Ophthalmoherpes

Herpes simplex virus di tipo 1 (HSV-1) e virus della varicella-zoster (VO-OG) rimangono i patogeni virali più rilevanti che causano vari danni all'organo visivo. Tradizionalmente, si ritiene che ophthalmoherpes causi HSV-1.

Tuttavia, un certo numero di ricercatori citano dati su una percentuale significativa di casi di rilevamento di HSV-2 nell'occhio , che spesso causa l'herpes genitale. La discussione rimane la questione del possibile ruolo di HSV di tipo 6 nella patogenesi della cheratite herpetica grave.

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Epidemiologia di ophthalmoherpes

Purtroppo, l'oftalmoscopio non è soggetto alla registrazione obbligatoria sul territorio dell'Ucraina, pertanto la distribuzione di questa infezione oculare può essere stimata solo a titolo indicativo, basandosi su dati statistici simili di autori stranieri.

Nella struttura di ophthalmoherpes predominano le lesioni della cornea (cheratite). La cheratite erpetica (HA) è del 20-57% tra gli adulti e tra i bambini - il 70-80% di tutte le malattie infiammatorie della cornea. Studi condotti nel periodo 1985-1987. Nella clinica oculistica di Bristol, in Inghilterra, ha mostrato che c'erano 120 casi di cheratite herpetica primaria registrati ogni anno su 863.000 persone, che corrisponde ad una frequenza di cheratite herpetica primaria di circa 1: 8.000. Questi calcoli sono coerenti con i dati forniti in precedenza da vari autori.

Le recidive di HA si verificano nel 25% dei casi dopo il primo attacco oculare e nel 75% dopo ripetuti attacchi. I fattori dello sviluppo della malattia sono la riattivazione del virus persistente o la reinfezione con il virus dell'herpes esogeno. L'herpes corneale ricorrente è una malattia che è diventata una delle principali cause di invalidanti opacità corneali e cecità corneale nei paesi temperati.

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Pathogenesis of ophthalmoherpes

La patogenesi della oftalmica determinato dalle proprietà del virus e di risposte immunitarie specifiche di accoglienza, si verifica in risposta all'introduzione di HSV. Il virus colpisce i tessuti oculari a superarli e meccanismi di difesa locali, che includono la produzione di anticorpi secretori (S-IgA) cellule subepiteliali del tessuto linfoide, produzione locale di linfociti interferone-sensibilizzate.

Una volta nel esogena tessuto oculare (via epitelio), percorso neurogena o ematogena, HSV comincia a replicare attivamente nelle cellule epiteliali della cornea che risultano processi citopatico e degenerative, subiscono necrosi e sfaldamento. In cheratite superficiale (epitelio colpito principalmente corneale) è terminato in questa fase ulteriore moltiplicazione del virus nella cornea, il difetto epitelizzata tessuto corneale, il virus entra nello stato persistente. In uno stato persistente, il virus può essere localizzato non solo nel nodo trigeminale, ma anche nella cornea stessa.

Il virus persistente può diventare attivo in qualsiasi condizione avversa. Le cause più comuni sono lo stress, la gravidanza, il trauma, l'insolazione, l'infezione, l'ipotermia. Nelle singole pubblicazioni di autori stranieri, non vi era alcuna dipendenza della frequenza delle recidive di HA per età, sesso, stagionalità, manifestazioni cutanee di infezione erpetica. Negli ultimi anni, la letteratura ha iniziato a comparire dati sulla presenza di recidive di oftalmoematismi dopo esposizione laser e contro il trattamento con prostaglandine (latanoprost). I dati sulla ricorrenza di ophthalmoherpes nel trattamento di immunodepressants - ciclofosfamide e desametasone sono dati. Il ruolo di latanoprost come fattore che provoca lo sviluppo di esacerbazioni di GI è confermato dal lavoro sperimentale sui conigli.

