Oftalmoplegia bilaterale esterna progressiva

In generale, l'oftalmoplegia cronica bilaterale può essere osservata in processi a livello sopranucleare, nucleare (a livello del tronco encefalico), radicolare, assonale (neurale) e muscolare. Tuttavia, nella pratica, l'oftalmoplegia bilaterale indica più spesso un danno a livello muscolare o (meno frequentemente) una localizzazione del danno al tronco encefalico. Il livello intermedio (neurale), di norma, è monolaterale. Inoltre, il danno muscolare è caratterizzato da un decorso cronicamente progressivo (miopatia). Il danno bilaterale ai nervi oculomotori a livello nucleare nell'area del tronco encefalico è più spesso (ma non esclusivamente) osservato in processi acuti che portano allo stato comatoso.

Esistono classificazioni dettagliate della sindrome da oftalmoplegia esterna progressiva bilaterale (PEO), basate principalmente su principi genetici e non molto pratiche per un medico. È importante sottolineare che la maggior parte delle forme di oftalmoplegia progressiva bilaterale isolata è causata da miopatia oculare di varia origine genetica, ovvero da processi a livello del muscolo più periferico. L'oftalmoplegia bilaterale causata da un danno a livello neurale o neuronale (danno ai nervi oculomotori su entrambi i lati o ai loro nuclei nel tronco encefalico) è estremamente rara e si osserva nel quadro di patologie degenerative ereditarie (meno frequentemente metaboliche) in concomitanza con altri sintomi neurologici massivi.

Motivi principali:

1. Encefalomiopatia mitocondriale di Kearns-Sayre (oftalmoplegia plus).
2. Distrofia muscolare oculofaringea con trasmissione autosomica dominante o autosomica recessiva.
3. Miopatie congenite: malattia del nucleo centrale, nemalinica, miotubulare e altre.
4. Miastenia grave congenita (miastenia grave).
5. PNO con ipogonadismo.
6. PNO nelle malattie neurologiche:
   • abetalipoproteinemia,
   • atassia spinocerebellare,
   • sclerosi laterale amiotrofica (rara),
   • neuropatia sensomotoria nella paraproteinemia,
   • paralisi sopranucleare progressiva, altre malattie neurologiche.

Le forme clinicamente più significative sono quelle che esordiscono in età giovanile e adulta. Tra queste, le forme mitocondriali e, in particolare, la malattia di Kearns-Sayre sono le più comuni. Il difetto mitocondriale in questa malattia non si limita al tessuto muscolare, ma si estende al sistema nervoso centrale e agli organi interni.

Le manifestazioni obbligatorie della sindrome di Kearns-Sayre includono:

1. oftalmoplegia esterna;
2. degenerazione pigmentaria della retina;
3. disturbi della conduzione cardiaca;
4. aumento del contenuto proteico nel liquido cerebrospinale.

I primi sintomi compaiono solitamente nell'infanzia o nell'adolescenza (raramente negli adulti) come ptosi lentamente crescente; a questa seguono sintomi di oftalmoparesi con pupille intatte. L'oftalmoparesi progredisce lentamente in oftalmoplegia. Il coinvolgimento uniforme di tutti i muscoli oculari esterni significa che strabismo e diplopia sono raramente osservati. Quando si cerca di guardare verso l'alto, la testa viene gettata all'indietro e i muscoli frontali si contraggono (faccia di Hutchinson). Oltre ai muscoli extraoculari, è spesso coinvolto il muscolo orbicolare dell'occhio, creando difficoltà sia nell'apertura che nella chiusura degli occhi, che possono assomigliare alla miastenia grave o alla distrofia miotonica. Altri muscoli facciali, così come i muscoli masseteri, sternocleidomastoidei, deltoidi o peronei, sono variabilmente coinvolti in circa il 25% dei casi. Possono essere presenti atassia cerebellare, paraparesi spastica, demenza, sordità e altri sintomi ("oftalmoplegia plus").

L'assenza di miotonia, cataratta e disturbi endocrini distingue l'oftalmoplegia esterna progressiva dalla distrofia miotonica (a cui la ptosi può assomigliare). Forme più estese della sindrome di Kearns-Sayre possono assomigliare alla forma facio-scapolo-omerale della distrofia muscolare. Una caratteristica della sindrome di Kearns-Sayre è che la ptosi e i disturbi oculomotori precedono il coinvolgimento di altri muscoli.

