Metodi di diagnosi del glaucoma

La diagnosi precoce del glaucoma è molto importante, poiché è possibile un trattamento efficace fin dalle prime fasi della malattia. Le alterazioni nelle fasi iniziali della malattia sono talvolta difficili da distinguere dalle varianti normali che non rappresentano una minaccia. Nella diagnosi di glaucoma, si considera un complesso sintomatologico di cinque sintomi principali, tra cui:

1. difficoltà e deterioramento del deflusso dell'umidità;
2. instabilità della pressione intraoculare (le fluttuazioni giornaliere non superano normalmente i 5 mm Hg; vengono rilevate durante i test di carico e scarico mediante elastotonometria);
3. aumento della pressione intraoculare;
4. escavazione glaucomatosa;
5. riduzione della funzione visiva.

Per lungo tempo, un paziente affetto da glaucoma potrebbe non notare alcun cambiamento nella vista, ma durante la visita oculistica iniziale vengono già rilevati cambiamenti significativi. In rari casi, un attacco acuto di glaucoma costringe il paziente a recarsi direttamente in clinica, dove, con un improvviso aumento della pressione intraoculare, compaiono mal di testa, nausea, vomito, disturbi della vista e arrossamento degli occhi.

Si raccomanda a tutti di sottoporsi a una visita oculistica in caso di problemi alla vista o di sintomi oculari (dolore all'interno o arrossamento degli occhi, visione doppia). La prima visita oculistica dovrebbe essere effettuata a 40 anni, età in cui, di norma, la maggior parte delle persone ha problemi di vista durante la lettura e necessita di occhiali. Tuttavia, se compaiono determinati sintomi o se in famiglia ci sono pazienti affetti da glaucoma, oltre ad altri fattori di rischio sopra elencati, si raccomanda una visita oculistica prima.

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Esame oftalmologico

Attualmente, sono disponibili tutte le tecnologie moderne che consentono di effettuare l'esame della vista del paziente in modo sicuro e indolore.

In primo luogo, l'acuità visiva, il livello di correzione ottica necessaria e la potenziale suscettibilità dell'occhio vengono verificati utilizzando tabelle e vari oggetti. Il V delle persone sane è pari a 1,0 (100%). Se la vista è compromessa, è necessario individuarne la causa. In caso di glaucoma, l'acuità visiva potrebbe non risentirne per lungo tempo. Tuttavia, se un paziente affetto da glaucoma presenta altre patologie oculari (ad esempio, la cataratta), la vista risulta ridotta.

Dopo aver determinato l'acuità visiva, viene eseguito un esame con lampada a fessura.

Una lampada a fessura è uno speciale microscopio oftalmologico dotato di una sorgente luminosa. La lampada a fessura ruota in modo che l'occhio e le sue aree interne possano essere esaminati da diverse angolazioni. Solitamente, il fascio di luce ha la forma di una fessura, in modo che l'occhio possa essere esaminato strato per strato, ovvero in "sezioni ottiche". Il fondo oculare e le sezioni posteriori dell'occhio vengono esaminati con una lampada a fessura dotata di una lente convessa ad alta potenza. Per esaminare la sezione posteriore dell'occhio, la pupilla viene dilatata (alcune gocce di midriatico vengono instillate nell'occhio). Dopo 15-20 minuti, quando la pupilla è sufficientemente dilatata, si esegue l'esame.

La misurazione della pressione intraoculare - tonometria - è descritta in dettaglio sopra. Il livello normale di pressione intraoculare reale varia da 9 a 21 mm Hg; i valori standard per un tonometro Maklakov da 10 g sono da 17 a 26 mm Hg e per un tonometro da 5 g da 11 a 21 mm Hg.

Dopo un aumento costante della pressione intraoculare, la funzione visiva inizia a deteriorarsi, ma potrebbe verificarsi un glaucoma con pressione normale o bassa. Per misurare la pressione intraoculare si utilizzano dispositivi senza contatto, che utilizzano un flusso d'aria per appiattire la cornea. Un sensore ottico registra quando e con quale velocità la curvatura della cornea ha modificato di un certo grado. Il dispositivo converte quindi il tempo necessario per l'appiattimento in millimetri di mercurio. Questo metodo non richiede anestesia locale. Tuttavia, questo studio non è altrettanto accurato. In caso di dubbi sui dati ottenuti con il metodo senza contatto, è necessario verificarli nuovamente con un metodo di esame a contatto.