La patogenesi delle forme profonde (con coinvolgimento profondo dello stroma della cornea) dell'HA è ambigua. Da un lato, l'HSV ha un effetto dannoso diretto sulle cellule, causando la loro morte con il successivo sviluppo di reazioni infiammatorie. D'altra parte, un certo numero di autori sottolinea la capacità dell'HSV di mimetizzare l'antigene con l'emergere di antigeni cross-reattivi responsabili di scatenare reazioni autoimmuni nella cornea.

Forme cliniche e sintomi di oftalmetri

La classificazione più completa, comprendente sia le varianti patogenetiche che cliniche degli oftalmetrifici, è la classificazione del prof. AA Kasparov (1989). Prende in considerazione le patogenetiche (primarie e ricorrenti) e clinico-anatomiche (lesioni delle parti anteriori e posteriori dell'occhio) della forma degli ophthalmoherpes.

Gli ophthalmoherpes primari come forma indipendente sono abbastanza rari (secondo i dati di autori diversi - non più del 10% di casi di tutte le lesioni erpetiche degli occhi). La maggior parte (oltre il 90%) è ophthalmoherpes ricorrenti (secondari), con un occhio più spesso colpito.

Le lesioni della divisione anteriore sono suddivise in forme superficiali - Blefarocongiuntivite, congiuntivite, vescicolare, ad albero, cheratite geografica e marginali, ricorrente erosione corneale, episclerite, e le forme profonde:

Lesioni oculari posteriore includono neonati retinohorioidit, corioretinite, uveite, neurite ottica, perivasculitis, la sindrome di necrosi della retina acuta, retinopatia sierosa centrale, retinopatia ischemica anteriore.

Tra le forme di lesioni superficiali della divisione anteriore (cheratite superficiale) è la più comune cheratite treelike. L'epitelio corneale formata da gruppi di piccole bolle-difetti che tendono a vskryvaniyu e formazione dietro zona erosa. Come la progressione della malattia, si fondono, formando una cosiddetta difetti ad albero e gonfia con bordi rialzati sono ben definite quando si visualizza con una lampada a fessura. Nella metà dei casi, l'ulcerazione degli alberi è localizzata nel centro ottico della cornea. Clinicamente treelike cheratite accompagnata da lacrimazione, blefarospasmo, fotofobia, iniezione pericorneal e dolore nevralgico. Spesso c'è una diminuzione della sensibilità della cornea. Outline cheratite generalmente considerato patognomonico forma GI occhi, e così la caratteristica forma dell'ulcera è causato dalla diffusione del virus lungo i dicotomiche ramificazione nervi corneali superficiali.

La cheratite geografica si sviluppa, di regola, dall'albero, a causa della progressione o del trattamento improprio con corticosteroidi. La cheratite marginale è caratterizzata da infiltrati perilimbalali, capaci di fondersi.

Il ruolo etiologico dell'HSV nello sviluppo dell'erosione corneale ricorrente è ambiguo, poiché le cause della sua esistenza possono essere, insieme a un'infezione virale, un precedente trauma oculare, distrofia corneale, disturbi endocrini.

Profonde (profondo coinvolgimento dello stroma corneale) forme in genere in caso di combinazione con tratto vascolare anteriore infiammazione, vale a dire infatti sono i cheratoiridocicliti. Keratoiridocyklites erpetiche sono divisi in due opzioni a seconda della natura delle lesioni corneali - con la presenza di ulcerazioni (metagerpetichesky) e senza di essa (varietà - focale, discoide, bollosa, interstiziale). Condividono caratteristiche cliniche comuni erpetiche keratoiridocyklites: decorso cronico, la presenza iridociclite con effusione sierosa o sierosa e grandi precipitati fibrinose sulla superficie posteriore della cornea, edema iride, ipertensione oculare.

Stabilire l'eziologia delle lesioni da herpes sezione occhio posteriore è piuttosto ambigua, dato che in alcuni casi (neuropatia ischemica anteriore, retinopatia sierosa centrale) il quadro clinico non è molto differente dall'immagine della malattia di altra origine. Portare il medico per l'idea di herpes simplex virus come causa di occhi retropiede ophthalmopathology sono: giovane età del paziente, una storia precedente di SARS, la pelle herpes ricorrenti.

