Gli oppioidi: dipendenza, sintomi e trattamento

L'uso di oppioidi per scopi medici senza la supervisione di operatori sanitari e qualsiasi uso per indicazioni non mediche può portare a gravi conseguenze con lo sviluppo di dipendenza. Questa condizione è caratterizzata da un desiderio estremamente forte di continuare ad assumere oppioidi, dallo sviluppo di tolleranza, quando è necessario un aumento della dose per ottenere l'effetto iniziale, e da dipendenza fisica, la cui gravità aumenta con l'aumentare del dosaggio e della durata dell'uso.

La dipendenza da oppioidi è in rapido aumento. L'eroina è la sostanza più comunemente usata, mentre l'oppio è raro. La dipendenza da analgesici oppioidi su prescrizione, come morfina e ossicodone, è in aumento, con un certo aumento della percentuale di persone che li usano per scopi medici legittimi. Inoltre, molte persone scoprono che l'uso di oppioidi permette loro di affrontare quello che considerano uno stress esistenziale intollerabile.

La dipendenza fisica porta inevitabilmente all'uso continuato dello stesso oppioide o di un farmaco correlato per prevenire l'astinenza. L'astinenza dal farmaco o la somministrazione di un antagonista causano lo sviluppo di una sindrome astinenziale caratteristica.

Una dose terapeutica assunta regolarmente per 2-3 giorni può portare a una certa tolleranza e dipendenza e, quando l'assunzione del farmaco viene interrotta, il soggetto può avvertire lievi sintomi di astinenza appena percettibili o simili a quelli influenzali.

I pazienti con dolore cronico che richiedono un uso prolungato non dovrebbero essere considerati tossicodipendenti, sebbene possano avere problemi di tolleranza e dipendenza fisica. Gli oppioidi causano tolleranza crociata, quindi i pazienti possono sostituire un farmaco con un altro. Le persone che hanno sviluppato tolleranza possono presentare pochi sintomi da uso di droghe, essere in grado di svolgere normalmente la vita quotidiana, ma avere una difficoltà persistente a procurarsi la droga. La tolleranza ai diversi effetti di queste droghe spesso si sviluppa in modo non uniforme. Ad esempio, i consumatori di eroina possono avere un'elevata tolleranza agli effetti euforici e letali dell'eroina, ma avere comunque pupille puntiformi e stitichezza.

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Sintomi della dipendenza da oppioidi

L'intossicazione acuta (sovradosaggio) è caratterizzata da euforia, vampate di calore, prurito (in particolare per la morfina), miosi, sonnolenza, riduzione della frequenza e della profondità del respiro, ipotensione, bradicardia e diminuzione della temperatura corporea.

La dipendenza fisica può essere sospettata se il paziente si inietta oppioidi 3 o più volte al giorno, presenta segni di iniezione recenti, presenta sintomi e segni di astinenza o presenta glucuronide di morfina nelle urine (l'eroina viene biotrasformata in morfina, coniugata con glucuronide ed escreta). Poiché l'eroina viene spesso inalata, il setto nasale può essere perforato.

I sintomi di astinenza includono tipicamente sintomi e segni di iperattività del sistema nervoso centrale. La gravità della sindrome aumenta con l'aumentare della dose di oppioidi e della durata della dipendenza. I sintomi di astinenza iniziano 4 ore dopo la somministrazione del farmaco e raggiungono il picco a 72 ore per l'eroina. L'ansia associata al craving è seguita da un aumento della frequenza respiratoria a riposo (>16 respiri al minuto), solitamente con sbadigli, sudorazione, lacrimazione e rinorrea. Altri sintomi includono midriasi, piloerezione (pelle d'oca), tremori, spasmi muscolari, vampate di calore e freddo, dolori muscolari e anoressia. L'astinenza nei pazienti che assumono metadone (che ha un'emivita più lunga) si sviluppa più lentamente ed è meno grave in apparenza rispetto all'astinenza da eroina, sebbene i pazienti possano descriverla come più grave.

Complicazioni della dipendenza da eroina

Le complicazioni della dipendenza da eroina sono legate alla somministrazione non igienica della droga, alle sue caratteristiche peculiari, al sovradosaggio o al comportamento in stato di intossicazione. Le principali complicazioni riguardano il sistema polmonare, scheletrico e nervoso; sono possibili epatite e alterazioni immunologiche.

