comparsa di "cellule lupiche" (LE), leucociti neutrofili che includono materiale nucleare omogeneo fagocitico. Inoltre, compaiono corpi ematossilinici (materiale nucleare) e "rosette", formazioni di neutrofili che circondano il materiale nucleare formando un anello.

La VES dipende in larga misura dalla composizione proteica del plasma sanguigno, in particolare dal contenuto di fibrinogeno e immunoglobuline. Il grado di accelerazione dipende dal rapporto tra il contenuto di alcune proteine. La VES aumenta in modo particolarmente evidente quando nel plasma sono presenti proteine, le paraproteine, un fenomeno tipico, ad esempio, del mieloma. Attualmente, è possibile identificare le paraproteine.

La VES è influenzata anche dal pH plasmatico (diminuisce in caso di acidosi, aumenta in caso di alcalosi); in caso di anemia la VES aumenta e in caso di eritrocitosi rallenta.

L'esame del midollo osseo è ampiamente utilizzato nella pratica clinica. Il materiale per il suo studio si ottiene pungendo ossa spugnose, solitamente lo sterno nel terzo superiore del corpo (puntura sternale) e l'ileo (biopsia con trapano). La necessità di questi esami sorge in diverse situazioni: anemia, la cui natura rimane incerta (nonostante diversi esami non invasivi); leucemia, pancitopenia, processi tumorali (per escludere o confermare metastasi).

L'esame citochimico dei leucociti viene utilizzato per identificare, in particolare, lesioni tumorali del sangue. Di particolare importanza sono le differenze nei granuli di alcuni tipi di granulociti a diversi stadi della loro differenziazione, che vengono rilevate in modo particolarmente efficace utilizzando anticorpi monoclonali diretti contro le proteine di membrana, che facilitano la distinzione tra sottopopolazioni di linfociti. Il sangue dei pazienti viene esaminato per il contenuto di perossidasi, fosfatasi alcalina, esterasi e numerosi altri enzimi nei leucociti.

La ricerca citogenetica viene condotta per identificare anomalie nel numero e nella morfologia dei cromosomi cellulari. Pertanto, la presenza del cromosoma Philadelphia nella leucemia mieloide cronica è ben nota.

È importante anche lo studio della sindrome emorragica, poiché i disturbi della coagulazione del sangue con lo sviluppo di sanguinamento possono essere associati a una carenza del numero di piastrine, alterazioni della coagulabilità dovute a una violazione del contenuto di fattori umorali della coagulazione nel sangue e "fragilità" patologica dei vasi sanguigni.

Le manifestazioni cliniche della sindrome emorragica a volte permettono di ipotizzarne le cause. Così, le petecchie (piccole emorragie cutanee) sono spesso associate a una carenza di piastrine o a un danno alla parete vascolare, le emorragie sottocutanee di grandi dimensioni (ecchimosi) permettono di ipotizzare un disturbo della coagulazione del sangue dovuto a una malattia epatica, mentre gli emartri indicano emofilia.

La combinazione di piccole petecchie ed ecchimosi è possibile grazie alla presenza di un danno vascolare, molto probabilmente di natura immunocomplessa.

Le teleangectasie sulle labbra e sulle mucose possono spiegare emottisi, sanguinamento intestinale ed ematuria.

Nel processo di coagulazione del sangue, le piastrine che circolano nel sangue e che si formano dai megacariociti del midollo osseo svolgono un ruolo importante.

La conta piastrinica viene effettuata su uno striscio di sangue per 1000 eritrociti. Conoscendo il numero di eritrociti in 1 µl di sangue, si determina anche la conta piastrinica. Vengono utilizzati anche contatori elettronici automatici come "Celloscope" e "Culter".

La diminuzione del numero di piastrine (trombocitopenia) e il conseguente sanguinamento si verificano molto più spesso della trombocitosi e si verificano in caso di malattia di Werlhof, malattie autoimmuni, esposizione a farmaci ed esposizione alle radiazioni.

Lo stato dell'emostasi microcircolatoria piastrinica si riflette su indicatori quali la durata del sanguinamento secondo Duke I e la retrazione del coagulo sanguigno.

La resistenza capillare viene valutata utilizzando il "sintomo della pinza": compare un'emorragia nel sito della pinza. Il "sintomo del laccio emostatico" ha un significato simile: si applica un manicotto del tonometro alla spalla per 3 minuti a una pressione di 50 mm Hg; in caso di sintomo positivo, si verifica la comparsa di un numero significativo di petecchie.

Utilizzando appositi dispositivi è possibile studiare proprietà delle piastrine come l'aggregazione e l'adesione.

L'emostasi coagulativa è caratterizzata da un indicatore fondamentale della coagulazione: il tempo di coagulazione del sangue intero. Anche la determinazione del tempo di trombina e di protrombina, dell'indice di protrombina e di numerosi altri indicatori sono di importanza clinica.

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