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Herpes oftalmico
Ultima recensione: 07.07.2025
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Il virus dell'herpes simplex di tipo 1 (HSV-1) e il virus della varicella-zoster (VZV) rimangono i patogeni virali più comuni che causano diverse patologie oculari. Si ritiene tradizionalmente che l'herpes oftalmico sia causato dall'HSV-1.
Tuttavia, diversi ricercatori citano dati su una percentuale significativa di casi di rilevamento di HSV-2 nelle lesioni oculari, che più spesso causa l'herpes genitale. La questione del possibile ruolodell'HSV di tipo 6 nella patogenesi della cheratite erpetica grave rimane controversa.
[ Epidemiologia dell'oftalmoherpes
Purtroppo, in Ucraina l'herpes oftalmico non è soggetto a registrazione obbligatoria, quindi la diffusione di questa infezione oculare può essere valutata solo approssimativamente, sulla base di dati statistici simili di autori stranieri.
Nella struttura dell'herpes oftalmico, la cornea dell'occhio (cheratite) è prevalentemente colpita. La cheratite erpetica (HK) rappresenta il 20-57% di tutte le malattie infiammatorie della cornea negli adulti e il 70-80% di tutte le malattie infiammatorie della cornea nei bambini. Studi condotti nel periodo 1985-1987 presso la Bristol Eye Clinic (Inghilterra) hanno mostrato che venivano registrati 120 casi di cheratite erpetica primaria ogni anno su una popolazione di 863.000 abitanti, il che corrisponde a un tasso di incidenza della cheratite erpetica primaria di circa 1:8000. Questi calcoli sono coerenti con i dati precedentemente riportati da diversi autori.
L'herpes corneale ricorrente si verifica nel 25% dei casi dopo il primo attacco oculare e nel 75% dopo attacchi ripetuti. I fattori che favoriscono lo sviluppo della malattia sono la riattivazione del virus persistente o la reinfezione con l'herpesvirus esogeno. L'herpes corneale ricorrente è una malattia che è diventata una delle principali cause di opacità corneali invalidanti e cecità corneale nei paesi temperati.
Patogenesi dell'oftalmoherpes
La patogenesi dell'herpes oftalmico è determinata dalle proprietà del virus e dalle specifiche reazioni immunitarie del macroorganismo che si verificano in risposta all'introduzione dell'HSV. Il virus colpisce i tessuti oculari quando supera i meccanismi di difesa locali, che includono la produzione di anticorpi secretori (S-IgA) da parte delle cellule del tessuto linfoide sottoepiteliale, la produzione locale di interferone e la sensibilizzazione dei linfociti.
Infiltrandosi nel tessuto oculare per via esogena (attraverso l'epitelio), neurogena o ematogena, l'HSV inizia a moltiplicarsi attivamente nelle cellule dell'epitelio corneale, che, a causa di processi citopatici e distrofici, subiscono necrosi e desquamazione. Nella cheratite superficiale (che colpisce principalmente l'epitelio corneale), a questo stadio l'ulteriore riproduzione del virus nella cornea cessa, il difetto del tessuto corneale viene epitelizzato e il virus entra in uno stato persistente. In quest'ultimo, il virus può essere presente non solo nel ganglio trigemino, ma anche nella cornea stessa.
Il virus persistente può essere attivato in qualsiasi condizione sfavorevole. Le cause più comuni sono stress, gravidanza, traumi, insolazione, infezioni e ipotermia. In singole pubblicazioni di autori stranieri, è stata osservata l'assenza di dipendenza della frequenza delle ricadute di HS da età, sesso, stagionalità e manifestazioni cutanee dell'infezione erpetica. Negli ultimi anni, sono comparsi in letteratura dati sulla comparsa di ricadute di herpes oftalmico dopo esposizione al laser e in concomitanza con il trattamento con prostaglandine (latanoprost). Vengono forniti dati sulla recidiva di herpes oftalmico durante il trattamento con immunosoppressori - ciclofosfamide e desametasone. Il ruolo del latanoprost come fattore scatenante lo sviluppo di riacutizzazioni di HS è confermato da studi sperimentali condotti su conigli.
