Mononucleosi infettiva: anticorpi contro il virus di Epstein-Barr nel sangue

La mononucleosi infettiva è una comune malattia linfoproliferativa sistemica, spesso causata dal virus di Epstein-Barr. Il Toxoplasma gondii e altri virus (CMV, virus dell'immunodeficienza umana e herpes virus umano di tipo 6, riconosciuto come causa di esantema improvviso) possono causare malattie clinicamente simili. Questi stessi agenti eziologici possono presumibilmente causare lo sviluppo della sindrome da stanchezza cronica.

Il virus di Epstein-Barr è un herpes virus che ha un tropismo per i linfociti B e persiste a lungo nelle cellule ospiti come infezione latente. È diffuso in tutto il mondo. Per struttura e dimensioni, il virus di Epstein-Barr è indistinguibile dagli altri herpes virus, ma differisce significativamente da essi per le proprietà antigeniche. Il virus possiede un antigene di membrana (MA - antigene di membrana), un antigene nucleare (EBNA - antigene nucleico di Epstein-Barr) e un antigene del capside virale (VCA - antigene del capside virale).

L'infezione si verifica quando il virus viene trasmesso con la saliva. Quando il virus di Epstein-Barr entra nell'organismo, infetta l'epitelio faringeo, causando infiammazione e febbre, tipici segni clinici dell'insorgenza della mononucleosi infettiva. Il virus è strettamente linfotropico: legandosi al recettore C3α della membrana cellulare dei linfociti B, provoca la proliferazione di linfociti B policlonali con corrispondente aumento delle tonsille, linfoadenopatia sistemica e splenomegalia. I linfociti B si trasformano (acquisiscono la capacità di dividersi all'infinito) e, in assenza di un'adeguata risposta immunitaria cellulare, questo processo può evolvere in una forma chiaramente maligna (ad esempio, nella sindrome linfoproliferativa legata al cromosoma X). Se i fattori dell'immunità cellulare controllano la replicazione del virus di Epstein-Barr nell'organismo, i sintomi clinici della mononucleosi infettiva scompaiono gradualmente.

Come altri herpesvirus, l'EBV può persistere come infezione latente (il suo DNA è contenuto nel nucleo di un piccolo numero di linfociti B). La riattivazione asintomatica occasionale dell'infezione è comune, con circa il 20% dei giovani adulti sani che espellono l'EBV nella saliva. Gli individui con immunità cellulare compromessa (ad esempio, AIDS, atassia-teleangectasia, pazienti sottoposti a trapianto) possono sviluppare un'infezione reattiva conclamata con leucoplachia villosa, polmonite interstiziale o linfoma monoclonale a cellule B. L'EBV è stato implicato nell'eziologia del carcinoma nasofaringeo e del linfoma di Burkitt.

Una delle manifestazioni della mononucleosi infettiva è la comparsa di linfociti atipici nel sangue periferico (fino al 10% del numero totale di linfociti). I linfociti atipici vengono rilevati nel sangue fin dall'inizio del periodo di manifestazioni cliniche dell'infezione. Il loro contenuto nel sangue raggiunge il picco entro la fine della seconda o l'inizio della terza settimana e può mantenersi a questo livello fino a 1,5-2 mesi; la completa scomparsa avviene solitamente entro l'inizio del quarto mese dall'esordio della malattia. La presenza di linfociti atipici è un segno relativamente poco sensibile dell'infezione causata dal virus di Epstein-Barr, ma ha una specificità generale di circa il 95%.

La proliferazione dei linfociti B policlonali nell'infezione causata dal virus di Epstein-Barr genera un gran numero di diversi autoanticorpi nell'organismo del paziente, come le IgM anti-i (agglutinina fredda), il fattore reumatoide e gli anticorpi antinucleari. La maggior parte delle Ig insolite che compaiono nella mononucleosi infettiva sono chiamate anticorpi eterofili di Paul-Bunnell. Questi anticorpi appartengono alla classe delle IgM, hanno affinità per gli eritrociti di pecora e cavallo e non sono diretti verso alcun antigene del virus di Epstein-Barr. Gli anticorpi eterofili sono un prodotto casuale della proliferazione dei linfociti B (causata dal virus di Epstein-Barr), compaiono nella prima settimana di mononucleosi infettiva e scompaiono gradualmente durante la guarigione; di solito non vengono rilevati dopo 3-6 mesi.

