Metodi moderni di diagnosi e trattamento dell'emoglobinuria parossistica notturna

L'emoglobinuria parossistica notturna (EPN) è una malattia rara (orfana). La mortalità per emoglobinuria parossistica notturna è di circa il 35% entro 5 anni dall'esordio della malattia. Purtroppo, la maggior parte dei casi rimane non diagnosticata. Le manifestazioni cliniche sono varie e i pazienti possono essere osservati con diagnosi quali anemia aplastica, trombosi a eziologia sconosciuta, anemia emolitica, anemia refrattaria (sindrome mielodisplastica). L'età media dei pazienti è di 30-35 anni.

Il principale anello della patogenesi è la perdita della proteina GPI-AP (proteina di ancoraggio del glicosil-fosfatidilinositolo) sulla superficie cellulare a causa di una mutazione somatica. Questa proteina funge da ancora e, quando viene persa, alcune proteine importanti non riescono ad attaccarsi alla membrana. Molte proteine perdono la loro capacità di attaccarsi, il che viene utilizzato per diagnosticare l'emoglobinuria parossistica notturna mediante immunofenotipizzazione (eritrociti CD59-, granulociti CD16-, CD24-, monociti CD14-). Le cellule con segni di assenza delle proteine studiate sono chiamate clone EPN. Tutte queste proteine devono interagire con le proteine del sistema del complemento, in particolare con C3b e C4b, distruggendo i complessi enzimatici delle vie del complemento classiche e alternative e interrompendo così la reazione a catena del complemento. L'assenza delle proteine sopra menzionate porta alla distruzione delle cellule al momento dell'attivazione del sistema del complemento.

Esistono tre principali sindromi cliniche nell'emoglobinuria parossistica notturna: emolitica, trombotica e citopenica. Ogni paziente può presentare una, due o tutte e tre le sindromi.

La forma "classica" si manifesta con una marcata emolisi ± trombosi; in questa forma, il midollo osseo è ipercellulare. Si distingue una forma distinta di emoglobinuria parossistica notturna combinata con insufficienza midollare (emoglobinuria parossistica notturna + anemia aplastica, emoglobinuria parossistica notturna + sindrome mielodisplastica), in cui non si osservano manifestazioni cliniche marcate, ma sono presenti segni di laboratorio indiretti di emolisi. Infine, esiste una terza forma, subclinica, in cui non si presentano segni clinici e di laboratorio di emolisi, ma è presente insufficienza midollare e un piccolo clone di EPN (S 1%).

L'emolisi è in gran parte associata all'assenza della proteina CD59 (inibitore di membrana della lisi reattiva (MIRL)) sulla superficie dei globuli rossi. L'emolisi nell'emoglobinuria parossistica notturna è intravascolare, quindi possono comparire urine scure (emosiderinuria) e grave debolezza. Gli esami di laboratorio mostrano una diminuzione dell'aptoglobina (una reazione di difesa fisiologica durante l'emolisi), un aumento della lattato deidrogenasi (LDH), un test positivo per l'emoglobina libera nelle urine (emosiderinuria), una diminuzione dell'emoglobina seguita da un aumento dei reticolociti e un aumento della frazione non legata della bilirubina. Il test dell'ema (emolisi dei globuli rossi quando si aggiungono poche gocce di acido a un campione di sangue) e il test del saccarosio (l'aggiunta di saccarosio attiva il sistema del complemento) vengono utilizzati per diagnosticare l'emoglobinuria parossistica notturna.

Attualmente si ritiene che l'emolisi si verifichi quasi costantemente, ma con periodi di intensificazione. Una grande quantità di emoglobina libera innesca una cascata di manifestazioni cliniche. L'emoglobina libera si lega attivamente all'ossido nitrico (NO), causando una violazione della regolazione del tono della muscolatura liscia, dell'attivazione e dell'aggregazione piastrinica (dolore addominale, disfagia, impotenza, trombosi, ipertensione polmonare). L'emoglobina libera non legata all'aptoglobina danneggia i reni (tubulonecrosi acuta, nefropatia pigmentosa) e dopo diversi anni può portare a insufficienza renale. L'urina scura al mattino è spiegata dall'attivazione del sistema del complemento dovuta all'acidosi respiratoria durante il sonno. L'assenza di urina scura in alcuni pazienti in presenza di altri segni di laboratorio di emolisi (aumento della LDH) non contraddice la diagnosi ed è spiegata dal legame dell'emoglobina libera all'aptoglobina e all'ossido nitrico, con conseguente riassorbimento dell'emoglobina nei reni.