Sintomi facoltativi: danni agli organi viscerali (cuore, fegato, reni, ghiandole endocrine - "sindrome oculocraniosomatica").

La distrofia muscolare oculofaringea a trasmissione autosomica dominante, associata al cromosoma 14, è caratterizzata da un esordio tardivo (solitamente dopo i 45 anni) e si manifesta principalmente con ptosi bilaterale lentamente progressiva e disfagia. Pertanto, oltre alla ptosi (l'oftalmoplegia non si sviluppa), si sviluppa disfagia e alterazioni della voce. Una grave disfagia talvolta porta a cachessia grave. In alcune famiglie, negli stadi avanzati si associa debolezza dei muscoli della spalla e del cingolo pelvico. È stata descritta una "miopatia oculofaringodistale". I nuclei dei nervi cranici e i nervi stessi sono istologicamente invariati. Il livello di CPK è normale; l'EMG è alterato solo nei muscoli interessati.

Infine, sono state descritte famiglie in cui l'oftalmoplegia esterna progressiva veniva trasmessa di generazione in generazione insieme ai sintomi dell'ipogonadismo. Sono possibili anche altre varianti ereditarie di oftalmoplegia esterna progressiva.

L'oftalmoplegia esterna bilaterale progressiva nelle patologie neurologiche è stata descritta in diverse situazioni. L'abetaliproteinemia (malattia di Bassen-Kornzweig) è una malattia autosomica recessiva caratterizzata da un'assenza pressoché completa di beta-lipoproteine (e quindi da un ridotto assorbimento di grassi e vitamina E) e si manifesta già nei neonati nel primo anno di vita con steatorrea (feci grasse), ritardo di crescita, degenerazione retinica (riduzione della vista e cecità), acantocitosi e sintomi neurologici indicativi di danno predominante al cervelletto e ai nervi periferici. Può verificarsi un'oftalmoparesi lentamente progressiva.

L'oftalmoplegia, come sintomo raro, è stata descritta anche in altre malattie neurologiche, tra cui la paraplegia spastica ereditaria, le degenerazioni spinocerebellari (ad esempio, la malattia di Machado-Joseph) e la polineuropatia sensomotoria (nella paraproteinemia). L'oftalmoplegia è rara nell'amiotrofia spinale progressiva e ancora più rara nella sclerosi laterale amiotrofica.

L'oftalmoplegia bilaterale cronica può essere osservata nel glioma del tronco encefalico e nella meningite cronica. Tra le forme rare vi sono l'oftalmoplegia associata all'encefalomiopatia neurogastrointestinale mitocondriale (MNGIE - encefalomiopatia neurogastrointestinale mitocondriale) e all'encefalomiopatia mitocondriale con oftalmoplegia, pseudoostruzione e polineuropatia (MEROP - encefalomiopatia mitocondriale con oftalmoplegia, pseudoostruzione e polineuropatia), l'encefalomielopatia necrotizzante subacuta (malattia di Leigh) e la carenza di vitamina E.

Tra le altre cause della PNO va menzionata la paralisi sopranucleare progressiva, che può portare all'oftalmoplegia completa, ma quest'ultima si manifesta sullo sfondo di disturbi extrapiramidali, piramidali e talvolta mentali (demenza).

L'oftalmoplegia sopranucleare è caratteristica anche della malattia di Whiple (perdita di peso, febbre, anemia, steatorrea, dolore addominale, artralgia, linfoadenopatia, iperpigmentazione; a livello neurologico, perdita di memoria lentamente progressiva o demenza, ipersonnia, oftalmoplegia sopranucleare, atassia, crisi epilettiche, mioclono, mioritmia oculomasticatoria).

L'oftalmoplegia esterna progressiva può talvolta essere osservata nella miastenia grave (congenita e giovanile), nell'oftalmopatia nella tireotossicosi (oftalmopatia tireotossica), nell'infiammazione cronica dell'orbita e nelle miopatie congenite.

Se le pupille non reagiscono alla luce in caso di oftalmoplegia, è più corretto definire questa sindrome non come oftalmoplegia esterna, ma completa (totale). Spesso è acuta, ma non discuteremo in dettaglio l'oftalmoplegia bilaterale totale acuta in questa sede. Le sue cause principali sono: apoplessia ipofisaria, botulismo, ematoma mesencefalico, infarto pretettale, encefalopatia di Wernicke, sindrome di Guillain-Barré, sindrome del seno cavernoso con tumore o processo infiammatorio in questa sede, miastenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]