Quando la fase acuta iniziale dell'infezione diventa latente, i genomi del virus di Epstein-Barr (antigeni unici) compaiono in grandi quantità in tutte le cellule e l'antigene nucleare viene rilasciato nell'ambiente. In risposta all'antigene, vengono sintetizzati anticorpi specifici, preziosi marcatori dello stadio della malattia. Subito dopo l'infezione, i linfociti B rilevano un antigene precoce (EA), una proteina necessaria per la replicazione del virus di Epstein-Barr (e non una componente virale strutturale). Nel corpo del paziente vengono sintetizzati anticorpi delle classi IgM e IgG contro l'antigene precoce. Insieme al virione completo del virus di Epstein-Barr, compaiono anche gli antigeni del capside virale (VCA) e l'antigene di membrana (MA). Con la fine del processo infettivo, una piccola percentuale di linfociti B infettati dal virus di Epstein-Barr evita la distruzione immunitaria e mantiene il genoma virale in forma latente. L'antigene nucleare del virus di Epstein-Barr (EBNA) è responsabile della sua duplicazione e sopravvivenza.

Gli esami di laboratorio possono rilevare anticorpi contro vari antigeni.

Tra i metodi sierologici per la diagnosi di mononucleosi infettiva, il più comune è la reazione di Paul-Bunnell (agglutinazione), volta a identificare anticorpi eterofili nel siero. Un titolo di anticorpi eterofili pari o superiore a 1:224 nel siero del paziente è riconosciuto come diagnostico, confermando la diagnosi di mononucleosi infettiva. L'agglutinazione eterofila è positiva nel 60% dei giovani dopo 2 settimane e nel 90% dopo 4 settimane dall'insorgenza delle manifestazioni cliniche della malattia. Pertanto, per diagnosticare la mononucleosi infettiva, è necessario condurre diversi esami: nella prima settimana di malattia (la reazione può essere negativa) e dopo 1-2 settimane (la reazione può diventare positiva). Il contenuto di anticorpi eterofili diminuisce alla fine della fase acuta del processo infettivo, ma il loro titolo può essere determinato entro 9 mesi dall'insorgenza dei sintomi clinici. La reazione di Paul-Bunnell può passare da positiva a negativa, anche in presenza di sintomi ematologici e clinici residui nel paziente. La sensibilità del metodo negli adulti è del 98%, la specificità del 99%. Nei bambini con mononucleosi infettiva di età inferiore ai 2 anni, gli anticorpi eterofili vengono rilevati solo nel 30% dei pazienti, tra i 2 e i 4 anni nel 75% e oltre i 4 anni in oltre il 90%. La sensibilità del metodo nei bambini è inferiore al 70%, la specificità del 20%. Una diminuzione e un successivo aumento ripetuto del titolo di anticorpi eterofili possono verificarsi in risposta a un'altra infezione (il più delle volte con infezioni virali delle vie respiratorie superiori). La reazione di Paul-Bunnell non è specifica per il virus di Epstein-Barr. Il titolo di anticorpi eterofili non cross-reagisce e non è correlato con anticorpi specifici contro il virus di Epstein-Barr, né con la gravità della malattia. Il test è inutile per diagnosticare la mononucleosi infettiva cronica (è positivo in media solo nel 10% dei pazienti).

Titoli di 1:56 e inferiori possono essere riscontrati in persone sane e in pazienti con altre patologie (artrite reumatoide, rosolia). I risultati falsi positivi sono molto rari.

Attualmente, il metodo "single spot" (agglutinazione su vetrino) viene utilizzato per determinare gli anticorpi contro i globuli rossi di pecora; inizialmente viene utilizzato come test di screening. In termini di sensibilità, è paragonabile alla reazione di Paul-Bunnell. I test su vetrino possono risultare falsi positivi in circa il 2% degli studi (in leucemia, linfoma maligno, malaria, rosolia, epatite virale, carcinoma pancreatico) e falsi negativi negli adulti, nel 5-7% dei casi.

È opportuno precisare che la gamma di sistemi di test diagnostici prodotti dalle aziende basati sulla determinazione dei titoli anticorpali è molto ampia, pertanto è necessario focalizzarsi sul titolo anticorpale diagnostico indicato nelle istruzioni dei sistemi di test.