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Diagnosi di ophthalmoherpes

La caratteristica clinica immagine oftalmogerpesa (nel 70% dei casi, sembra cheratite), natura ricorrente del flusso, la storia infezione erpetica, un trend positivo sullo sfondo di l'uso di farmaci antivirali specifici - tutto questo permette, nella maggior parte dei casi per stabilire la diagnosi corretta. Nei casi dubbi, con manifestazioni oftalmiche atipici, specialmente se grave, è necessario accertare l'eziologia di herpes per lo scopo del trattamento etiotrop tempestivo. Nonostante i numerosi metodi proposti negli ultimi cinquanta anni per rilevare sia il virus stesso che gli anticorpi specifici, il metodo degli anticorpi fluorescenti (MFA) nella modificazione dell'AAA si è dimostrato in un'ampia pratica clinica. Kasparov. L'essenza del metodo si basa sul rilevamento di particelle virali nelle cellule congiuntivali dell'occhio malato con l'aiuto di anticorpi marcati contenenti siero. Per escludere il normale trasporto di virus, la reazione viene eseguita immediatamente in diverse diluizioni di siero (standard, 10 volte, 100 volte e 1000 volte). L'aumento della luminescenza di un fattore di 10-100 rispetto alla luminescenza nella diluizione standard è associato a una lesione dell'erpice veramente erpetica. In questo caso, come ogni metodo di diagnosi di laboratorio, il risultato dell'AMF dipende dalla forma della cheratite, dal periodo della malattia, dal trattamento precedente, ecc.

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Trattamento di ophthalmoherpes

Oggi, le principali aree di trattamento e la prevenzione di oftalmica sono la chemioterapia, immunoterapia, o una combinazione di questi metodi, così come i trattamenti di microchirurgia (mikrodiatermokoagulyatsiya, varie opzioni di cheratoplastica, terapia con citochine auto-espresso locale). L'inizio dell'era della chemioterapia per le malattie dell'occhio virale fu posata nel 1962 da N.E. Kaiipapp, che ha scientificamente dimostrato e applicato con successo 5-iodio-2-deossiuridina (IMU) nella clinica per il trattamento di pazienti con cheratite erpetica.

IMU - 5-iodo-2-deossiuridina (keretsid, idukollal, Stokes, gerpleks dendritici, oftan-IMU) - è altamente efficace nel trattamento della superficie HA, tuttavia, è inefficace a forme profonde e isolate erpetica iridociclite cheratite. La successiva apertura della IMU proiettato questo gruppo di composti ha permesso di stabilire un certo numero di farmaci ampiamente ora noti quali aciclovir, TFT (triflyurotimidin), vidarabina, gancyclovir, valacyclovir (Valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudina e sorivudin.

La trifluorotimidina (TFT, viropiticum, triherpin) - simile a struttura e meccanismo d'azione (analogo della timidina) è simile all'IMU, ma a differenza di essa è meno tossico e più solubile. Il TFT viene utilizzato sotto forma di instillazioni di soluzione all'1% nel sacco congiuntivale ogni 2 ore (fino a 8-10 volte al giorno) e unguento al 2% - in applicazioni (5-6 volte al giorno). TFT è più efficace di IMU in forme superficiali, nonché nella prevenzione delle complicazioni causate dall'uso di corticosteroidi.

Adenina arabinoside-9-ß-D-arabinofuranozal adenina (vidarabina, Ara-A) viene usato in cheratite erpetica in forma di un unguento 3% 5 volte al giorno, l'efficacia terapeutica è uguale o leggermente superiore, e la tossicità è inferiore a quella della IMU. Vidarabine efficace per i ceppi IMU-resistenti di HSV.

Sintetizzato nei primi anni '70. I preparati con attività antivirale tebrofen, florenal, rhyodoxol sono usati principalmente con forme superficiali di HA sotto forma di unguenti e gocce.