La patogenesi delle forme profonde di GC (con profondo coinvolgimento dello stroma corneale) è ambigua. Da un lato, l'HSV ha un effetto dannoso diretto sulle cellule, causandone la morte con conseguente sviluppo di reazioni infiammatorie. Dall'altro, diversi autori sottolineano la capacità dell'HSV di mimetizzarsi con altri antigeni, con la comparsa di antigeni cross-reattivi responsabili dell'innesco di reazioni autoimmuni nella cornea.
Forme cliniche e sintomi dell'herpes oftalmico
La classificazione più completa, che comprende sia le varianti patogenetiche che cliniche dell'herpes oftalmico, è quella del Professor AA Kasparov (1989). Essa prende in considerazione le forme patogenetiche (primarie e ricorrenti) e clinico-anatomiche (lesioni della parte anteriore e posteriore dell'occhio) dell'herpes oftalmico.
L'herpes oftalmico primario come forma indipendente è piuttosto raro (secondo diversi autori, non più del 10% di tutti i casi di lesioni oculari erpetiche). La maggior parte (oltre il 90%) è un herpes oftalmico ricorrente (secondario), con lesioni monooculari osservate più frequentemente.
Le lesioni del segmento anteriore dell'occhio si dividono in forme superficiali (blefarocongiuntivite, congiuntivite, cheratite vescicolare, dendritica, geografica e marginale, erosione corneale ricorrente, episclerite) e forme profonde:
Le lesioni dell'occhio posteriore includono retinocoroidite neonatale, corioretinite, uveite, neurite ottica, perivasculite, sindrome da necrosi retinica acuta, retinopatia sierosa centrale e retinopatia ischemica anteriore.
Tra le forme superficiali di danno al segmento anteriore dell'occhio (cheratite superficiale), la cheratite dendritica è la più comune. Gruppi di piccoli difetti vescicolari si formano nell'epitelio corneale, che tendono ad aprirsi e a formare un'area erosa. Con il progredire della malattia, si fondono, formando un cosiddetto difetto dendritico con bordi rilevati ed edematosi, chiaramente visibile all'esame con lampada a fessura. Nella metà dei casi, l'ulcerazione dendritica è localizzata nel centro ottico della cornea. Clinicamente, la cheratite dendritica è accompagnata da lacrimazione, blefarospasmo, fotofobia, iniezione pericorneale e dolore nevralgico. Si osserva spesso una riduzione della sensibilità corneale. La cheratite dendritica è generalmente considerata una forma patognomonica di infezione gastrointestinale dell'occhio, e questa caratteristica forma di ulcera è causata dalla diffusione del virus lungo i nervi superficiali della cornea, ramificati in modo dicotomico.
La cheratite geografica si sviluppa solitamente da una cheratite dendritica dovuta alla progressione o a un trattamento inappropriato con corticosteroidi. La cheratite marginale è caratterizzata da infiltrati perilimbari che possono fondersi.
Il ruolo eziologico dell'HSV nello sviluppo dell'erosione corneale ricorrente è ambiguo, poiché le ragioni della sua esistenza potrebbero essere, oltre a un'infezione virale, un precedente trauma oculare, una distrofia corneale e disturbi endocrini.
Le forme profonde (con profondo coinvolgimento dello stroma corneale) nella maggior parte dei casi si associano a infiammazione del tratto vascolare anteriore, ovvero sono essenzialmente cheratoiridociclite. La cheratoiridociclite erpetica è solitamente divisa in due varianti a seconda della natura della lesione corneale: con ulcerazione (metaerpetica) e senza (varietà: focale, discoide, bollosa, interstiziale). La cheratoiridociclite erpetica è caratterizzata da caratteristiche cliniche comuni: decorso cronico, presenza di iridociclite con versamento sieroso o sieroso-fibrinoso e grandi precipitati sulla superficie posteriore della cornea, edema dell'iride, ipertensione oftalmica.