La trombosi viene diagnosticata nel 40% dei pazienti ed è la principale causa di morte, il più delle volte si tratta di trombosi delle vene del fegato (sindrome di Budd-Chiari) ed embolia polmonare. La trombosi nell'emoglobinuria parossistica notturna ha caratteristiche proprie: spesso coincide con episodi di emolisi e si verifica nonostante la terapia anticoagulante e un piccolo clone di EPN. Il razionale fisiopatologico della trombosi include l'attivazione piastrinica dovuta a deficit di CD59, l'attivazione endoteliale, la fibrinolisi alterata, la formazione di microparticelle e l'ingresso di fosfolipidi nel sangue a seguito dell'attivazione del sistema del complemento. Diversi autori indicano l'aumento dei D-dimeri e il dolore addominale come principali fattori predittivi di trombosi.

La patogenesi della sindrome da insufficienza midollare nell'emoglobinuria parossistica notturna non è chiara. Cellule staminali normali (GPI+) e cellule con mutazione (GPI-) coesistono nel midollo osseo. Un piccolo clone di EPN (meno dell'1%) è spesso presente nei pazienti con anemia aplastica e sindrome mielodisplastica.

Il gold standard per la diagnosi di emoglobinuria parossistica notturna è l'immunofenotipizzazione delle cellule del sangue periferico per la presenza del clone EPN. Le conclusioni dello studio indicano la dimensione del clone EPN negli eritrociti (CD 59-), nei granulociti (CD16-, CD24-) e nei monociti (CD14-). Un altro metodo diagnostico è la FLAER (aerolisina della tossina inattiva marcata con fluorescenza), una tossina batterica aerolisina marcata con marcatori fluorescenti che si lega alla proteina GPI e innesca l'emolisi. Il vantaggio di questo metodo è la possibilità di testare tutte le linee cellulari in un unico campione, lo svantaggio è l'impossibilità di testare con un numero molto basso di granulociti, come si osserva nell'anemia aplastica.

Il trattamento può essere suddiviso in terapia di supporto, prevenzione della trombosi, immunosoppressione, stimolazione dell'eritropoiesi, trapianto di cellule staminali e trattamento con agenti biologici. La terapia di supporto include trasfusioni di globuli rossi, acido folico, vitamina B12 e integratori di ferro. La maggior parte dei pazienti con la forma "classica" di emoglobinuria parossistica notturna è trasfusione-dipendente. L'emocromatosi con coinvolgimento cardiaco ed epatico è rara nei pazienti con emoglobinuria parossistica notturna, poiché l'emoglobina viene filtrata nelle urine. Sono stati descritti casi di emosiderosi renale.

La prevenzione della trombosi si effettua con warfarin ed eparina a basso peso molecolare; l'INR deve essere compreso tra 2,5 e 3,5. Il rischio di trombosi non dipende dalle dimensioni del clone EPN.

L'immunosoppressione viene effettuata con ciclosporina e immunoglobuline antitimocitarie. Durante l'emolisi acuta, il prednisolone viene utilizzato per un breve periodo.

Il trapianto di cellule staminali è l'unico metodo che offre una possibilità di guarigione completa. Purtroppo, le complicazioni e le difficoltà nella selezione del donatore associate al trapianto allogenico ne limitano l'utilizzo. Il tasso di mortalità dei pazienti con emoglobinuria parossistica notturna sottoposti a trapianto allogenico è del 40%.

Dal 2002, il farmaco eculizumab, un agente biologico, è utilizzato in tutto il mondo. Il farmaco è un anticorpo che blocca la componente C5 del sistema del complemento. L'esperienza ha dimostrato un aumento della sopravvivenza, una riduzione dell'emolisi e della trombosi e un miglioramento della qualità della vita.

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Caso clinico della variante "classica" dell'emoglobinuria parossistica notturna

Paziente D., 29 anni. Lamenta debolezza, sclere gialle, urina scura al mattino, in alcuni giorni urina gialla ma torbida dall'odore sgradevole. Nel maggio 2007, è comparsa per la prima volta urina scura. Nel settembre 2007, è stata visitata presso il Centro di Ricerca Ematologica (HRC) di Mosca. Sulla base dei risultati positivi al test dell'ema e al test del saccarosio, della rilevazione del 37% (normale - 0) di un clone di eritrociti con immunofenotipo CD55-/CD59- nel sangue, dell'emosiderinuria, dell'anemia, della reticolocitosi nel sangue fino all'80% (normale - 0,7-1%), dell'iperbilirubinemia dovuta alla bilirubina indiretta, è stata formulata la seguente diagnosi: emoglobinuria parossistica notturna, anemia secondaria da carenza di folati e ferro.