I progressi più significativi nel trattamento degli oftalmermi sono stati osservati dopo la comparsa nell'arsenale di agenti antivirali aciclovir - un farmaco altamente attivo con un meccanismo unico di azione selettiva su HSV. Negli ultimi dieci anni, l'acyclovir è considerato un farmaco anti-herpetic standard. Esistono tre forme di dosaggio di aciclovir: unguento a base di paraffina al 3% (Zovirax, Virolex); compresse da 200 mg; sale di sodio liofilizzato di acyclovir per somministrazione endovenosa in flaconcini da 250 mg. L'unguento viene solitamente prescritto 5 volte al giorno ad intervalli di 4 ore. La dose abituale per la somministrazione orale è di 5 compresse al giorno per 5-10 giorni. Aciclovir di seconda generazione - valtrex e famciclovir sono altamente biodisponibili (70-80%) se assunti per via orale, il che rende possibile ridurre la frequenza di ricezione da 5 a 1 2 volte al giorno.

I farmaci del nuovo trattamento sono gli interferoni (leucociti umani e ricombinanti) e i loro induttori. In oftalmologia, l'interferone leucocitario (a) con attività di 200 U / ml e interlock, viene utilizzata una fiala contenente 10.000 UI di interferone in 0,1 ml di tampone fosfato. Entrambi i preparati sono consentiti per l'uso solo sotto forma di instillazioni. Reaferon (interferone ricombinante a2) viene applicato localmente sotto forma di colliri e iniezioni perioculari con cheratiti superficiali e profonde.

Poludan (induttore alto-molecolare dell'interferonogenesi) viene utilizzato sotto forma di instillazioni, iniezioni perioculari; è anche possibile somministrarlo mediante il metodo dell'elettroforesi locale e della fonoforesi, e anche direttamente nella camera anteriore dell'occhio. Il poludan stimola la formazione di a-IFN, in misura minore a- e y-interferoni. L'ampio spettro antivirale dell'azione della mezza giornata (herpesvirus, adenovirus, ecc.) È anche dovuto alla sua attività immunomodulante. Oltre alla formazione di interferone, la somministrazione di mezzo decadimento porta ad un aumento significativo dell'attività dei killer naturali, il cui livello è inizialmente inferiore nei pazienti con ophthalmoherpes. Con la somministrazione ripetuta frequente del farmaco, il livello di formazione di interferone nel siero di sangue raggiunge 110 U / ml. Sono stati riportati casi di creazione di una supposta con una mezza giornata per il trattamento di pazienti con i genitali e gli oftalmosi. L'effetto interferonogenico della mezzaluna viene potenziato nelle supposte mediante l'aggiunta di acido ialuronico e antiossidanti.

Nel trattamento di pazienti con cheratite dendritica, poludan e aciclovir (3% pomata) hanno pari opportunità. La somministrazione precoce del farmaco sotto forma di iniezioni sottocongiuntivali in combinazione con instillazioni (4 volte al giorno) porta alla cura del 60% dei pazienti con le forme profonde più gravi di danno corneale herpetico. Tra gli altri interferonogeni, il lipopolisaccaride di origine batterica, pirogenico, era il più usato. La letteratura presenta dati sull'elevata efficacia dell'acido para-aminobenzoico (PABA) -actipol in pazienti con varie forme di oftalmetri con somministrazione perioculare e instillazioni.