L'identificazione dell'eziologia dell'herpesvirus nella lesione dell'occhio posteriore è piuttosto ambigua, poiché in alcuni casi (neuropatia ischemica anteriore, retinopatia sierosa centrale) il quadro clinico differisce poco da quello di questa patologia di altra origine. Il medico può essere indotto a ritenere il virus herpes simplex la causa dell'oftalmopatologia dell'occhio posteriore da: la giovane età del paziente, la presenza di una precedente infezione virale respiratoria acuta nell'anamnesi, l'herpes ricorrente della cute del viso.
Diagnosi dell'herpes oftalmico
Il quadro clinico caratteristico dell'herpes oftalmico (che nel 70% dei casi si manifesta come cheratite), la natura ricorrente del decorso, l'infezione erpetica nell'anamnesi, la dinamica positiva sullo sfondo dell'uso di agenti antivirali specifici: tutto ciò consente nella maggior parte dei casi di stabilire una diagnosi corretta. Nei casi dubbi, con manifestazione atipica dell'herpes oftalmico, soprattutto con decorso grave, è necessario verificare l'eziologia dell'herpesvirus al fine di prescrivere un trattamento eziotropico tempestivo. Nonostante i numerosi metodi proposti negli ultimi cinquant'anni per rilevare sia il virus stesso che anticorpi specifici, il metodo degli anticorpi fluorescenti (FAM) modificato da A. A. Kasparov si è dimostrato efficace in un'ampia pratica clinica. L'essenza del metodo si basa sul rilevamento di particelle virali nelle cellule della congiuntiva dell'occhio malato utilizzando siero contenente anticorpi marcati. Per escludere la consueta presenza del virus, la reazione viene eseguita in diverse diluizioni sieriche contemporaneamente (standard, 10 volte, 100 volte e 1000 volte). Un aumento della luminescenza di 10-100 volte rispetto alla luminescenza nella diluizione standard è associato a una vera lesione erpetica dell'occhio. Allo stesso tempo, come per qualsiasi metodo diagnostico di laboratorio, il risultato dell'MFA dipende dalla forma della cheratite, dalla fase della malattia, dal trattamento precedente, ecc.
Trattamento dell'herpes oftalmico
Oggi, le principali direzioni di trattamento e prevenzione dell'herpes oftalmico sono la chemioterapia, l'immunoterapia o una combinazione di queste metodiche, nonché i metodi di trattamento microchirurgici (microdiatermocoagulazione, vari tipi di cheratoplastica, terapia citochinica autoespressa locale). L'era della chemioterapia per le malattie oculari virali è iniziata nel 1962 con NE Kaipapp, che ha scientificamente dimostrato e utilizzato con successo la 5-iodio-2-deossiuridina (IDU) in clinica per trattare pazienti con cheratite erpetica.
L'IDU - 5-iodo-2-deossiuridina (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, oftan-IDU) - è altamente efficace nel trattamento della GC superficiale, ma è inefficace nelle forme profonde di cheratite erpetica e iridociclite isolata. Lo screening di composti di questo gruppo, successivo alla scoperta dell'IDU, ha permesso di creare numerosi farmaci oggi ampiamente noti, come aciclovir, TFT (triflurotimidina), vidarabina, ganciclovir, valaciclovir (valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudina e sorivudina.
La trifluorotimidina (TFT, viroptic, trigerpin) è simile per struttura e meccanismo d'azione (analogo della timidina) all'idrocortisone per via endovenosa (IDU), ma a differenza di quest'ultima è meno tossica e più solubile. La TFT viene utilizzata sotto forma di instillazioni di una soluzione all'1% nel sacco congiuntivale ogni 2 ore (fino a 8-10 volte al giorno), mentre viene applicata una pomata al 2% (5-6 volte al giorno). La TFT è più efficace dell'IDU nelle forme superficiali, nonché nella prevenzione delle complicanze causate dall'uso di corticosteroidi.
L'adenina-arabinoside-9-ß-D-arabinofuranosale-adenina (vidarabina, Ara-A) è utilizzata per la cheratite erpetica sotto forma di unguento al 3% 5 volte al giorno, con un'efficacia terapeutica pari o leggermente superiore e una tossicità inferiore a quella dell'uso di droghe per via endovenosa (IDU). La vidarabina è efficace contro i ceppi di HSV resistenti alle droghe per via endovenosa (IDU).