L'emolisi è aumentata durante la gravidanza nel 2008. Nel giugno 2008, alla 37a settimana, è stato eseguito un taglio cesareo a causa del distacco parziale di placenta e del rischio di ipossia fetale. Il periodo postoperatorio è stato complicato da insufficienza renale acuta e grave ipoproteinemia. Con terapia intensiva, l'insufficienza renale acuta si è risolta al quarto giorno, gli emocromi sono tornati alla normalità e la sindrome edematosa si è attenuata. Una settimana dopo, la temperatura è salita a 38-39 °C, con debolezza e brividi. È stata diagnosticata una metroendometrite. La terapia si è rivelata inefficace ed è stata eseguita l'estirpazione dell'utero e delle tube. Il periodo postoperatorio è stato complicato da insufficienza epatica con sindromi di colestasi, citolisi, infiammazione mesenchimale, grave ipoproteinemia e trombocitopenia. L'ecografia ha diagnosticato una trombosi delle vene epatiche e della vena porta. Sono state effettuate terapia antibatterica e anticoagulante, somministrazione di epatoprotettori, prednisolone, terapia sostitutiva con PFC, EMOLT e concentrato piastrinico.

È stata nuovamente ricoverata presso il Centro di Ricerca Statale a causa di trombosi della vena porta e delle vene proprie del fegato, trombosi di piccoli rami dell'arteria polmonare, sviluppo di complicanze infettive e rapido aumento dell'ascite. La terapia anticoagulante intensiva e la terapia antibiotica hanno portato alla parziale ricanalizzazione della vena porta e delle vene proprie del fegato, con conseguente riduzione dell'ascite. Successivamente, alla paziente è stata somministrata eparina a basso peso molecolare - Clexane per un lungo periodo.

Attualmente, secondo i parametri di laboratorio, il paziente presenta ancora emolisi: diminuzione dell'emoglobina a 60-65 g/l (normale 120-150 g/l), reticolocitosi fino all'80% (normale 0,7-1%), aumento del livello di LDH a 5608 U/l (normale 125-243 U/l), iperbilirubinemia fino a 300 μmol/l (normale 4-20 μmol/l). Immunofenotipizzazione del sangue periferico: il valore totale del clone eritrocitario EPN è del 41% (normale 0), granulociti FLAER/CD24 97,6% (normale 0), monociti FLAER/CD14 99,3% (normale 0). Viene eseguita una terapia sostitutiva continua con globuli rossi lavati (2-3 trasfusioni ogni 2 mesi), acido folico, preparati a base di ferro, vitamina B12 _. Dato l'elevatissimo rischio trombogenico, viene intrapresa terapia con warfarin (INR - 2,5). Il paziente viene inserito nel registro nazionale della EPN per la pianificazione della terapia con eculizumab.

Caso clinico di associazione di anemia aplastica ed emoglobinuria parossistica notturna

Paziente E., 22 anni. Lamenta debolezza generale, tinnito, sanguinamento gengivale, lividi sul corpo, perdita di peso di 3 kg, aumento della temperatura corporea a 38 gradi.

L'esordio della malattia è graduale, circa un anno dopo la comparsa di lividi sul corpo. Sei mesi prima, sono comparse gengive sanguinanti e la debolezza generale è aumentata. Nell'aprile 2012, è stata registrata una diminuzione dell'emoglobina a 50 g/l. Presso l'Ospedale Regionale Centrale, la terapia con vitamina B12 _e preparati a base di ferro non ha avuto effetto positivo. Nel reparto di ematologia dell'Ospedale Clinico Repubblicano, si è riscontrata anemia grave, Hb - 60 g/l, leucopenia 2,8x10 ⁹ /l (normale - 4,5x10 ⁹ /l), trombocitopenia 54x10 ⁹ /l (normale - 180-320x10 ⁹ /l), aumento della LDH - 349 U/l (normale 125-243 U/l).

Secondo i dati della biopsia aspirata dal midollo osseo, si osserva una diminuzione della linea megacariocitaria. Immunofenotipizzazione del sangue periferico: il valore totale del clone eritrocitario EPN è del 5,18%, quello dei granulociti - FLAER-/CD24 - del 69,89%, quello dei monociti - FLAER-/CD14- del 70,86%.

Il paziente è stato sottoposto a tre trasfusioni di globuli rossi. Si sta attualmente valutando il trapianto allogenico di cellule staminali o la terapia biologica.

Assistente del Dipartimento di Terapia Ospedaliera dell'Ospedale Universitario di San Pietroburgo Kosterina Anna Valentinovna. Metodi moderni di diagnosi e trattamento dell'emoglobinuria parossistica notturna // Medicina Pratica. 8 (64) dicembre 2012 / Volume 1

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