Esame dell'angolo della camera anteriore

L'angolo della camera anteriore è la parte più stretta della camera anteriore. La parete anteriore dell'angolo della camera anteriore è formata dall'anello di Schwalbet, dall'arteria transcranica (TA) e dallo sperone sclerale, la parete posteriore è formata dalla radice dell'iride e l'apice è formato dalla base della corona ciliare. Angolo ampio (40-45°): tutte le strutture dell'angolo della camera anteriore sono visibili (IV), medio-ampio (25-35°): solo una parte dell'apice dell'angolo è determinata (III), stretto (15-20°): il corpo ciliare e lo sperone sclerale non sono visibili (II), a fessura (5-10°): solo una parte dell'arteria transcranica (I), chiuso: le strutture dell'angolo della camera anteriore non sono visibili (0).

Il pigmento si deposita nell'angolo della camera anteriore a causa della rottura delle cellule dell'epitelio pigmentato dell'iride e del corpo ciliare.

L'esame dell'angolo della camera anteriore è chiamato gonioscopia. Viene eseguito per determinare le cause di un aumento della pressione intraoculare o quando si teme che l'angolo possa chiudersi e causare un attacco acuto di glaucoma. Poiché la periferia della cornea è opaca, l'angolo della camera anteriore viene esaminato durante la gonioscopia utilizzando una speciale lente gonioscopica a contatto con l'occhio. Dopo l'instillazione di un anestetico locale, il gonios, viene posizionata sull'occhio una lente conica e un intero sistema di specchi all'interno della lente gonioscopica viene utilizzato per l'esame. Con questa tecnica, l'angolo della camera anteriore viene esaminato per la presenza di una sostanza che non dovrebbe essere presente (pigmento, sangue o materiale cellulare), che è un segno di infiammazione. È inoltre necessario verificare la presenza di aderenze in qualsiasi parte dell'iride. Valutando l'ampiezza dell'angolo, è possibile prevedere il rischio di chiusura dell'angolo e determinare la presenza di anomalie congenite all'interno dell'angolo della camera anteriore.

Esame del disco ottico

La parte intraoculare del nervo ottico è chiamata testa o disco ottico, che è una sezione del nervo lunga 1-3 mm. L'afflusso di sangue al disco dipende in una certa misura dal livello di pressione intraoculare. La papilla ottica è costituita da assoni delle cellule gangliari della retina, astroglia, vasi sanguigni e tessuto connettivo. Il numero di fibre nervose nel nervo ottico varia da 700.000 a 1.200.000 e diminuisce gradualmente con l'età. La papilla ottica è suddivisa in quattro sezioni: superficiale (retinica), prelaminare, laminare e retrolaminare. Nella sezione laminare, alle fibre nervose e all'astroglia si aggiunge tessuto connettivo, che forma la lamina cribrosa della sclera, costituita da diversi strati perforati di tessuto connettivo separati da strati astrogliali. Le perforazioni formano 200-400 canali, attraverso ciascuno dei quali passa un fascio di fibre nervose. Quando la pressione intraoculare aumenta, i segmenti superiore e inferiore della lamina cribrosa, che sono più sottili e hanno aperture più ampie, si deformano più facilmente.

Il diametro del disco del nervo ottico è di 1,2-2 mm e la sua area è di 1,1-3,4 mm² ^. Le dimensioni del disco del nervo ottico dipendono dalle dimensioni del canale sclerale. In caso di miopia, il canale è più largo, in caso di ipermetropia, è più stretto. Nel disco del nervo ottico si distinguono un anello neurale (neuroretinico) e una depressione centrale, un'apertura fisiologica in cui si trova il filamento fibrogliale, contenente i vasi centrali della retina.