Se non vengono rilevati anticorpi eterofili e il quadro clinico della malattia corrisponde a quello della mononucleosi infettiva, è necessario esaminare il siero sanguigno per la ricerca di anticorpi specifici delle classi IgM e IgG. Per rilevare anticorpi specifici contro il virus di Epstein-Barr, vengono utilizzati metodi di immunofluorescenza indiretta (che consente la rilevazione di anticorpi contro gli antigeni EA e VCA), immunofluorescenza anticomplemento (rileva anticorpi contro gli antigeni EA, VCA ed EBNA) ed ELISA.

Gli anticorpi contro il componente dell'antigene D dell'EA (anti-EA-D) compaiono anche durante il periodo di latenza dell'infezione primaria e scompaiono rapidamente con la guarigione.

Gli anticorpi contro la componente R dell'antigene EA (anti-EA-R) possono essere rilevati 3-4 settimane dopo le manifestazioni cliniche della malattia. Persistono nel siero sanguigno per circa un anno e sono spesso rilevati nella mononucleosi infettiva atipica o protratta. Questi anticorpi si riscontrano solitamente nel linfoma di Burkitt.

Gli anticorpi anti-VCA di classe IgM (anti-VCA IgM) compaiono molto precocemente, solitamente prima della comparsa dei sintomi clinici, e vengono rilevati all'esordio della malattia nel 100% dei casi. Titoli elevati si verificano tra 1 e 6 settimane dall'inizio dell'infezione, iniziano a diminuire a partire dalla terza settimana e solitamente scompaiono dopo 1-6 mesi. Le IgM anti-VCA sono quasi sempre presenti nel siero durante l'infezione attiva, quindi il metodo per la loro rilevazione è molto sensibile e specifico per un episodio acuto di mononucleosi infettiva.

Gli anticorpi anti-VCA di classe IgG (anti-VCA IgG) possono comparire precocemente (a 1-4 settimane), raggiungendo il picco entro il secondo mese di malattia. All'esordio della malattia, vengono rilevati nel 100% dei casi. Solo il 20% dei pazienti mostra un aumento di 4 volte del titolo all'esame di sieri appaiati. Il titolo diminuisce durante la guarigione, ma è rilevabile per diversi anni dopo l'infezione, quindi è inutile per la diagnosi di mononucleosi infettiva. La presenza di anti-VCA IgG indica lo stato post-infezione e l'immunità.

Gli anticorpi anti-EBNA (anti-EBNA) compaiono per ultimi e sono raramente presenti nella fase acuta della malattia. Il loro contenuto aumenta durante il periodo di guarigione (entro 3-12 mesi) e possono permanere nel sangue per molti anni dopo la malattia. L'assenza di anti-EBNA in presenza di IgM anti-VCA e IgM anti-EA indica un'infezione in corso. La rilevazione di anti-EBNA dopo una precedente reazione negativa indica un'infezione in atto. Utilizzando il metodo ELISA, è possibile determinare simultaneamente la presenza di anti-EBNA di classe IgM e IgG. Se la quantità di anti-EBNA IgM è superiore a quella di anti-EBNA IgG, si dovrebbe parlare di un'infezione acuta, mentre il rapporto opposto indica un'infezione pregressa.

La presenza di uno o più dei seguenti segni indica un'infezione primaria acuta:

• IgG anti-VCA (rilevate precocemente, il cui contenuto diminuisce in seguito);
• titolo elevato (superiore a 1:320) o aumento di 4 volte del titolo di IgG anti-VCA nel corso della malattia;
• aumento transitorio del titolo anti-EA-D (1:10 o più);
• IgG anti-VCA precoce senza anti-EBNA e, in seguito, comparsa di anti-EBNA.

Un'infezione acuta o primaria causata dal virus di Epstein-Barr viene esclusa se i titoli di IgG anti-VCA e anti-EBNA nel siero sanguigno non cambiano quando studiati dinamicamente (durante il periodo acuto e durante la convalescenza).

La presenza persistente dell'antigene precoce e dell'IgG anti-VCA in titoli elevati indica una fase cronica dell'infezione.

La rilevazione degli anticorpi contro il virus di Epstein-Barr viene utilizzata per diagnosticare la mononucleosi infettiva e le infezioni croniche causate dal virus di Epstein-Barr.

Gli anticorpi contro il virus di Epstein-Barr possono essere rilevati nelle seguenti malattie: stati di immunodeficienza secondaria, tra cui infezione da HIV, carcinoma nasofaringeo, linfoma di Burkitt, infezione da CMV, sifilide, malattia di Lyme, brucellosi, ecc.

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