Possono verificarsi polmonite ab ingestis, polmonite, ascesso polmonare, embolia polmonare settica e atelettasia. L'assunzione di analgesici oppioidi in compresse può causare fibrosi polmonare dovuta a granulomatosi da talco. La dipendenza cronica da eroina provoca una riduzione della capacità vitale e una lieve o moderata riduzione della capacità di diffusione. Questi effetti sono diversi dall'edema polmonare che può verificarsi con l'iniezione di eroina. Molti pazienti che fanno uso di eroina fumano uno o più pacchetti di sigarette al giorno, il che li rende particolarmente suscettibili a diverse infezioni polmonari.

Può manifestarsi epatite virale A, B e C. La combinazione di epatite virale e consumo di alcol, spesso significativo, può contribuire all'elevata incidenza di disfunzione epatica.

La complicanza muscoloscheletrica più comune è l'osteomielite (soprattutto a livello della colonna lombare), probabilmente dovuta alla diffusione ematogena di microrganismi da iniezioni non sterili. Possono verificarsi spondilite infettiva e sacrolitiasi. Nella miosite ossificante (iniezione di un farmaco nelle vene cubitali), il muscolo brachiale viene danneggiato da una manipolazione impropria dell'ago, con conseguente sostituzione dei legamenti muscolari con una massa calcifica (metaplasia extraossea).

L'ipergammaglobulinemia, sia IgG che IgM, è presente in circa il 90% dei tossicodipendenti. Le ragioni di ciò non sono chiare, ma probabilmente riflettono la stimolazione antigenica ripetuta da infezioni e la somministrazione parenterale quotidiana di sostanze estranee. L'ipergammaglobulinemia si riduce con la terapia di mantenimento con metadone. I pazienti che fanno uso di eroina e altre droghe per via endovenosa presentano un rischio estremamente elevato di infezione da HIV e AIDS. Nelle comunità in cui si condividono aghi e siringhe, la diffusione dell'AIDS è allarmante.

I disturbi neurologici nei pazienti che assumono eroina sono solitamente complicanze non infettive del coma e dell'anossia cerebrale. Si possono osservare ambliopia tossica (probabilmente dovuta alla sostituzione dell'eroina con chinino per adulterazione), mielite trasversa, varie mononeuropatie e polineuropatie e sindrome di Julian-Barré. Le complicanze cerebrali includono anche quelle secondarie a endocardite batterica (meningite batterica, aneurisma micotico, ascesso cerebrale, ascesso subdurale ed epidurale), epatite virale o tetano e malaria cerebrale acuta da falciparum. Alcune complicanze neurologiche possono essere associate a reazioni allergiche a una miscela di eroina e adulteranti.

Possono verificarsi ascessi cutanei superficiali, cellulite, linfangite, linfoadenite e flebite dovuti ad aghi contaminati. Molti consumatori di eroina iniziano iniettandosi per via sottocutanea e possono tornare a questa via quando gravi cicatrici rendono le vene inaccessibili. Quando i tossicodipendenti raggiungono un punto di disperazione, possono svilupparsi ulcere cutanee in sedi insolite. Aghi e droga contaminati possono causare endocardite batterica, epatite e infezione da HIV. Queste complicazioni accompagnano le iniezioni frequenti. Con l'aumentare della potenza dell'eroina, sempre più persone la sniffano e la fumano, il che potrebbe ridurre i problemi associati alla contaminazione microbica.

Le complicazioni associate all'uso di eroina vengono spesso trasmesse al feto da madri che ne fanno uso. Poiché eroina e metadone attraversano facilmente la placenta, il feto diventa rapidamente dipendente fisicamente. Le madri infette da HIV o epatite B possono trasmettere l'infezione al feto. Alle donne in gravidanza con diagnosi precoce dovrebbe essere offerta una terapia di mantenimento con metadone. L'astinenza è indubbiamente migliore per il feto, ma queste madri spesso ricominciano a fare uso di eroina e rifiutano le cure prenatali. L'astinenza tardiva da eroina o metadone nelle donne in gravidanza può causare travaglio pretermine, quindi le donne in gravidanza in fasi avanzate della gravidanza sono meglio stabilizzate con metadone piuttosto che rischiare l'astinenza da oppioidi. Le madri in terapia di mantenimento con metadone possono allattare al seno i loro neonati senza problemi clinici evidenti nel neonato, poiché le concentrazioni del farmaco nel latte sono minime.

I neonati da madri dipendenti dagli oppioidi possono manifestare tremori, forti pianti, scuotimenti, convulsioni (raramente) e tachipnea.