Comunemente assegnato nella terapia dell'infezione da HSV in generale, non meno efficace di Poludanum, a basso interferone molecolare induttore tsikloferon utilizzato con successo in oftalmogerpese come segue: 250 mg una volta al giorno a giorni alterni per 7-10 giorni. Cycloferon normalizza i livelli sierici di interferone nel liquido lacrimale e nel siero. In un altro studio, sotto la supervisione di un oculista, c'erano 18 pazienti con ophthalmoherpes che hanno ricevuto una terapia complessa del sistema nervoso centrale, 25 pazienti hanno ricevuto una terapia tradizionale (BT). Come confronto, vengono forniti i risultati del trattamento dei pazienti con orgalmoherpesom a metà strada. La CF è stata utilizzata secondo lo schema dell'autore: il farmaco è stato somministrato 250 mg una volta al giorno, a giorni alterni, per via endovenosa, per 7-10 giorni, a seconda della gravità del processo infiammatorio. La dose del corso era da 1250 a 2500 mg. Inoltre, la somministrazione di CF è stata eseguita mediante elettroforesi endonasale dal polo positivo, a giorni alterni per 10 giorni.

Il trattamento con Ophalmoherpes con l'uso di CF con un effetto positivo è stato nel 94,4% dei pazienti. L'acuità visiva è aumentata nel gruppo di pazienti che hanno ricevuto FC, nel 91,6% dei casi e nei pazienti con CG in 3 pazienti (12%). Pertanto, la FC è abbastanza efficace nelle lesioni erpetiche degli occhi (67,0-94,4% - forme superficiali e lesioni stromali della cornea).

Ben consolidata nel trattamento delle forme lente di oftalmintere timalina - un polipeptide complesso isolato da timo. Ha proprietà interferonogeniche, aumenta il titolo di interferone nel liquido lacrimale a 20-40 U / ml, introdotto perioculare.

Ad oggi, il numero totale di immunocorrettori utilizzati nella complessa terapia degli oftalmetrifici ha superato le due dozzine. Il levamisolo è stato sostituito da un potente tactivin nelle iniezioni, successivamente da leucemia di affinità in iniezioni e amixina compressa e licopide. L'amiksina (un induttore a bassa molecola di interferonogenesi) riduce il tempo di trattamento, accelera la guarigione della cornea e ha un effetto antivirale. Amiksin è prescritto secondo il seguente schema: i primi due giorni di 250 mg (2 compresse), quindi 1 compressa a giorni alterni.

Una delle aree più promettenti è il metodo della terapia citochina auto-espressa locale (LAETCT), proposta da A.A. Kasparov

In letteratura, la questione del significato della cheratoplastica end-to-end nel trattamento degli ophthalmoherpes ricorrenti è ancora in fase di definizione. Da un lato, la cheratoplastica dà un certo effetto anti-ricaduta, causato dall'eliminazione del focus dell'infiammazione virale attiva nella cornea, ma non garantisce il paziente completamente dalle successive ricadute. D'altra parte, nel periodo postoperatorio per la prevenzione del rigetto del trapianto, è richiesto l'uso a lungo termine di agenti immunosoppressivi ciclodefosamide e desametasone, che possono innescare la recidiva dell'HA.

Prevenzione di ophthalmoherpes

Un aspetto importante della gestione dei pazienti con oftalmetrifici è la prevenzione delle recidive. Secondo diversi autori, nessuno dei metodi esistenti per il trattamento del periodo acuto di ophthalmoherpes (medicamentous e microchirurgico) ha un effetto significativo sulla frequenza delle recidive. AK Shubladze, TM. Nel maggio del 1966 fu sviluppato un vaccino antierpetico (PGV) sulla base dei più comuni ceppi immunogenici di HSV isolati nel territorio del nostro paese. Per la prima volta per la prevenzione della recidiva dell'herpes oftalmico, il vaccino antiherpetico fu applicato con successo nel 1972 da A.A. Kasparov, TM. Mayevskaya in pazienti con ophthalmoherpes frequentemente ricorrenti nel "periodo freddo".

Al fine di aumentare l'efficacia della vaccinazione anti-terapeutica, è possibile combinare il PGV con interferonogeni (poludan, tsikloferon, pirogenico, actipolo, amixina). Poludan e actipol sono usati in questo caso in instillyatsiyah 4-7 giorni 2-3 volte al giorno. Si raccomanda di iniziare a prendere amixin in concomitanza con PGV (1 compressa una volta alla settimana) e continuare alla fine del ciclo di vaccinazione come monoterapia.