L'apporto di sangue alla testa del nervo ottico è segmentale, a causa della presenza di zone di divisione della rete vascolare. L'apporto di sangue alle sezioni prelaminari e laminare della testa del nervo ottico proviene dai rami delle arterie ciliari brevi posteriori, mentre la sezione regionale è irrorata dal sistema dell'arteria retinica centrale. La dipendenza del flusso sanguigno dalla pressione intraoculare nella sezione retrolaminare della testa del nervo ottico è dovuta alla presenza di rami arteriosi ricorrenti provenienti dalla porzione intraoculare della testa del nervo ottico.

L'esame della papilla ottica è la parte più importante della diagnosi del glaucoma. Innanzitutto, si valutano le dimensioni della papilla ottica: una papilla grande presenta un'escavazione fisiologica più pronunciata rispetto a una piccola, ma questo non è un segno della malattia. Si valuta anche la forma dell'escavazione, che determina se è congenita o si è sviluppata a seguito di un processo patologico.

L'atrofia attorno alla papilla ottica è un sintomo del glaucoma, ma può essere osservata anche in altre patologie e perfino in condizioni normali.

L'atrofia e l'escavazione glaucomatosa si sviluppano a causa di un aumento prolungato della pressione intraoculare. L'ostruzione del flusso sanguigno porta alla depressione della lamina cribrosa, con conseguente dislocazione e compressione delle fibre del nervo ottico, interruzione del flusso plasmatico attraverso gli spazi perineurali e ischemia cronica del nervo ottico, che porta ad atrofia gliale.

L'escavazione glaucomatosa è di forma ovale-verticale, presenta una curvatura dei vasi al margine del nervo ottico e si espande in tutte le direzioni, ma ancora di più in direzione temporale inferiore o superiore. I bordi dell'escavazione possono essere ripidi, sottominati o leggermente inclinati (escavazione a forma di piattino).

Nel glaucoma, questi cambiamenti possono essere osservati in modo dinamico.

Nella fase iniziale, il fascio vascolare si sposta verso il lato nasale, quindi la papilla ottica inizia ad atrofizzarsi, il suo colore cambia e il numero di vasi che la ricoprono diminuisce. Una piccola emorragia nell'anello neuroretinico della papilla ottica è quasi sempre un segno di glaucoma. Le emorragie sul disco sono segni specifici dello sviluppo di un danno glaucomatoso. Il restringimento locale dei vasi retinici è un altro segno di glaucoma, ma può essere osservato anche in caso di altri danni al disco. Se il vaso si piega bruscamente quando attraversa il bordo dell'escavazione, ciò fornisce ulteriori motivi per sospettare la sua natura glaucomatosa.

Contemporaneamente all'atrofia del nervo ottico, si verifica una compromissione delle funzioni visive. Questi disturbi sono inizialmente transitori, impercettibili al paziente e a lenta progressione, e vengono rilevati solo dopo la perdita di almeno il 30% delle fibre nervose nel disco ottico. La compromissione delle funzioni visive si manifesta con un'alterazione del campo visivo, un adattamento al ritmo, un aumento della soglia della frequenza critica di sfarfallio, una diminuzione della vista e della percezione dei colori.

L'esame del campo visivo è chiamato perimetria e valuta lo stato dell'intero campo visivo o della sua sezione centrale entro 25-30 cm dal punto di fissazione dello sguardo. Esaminando il campo visivo di un paziente affetto da glaucoma, si riscontrano le seguenti alterazioni:

1. un aumento della macchia cieca, la comparsa di scotomi paracentrali nell'area situata a 10-20 archi dal punto di fissazione dello sguardo. Possono essere transitori. La misurazione dei confini della macchia cieca è importante nei test di carico. A stomaco vuoto, la macchia cieca viene misurata utilizzando un test di assunzione di acqua: al mattino a stomaco vuoto, è necessario bere rapidamente 200 g di acqua, l'esame deve essere eseguito dopo 30 minuti. Se la macchia cieca aumenta di 5 archi, il test è considerato positivo;
2. il campo visivo periferico inizia a soffrire del quadrante supernasale;
3. il campo visivo è ristretto in modo concentrico;
4. percezione della luce con proiezione luminosa errata;
5. I cambiamenti iniziali nel campo visivo sono reversibili.

La durata media del glaucoma è di circa 7 anni (senza trattamento si verificano gravi complicazioni e cecità).