I farmaci ad attività antivirale, tebrofene, florenal e riodoxolo, sintetizzati nei primi anni '70, sono utilizzati principalmente per le forme superficiali di GC sotto forma di unguenti e gocce.
Il progresso più significativo nel trattamento dell'herpes oftalmico è stato delineato dopo la comparsa nell'arsenale degli agenti antivirali a base di aciclovir, un farmaco altamente attivo con un meccanismo d'azione selettivo unico sull'HSV. Negli ultimi dieci anni, l'aciclovir è stato considerato un farmaco antierpetico standard. Esistono tre forme farmaceutiche di aciclovir: unguento a base di paraffina al 3% (Zovirax, Virolex); compresse da 200 mg; sale sodico liofilizzato di aciclovir per somministrazione endovenosa in flaconcini da 250 mg. L'unguento viene solitamente prescritto 5 volte al giorno a intervalli di 4 ore. La dose abituale per uso orale è di 5 compresse al giorno per 5-10 giorni. Gli aciclovir di seconda generazione, Valtrex e Famciclovir, si distinguono per l'elevata biodisponibilità (70-80%) se assunti per via orale, che consente di ridurre la frequenza di somministrazione da 5 a 1-2 volte al giorno.
I farmaci di questa nuova direzione terapeutica sono gli interferoni (leucocitari umani e ricombinanti) e i loro induttori. In oftalmologia, si utilizzano l'interferone leucocitario (α) con un'attività di 200 U/ml e l'interlock, una fiala contenente 10.000 UI di interferone in 0,1 ml di tampone fosfato. Entrambi i farmaci sono approvati solo per l'uso in instillazione. Il Reaferon (α2-interferone ricombinante) viene utilizzato localmente sotto forma di collirio e iniezioni perioculari per la cheratite superficiale e profonda.
Poludan (induttore ad alto peso molecolare dell'interferonogenesi) viene utilizzato sotto forma di instillazioni, iniezioni perioculari; è anche possibile somministrarlo tramite elettroforesi e fonoforesi locale, nonché direttamente nella camera anteriore dell'occhio. Poludan stimola la formazione di α-IFN e, in misura minore, di α- e γ-interferoni. L'ampio spettro d'azione antivirale di Poludan (herpes virus, adenovirus, ecc.) è dovuto anche alla sua attività immunomodulatoria. Oltre alla formazione di interferone, l'introduzione di Poludan porta a un aumento significativo dell'attività dei NK, il cui livello risulta inizialmente ridotto nei pazienti con herpes oftalmico. Con frequenti somministrazioni ripetute del farmaco, il livello di formazione di interferone nel siero sanguigno raggiunge le 110 U/ml. Sono state segnalate supposte con Poludan per il trattamento di pazienti con herpes genitale e oftalmico. L'effetto interferonogenico di Poludan è potenziato nelle supposte dall'aggiunta di acido ialuronico e antiossidanti.
Nel trattamento dei pazienti con cheratite dendritica, Poludan e Aciclovir (unguento al 3%) hanno pari potenziale. La somministrazione precoce del farmaco sotto forma di iniezioni sottocongiuntivali in combinazione con instillazioni (4 volte al giorno) porta alla guarigione del 60% dei pazienti con le forme più gravi di lesioni corneali erpetiche profonde. Tra gli altri interferonogeni, il più utilizzato è il lipopolisaccaride di origine batterica, il pirogeno. La letteratura presenta dati sull'elevata efficacia dell'acido para-amminobenzoico (PABA) - actipol in pazienti con varie forme di herpes oftalmico con somministrazione perioculare e instillazioni.