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Trattamento della dipendenza da oppioidi

Uso acuto. Il sovradosaggio viene solitamente trattato con l'antagonista degli oppioidi naloxone (da 0,4 a 2 mg per via endovenosa) perché non ha proprietà di depressione respiratoria. Inverte rapidamente la perdita di coscienza indotta dagli oppioidi. Poiché alcuni pazienti diventano agitati e aggressivi dopo essere usciti dallo stato comatoso, potrebbe essere necessaria la contenzione fisica prima dell'uso degli antagonisti. Tutti i pazienti con sovradosaggio devono essere ricoverati in ospedale e tenuti sotto osservazione per almeno 24 ore perché il naloxone ha una durata d'azione relativamente breve. La depressione respiratoria può anche ripresentarsi entro poche ore, soprattutto con il metadone, richiedendo una somministrazione ripetuta di metadone a una dose appropriata per quel periodo. L'edema polmonare grave, che può portare alla morte per ipossia, di solito non viene trattato con naloxone e la sua relazione con il sovradosaggio non è chiara.

Uso cronico. Il trattamento clinico dei tossicodipendenti da eroina è estremamente difficile. L'epidemia di AIDS ha stimolato il movimento per la riduzione del danno, la ricerca di modi appropriati per ridurre i danni causati dalle droghe senza interromperne l'uso. Ad esempio, fornire aghi e siringhe sterili per le iniezioni può ridurre la diffusione dell'HIV. Nonostante queste prove a favore della riduzione del danno, i finanziamenti federali negli Stati Uniti non forniscono aghi e siringhe ai tossicodipendenti per via endovenosa. Altre strategie di riduzione del danno, come il facile accesso ai programmi sostitutivi con metadone o buprenorfina, strategie di mantenimento alternative e restrizioni ridotte sulle prescrizioni di sostanze psicoattive, sono più comuni in alcuni paesi europei che negli Stati Uniti, dove questi programmi sono visti come un incoraggiamento al consumo di droghe.

Il medico deve essere pienamente a conoscenza delle leggi federali, statali e locali. Il trattamento è complicato dalla necessità di confrontarsi con gli atteggiamenti della società nei confronti del trattamento dei pazienti tossicodipendenti (inclusi quelli delle forze dell'ordine, di altri medici e degli operatori sanitari). Nella maggior parte dei casi, il medico dovrebbe indirizzare il paziente a un centro di cura specializzato piuttosto che tentare di curarlo personalmente.

Affinché i farmaci oppioidi possano essere legalmente utilizzati per il trattamento della dipendenza, un medico deve essere convinto dell'esistenza di una dipendenza fisica da oppioidi. Tuttavia, molti pazienti in cerca di aiuto usano eroina di bassa intensità, che potrebbe non creare dipendenza fisica. La dipendenza da eroina di bassa intensità (che può verificarsi in soggetti che assumono analgesici oppioidi da molto tempo) può essere trattata riducendo gradualmente la dose, sostituendola con oppioidi deboli (come il propossifene) o utilizzando benzodiazepine (che non presentano cross-tolleranza con gli oppioidi) a dosi decrescenti.

L'astinenza è autolimitante e, sebbene estremamente spiacevole, non è pericolosa per la vita. Lievi effetti metabolici e fisici dell'astinenza possono persistere fino a 6 mesi. Non è chiaro se un'astinenza così prolungata contribuisca alla ricaduta. Il comportamento di ricerca di droga inizia solitamente con i primi sintomi di astinenza e il personale ospedaliero deve prestare attenzione a tale comportamento. Le visite devono essere limitate. Molti pazienti con sintomi di astinenza presentano problemi medici preesistenti che devono essere diagnosticati e trattati.