Ampiamente prescritto nella terapia delle infezioni erpetiche in generale, non meno efficace di Poludan, l'induttore a basso peso molecolare dell'interferonogenesi Cycloferon viene utilizzato con successo per l'herpes oftalmico secondo il seguente schema: 250 mg una volta al giorno a giorni alterni per 7-10 giorni. Cycloferon normalizza i livelli sierici di interferone nel liquido lacrimale e nel siero sanguigno. In un altro studio, 18 pazienti con herpes oftalmico sono stati osservati da un oculista, sottoposti a terapia complessa con Cycloferon, mentre 25 pazienti hanno ricevuto la terapia tradizionale (BT). I risultati del trattamento di pazienti con herpes oftalmico con Poludan sono presentati a scopo di confronto. Cycloferon è stato utilizzato secondo lo schema dell'autore: il farmaco è stato somministrato alla dose di 250 mg una volta al giorno, a giorni alterni, per via endovenosa, per 7-10 giorni a seconda della gravità del processo infiammatorio. La dose del ciclo variava da 1250 a 2500 mg. Inoltre, l'introduzione di CF è stata effettuata mediante elettroforesi endonasale dal polo positivo, a giorni alterni per 10 giorni.
Il trattamento dell'herpes oculare con CF ha avuto un effetto positivo nel 94,4% dei pazienti. L'acuità visiva è aumentata nel gruppo di pazienti trattati con CF nel 91,6% dei casi e nel gruppo di controllo in 3 persone (12%). Pertanto, CF è piuttosto efficace nelle lesioni oculari erpetiche (67,0-94,4% - forme superficiali e lesioni stromali della cornea).
La timalina, un polipeptide complesso isolato dal timo del vitello, si è dimostrata efficace nel trattamento delle forme a lenta secrezione di herpes oftalmico. Ha proprietà interferonogeniche e aumenta il titolo di interferone nel liquido lacrimale a 20-40 U/ml, se somministrata periocularmente.
Oggi, il numero totale di immunocorrettori utilizzati nella terapia complessa dell'herpes oftalmico ha superato le due dozzine. Il levamisolo è stato sostituito dal potente taktivin iniettabile, successivamente dall'affinoleuchina iniettabile e dalle compresse di amixina e likopid. L'amixina (un induttore a basso peso molecolare dell'interferonogenesi) riduce i tempi di trattamento, accelera la guarigione corneale e ha un effetto antivirale. L'amixina viene prescritta secondo il seguente schema: i primi due giorni, 250 mg (2 compresse), poi 1 compressa a giorni alterni.
Una delle direzioni più promettenti è il metodo della terapia citochinica autoespressa locale (LAECT), proposto da AA Kasparov.
La letteratura è ancora dibattuta sull'importanza della cheratoplastica perforante nel trattamento dell'herpes oftalmico ricorrente. Da un lato, la cheratoplastica offre un certo effetto antirecidiva grazie all'eliminazione del focolaio infiammatorio virale attivo nella cornea, ma non protegge completamente il paziente dalle recidive successive. D'altro canto, nel periodo postoperatorio, l'uso a lungo termine di immunosoppressori come ciclofosfamide e desametasone è necessario per prevenire il rigetto del trapianto, che può provocare la recidiva di GC.
Prevenzione dell'oftalmoherpes
Un aspetto importante nella gestione dei pazienti con herpes oftalmico è la prevenzione delle recidive. Secondo diversi autori, nessuno dei metodi attualmente disponibili per il trattamento della fase acuta dell'herpes oftalmico (medicinali e microchirurgici) ha un effetto significativo sulla frequenza delle recidive. AK Shubladze, TM Mayevskaya, nel 1966, ha creato un vaccino antierpetico (PHV) basato sui ceppi immunogeni di HSV più comuni isolati nel nostro Paese. Per la prima volta nella prevenzione delle recidive dell'herpes oftalmico, il vaccino antierpetico è stato utilizzato con successo nel 1972 da AA Kasparov, TM Mayevskaya, in pazienti con herpes oftalmico ricorrente frequentemente nel "periodo del raffreddore".
Per aumentare l'efficacia della vaccinazione antierpetica, è possibile utilizzare PGV in combinazione con interferonogeni (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan e Actipol vengono utilizzati in instillazioni per 4-7 giorni, 2-3 volte al giorno. Si raccomanda di iniziare l'assunzione di Amiksin contemporaneamente a PGV (1 compressa una volta a settimana) e di proseguire dopo la fine del ciclo vaccinale in monoterapia.