La sostituzione con metadone è il metodo preferito per l'astinenza dagli oppioidi nei pazienti gravemente dipendenti, grazie alla lunga emivita del metadone e alla sedazione e all'euforia meno pronunciate. Il metadone viene somministrato per via orale in quantità minime (solitamente 15-40 mg una volta al giorno), il che previene i sintomi astinenziali gravi, ma non necessariamente tutti. Dosi più elevate vengono somministrate in caso di evidenza di astinenza. Dosi di 25 mg o più possono causare perdita di coscienza, a meno che il paziente non abbia sviluppato tolleranza. Una volta stabilita una dose appropriata, questa deve essere progressivamente ridotta di non più del 20% al giorno. I pazienti in genere diventano irritabili e richiedono dosi aggiuntive. L'astinenza da metadone è simile a quella da eroina, ma l'insorgenza è più graduale e ritardata, 36-72 ore dopo la cessazione dell'uso. I sintomi astinenziali acuti di solito scompaiono entro 10 giorni, ma i pazienti spesso riferiscono dolori muscolari profondi. Debolezza, insonnia e ansia generalizzata sono comuni per diversi mesi. L'astinenza dal metadone nei tossicodipendenti in terapia di mantenimento con metadone può essere particolarmente difficile, poiché la dose di metadone può raggiungere i 100 mg/die. In generale, la disintossicazione dovrebbe iniziare con una riduzione della dose a 60 mg una volta al giorno per diverse settimane prima di tentare la disintossicazione completa.

La clonidina, un farmaco adrenergico centrale, può invertire praticamente tutti i sintomi dell'astinenza da oppioidi. Probabilmente riduce il turnover adrenergico centrale secondario alla stimolazione del recettore centrale (la clonidina abbassa la pressione sanguigna con un meccanismo simile). Tuttavia, la clonidina può causare ipotensione e sonnolenza, e la sua astinenza può provocare ansia, insonnia, irritabilità, tachicardia e cefalea. La clonidina può aiutare i pazienti con astinenza da eroina o metadone prima di iniziare il trattamento orale con naltrexone. Anche la buprenorfina, un farmaco misto agonista-antagonista degli oppioidi, può essere utilizzata con successo durante l'astinenza.

Trattamento di mantenimento per la dipendenza da oppioidi

Non esiste un consenso unanime sul trattamento a lungo termine per i pazienti dipendenti da oppioidi. Negli Stati Uniti, migliaia di pazienti dipendenti da oppioidi sono inseriti in programmi di mantenimento con metadone, progettati per controllare la capacità di problem-solving dei pazienti somministrando loro dosi elevate di metadone orale, consentendo loro di essere socialmente produttivi. Il metadone blocca gli effetti dell'eroina iniettabile e allevia il desiderio di assumere la droga. Per molti pazienti, il programma funziona. Tuttavia, l'uso diffuso di metadone ha provocato disordini sociali e politici e molte persone mettono in dubbio l'utilità del trattamento.

La buprenorfina, un agonista-antagonista, è disponibile per il trattamento di mantenimento dei pazienti dipendenti da oppioidi e sta diventando una scelta preferenziale rispetto al metadone. Blocca i recettori, scoraggiando così l'uso illecito di eroina o altri analgesici oppioidi. La buprenorfina può essere prescritta da medici specializzati e certificati dal governo federale. La dose abituale è di 8 o 16 mg in compresse una volta al giorno. Per molti tossicodipendenti da oppioidi, questa opzione è preferibile a un programma di metadone perché elimina la necessità di frequentare una clinica di mantenimento con metadone.

Il levometadil acetato (LAAM) è un oppioide a lunga durata d'azione strettamente correlato al metadone. In alcuni pazienti che assumono LAAM è stato riscontrato un intervallo QT anomalo. Pertanto, il suo uso non è approvato e i pazienti che lo assumono dovrebbero passare alla terapia di mantenimento con metadone. Il LAAM viene somministrato tre volte a settimana, riducendo i costi e i fastidi delle visite giornaliere o dell'assunzione dei farmaci a domicilio. Una dose di 100 mg tre volte a settimana è paragonabile a una dose di metadone di 80 mg una volta al giorno.

Il naltrexone, un antagonista degli oppioidi biodisponibile per via orale, blocca gli effetti dell'eroina. Ha deboli proprietà agoniste e la maggior parte dei pazienti dipendenti da oppioidi non lo assume volontariamente. La dose abituale è di 50 mg una volta al giorno o 350 mg/settimana, suddivisa in 2 o 3 dosi.

Il concetto di comunità terapeutica, sperimentato da Daytop Village e Phoenix House, prevede un trattamento residenziale senza droghe in centri comunitari dove i tossicodipendenti vengono istruiti e riorientati, consentendo loro di costruire una nuova vita. I soggiorni residenziali durano in genere 15 mesi. Queste comunità aiutano, persino trasformano, alcuni pazienti. Tuttavia, il tasso di abbandono iniziale è molto alto. Quanto funzionino queste comunità, quante dovrebbero essere aperte e quanto la comunità dovrebbe sovvenzionarle, rimane poco chiaro.