Osteomielite ematogena acuta

Una delle varianti più pericolose per la vita dell'infezione chirurgica è l'osteomielite ematogena acuta. Questa patologia si manifesta prevalentemente nei bambini, sebbene anche gli adulti possano ammalarsi a seguito di lesioni traumatiche (ferite da arma da fuoco, complicanze postoperatorie, ecc.). La patologia è un processo intraosseo purulento causato dall'agente infettivo che entra nel flusso sanguigno.[1]

Epidemiologia

Nell'osteomielite ematogena purulenta, c'è un processo infiammatorio purulento nell'osso. Coinvolge le strutture midollari, il periostio e il tessuto osseo compatto. A volte la malattia diventa una conseguenza della diffusione della reazione purulenta al tessuto osseo da organi e tessuti vicini. Un tale sviluppo è caratteristico dell'osteomielite odontogena da carie dentale, dell'osteomielite costale associata ad empiema pleurico, dell'osteomielite falangea da panaricia, ecc.

Nella stragrande maggioranza dei casi, l'agente eziologico è lo Staphylococcus aureus o le sue combinazioni con altri agenti patogeni, in particolare con il bacillo Proteus o Pseudomonas.

L'osteomielite ematogena acuta è considerata una patologia prevalentemente pediatrica. La percentuale principale di pazienti (oltre il 95%) è costituita da bambini in età prescolare e primaria. Il motivo di questa selettività è semplice ed è legato alle caratteristiche anatomiche del trofismo e della struttura ossea legate all’età, ovvero:

• il forte sviluppo della rete vascolare sanguigna;
• Autonomia epifisaria, metafisaria e diafisaria che fornisce sangue;
• un gran numero di piccole ramificazioni vascolari che corrono lungo il percorso radiale attraverso la cartilagine epifisaria fino al nucleo di ossificazione.

La rete circolatoria metafisaria si forma nei bambini di età superiore ai 2 anni e fino ad allora è predominante la rete epifisaria. Queste reti esistono separatamente l'una dall'altra, ma sono collegate mediante anastomosi. La formazione di un sistema vascolare comune avviene quando l'area di crescita epifisaria si ossifica. Nei pazienti di 2-3 anni sono interessate le aree metaepifisarie, mentre in età più avanzata il problema interessa soprattutto la diafisi.

L'osteomielite ematogena acuta viene diagnosticata più spesso nei bambini di età compresa tra 7 e 15 anni, nei ragazzi - tre volte più spesso che nelle ragazze. Anche un adulto può ammalarsi, ma è molto meno comune.

Lo sviluppo della patologia nei neonati è spesso associato all'infezione della ferita ombelicale.[2]

Le cause Osteomielite ematogena acuta.

La causa comune della formazione di una patologia così grave come l'osteomielite ematogena acuta è la penetrazione di agenti patogeni all'interno del midollo osseo, che danno origine allo sviluppo di una reazione purulenta. I focolai di infezione, da cui gli agenti patogeni si diffondono attraverso il flusso sanguigno e penetrano nell'osso, possono diventare otite media, tonsillite (purulenta), foruncolosi, ferite suppurative. E la patologia non si manifesta subito dopo l'infezione primaria: possono passare mesi e addirittura anni.

Il principale agente eziologico dell'osteomielite ematogena acuta è lo Staphylococcus aureus: si riscontra in circa otto pazienti su dieci. In alcuni casi, si tratta di un'infezione combinata, comprendente il bacillo Proteus e Synegnaeus.

L'intensità del processo infiammatorio è in gran parte correlata alle peculiarità della struttura ossea. La reazione infiammatoria si sviluppa in una struttura midollare circondata da un ambiente rigido di pareti corticali più dense. In tali circostanze, non è possibile ridurre la pressione tissutale espandendo l'area infiammata, quindi la reazione si diffonde incontrollata oltre i confini della zona primaria attraverso la rete vascolare e i canali Haversiani.

Dal momento della formazione del focolaio patologico, l'osteomielite può essere considerata come un processo potenzialmente settico che comprende gli stadi di presepsi e sepsi.[3]

Fattori di rischio

La stragrande maggioranza dei casi di osteomielite ematogena acuta si verifica nei bambini e negli adolescenti e in generale nei pazienti con difese immunitarie deboli. I gruppi di rischio includono le seguenti categorie:

• bambini in età prescolare e delle scuole elementari;
• Persone anziane (oltre i sessant'anni);
• pazienti con condizioni di immunodeficienza congenita o acquisita;
• pazienti con condizioni settiche;
• malati di cancro;
• pazienti affetti da patologie infettivo-infiammatorie croniche.

Eventuali fonti interne di invasione batterica possono essere classificate come fattori provocatori. Può trattarsi di carie dentale, tonsillite (soprattutto purulenta), focolai di infiammazione non drenati, nonché varie condizioni premorbose. Un ruolo importante è giocato dalla disposizione allergica del corpo, da un calo dell'immunità a seguito dell'introduzione simultanea di diversi vaccini profilattici, nonché da traumi, ipotermia e situazioni stressanti.[4]

Patogenesi

Il meccanismo patogenetico della formazione dell'osteomielite ematogena acuta non è stato sufficientemente studiato fino ad oggi. Presumibilmente, i fattori fondamentali della patogenesi sono:

• la presenza di un agente infettivo nel corpo;
• anatomia ossea individuale;
• grave compromissione immunitaria.

Una caratteristica della risposta infiammatoria nell'osteomielite ematogena acuta è il suo confinamento nel tubo duro dell'osso, che comporta una grave compressione della rete vascolare. La sindrome del dolore diventa il risultato di un aumento della pressione all'interno dello spazio midollare. L'indicatore dell'ipertensione può arrivare fino a 300-500 mm Hg (la norma per un bambino sano va da 60 a 100 mm Hg).

Se la patologia non viene rilevata nella fase del processo infiammatorio all'interno del canale del midollo osseo, al quarto o quinto giorno dall'inizio dell'osteomielite, le masse purulente iniziano a diffondersi attraverso il sistema Haversiano e Volkmanniano al periostio, di conseguenza di cui si delamina gradualmente.

Entro l'ottavo o il decimo giorno, le masse purulente insieme ai prodotti di decomposizione continuano a delaminare il periostio, dopo di che si verifica una penetrazione del pus nelle strutture dei tessuti molli. Ciò porta alla formazione di flemmone intermuscolare e sottocutaneo. Si dice che questa situazione sia una malattia trascurata: la terapia dell'osteomielite ematogena acuta diagnosticata tardivamente è complessa e lunga.

La sindrome del dolore nella maggior parte dei casi si attenua sullo sfondo dello sfondamento spontaneo dell'ascesso sottoperiostale nelle strutture vicine, che è accompagnato da una forte diminuzione della pressione all'interno dello spazio midollare.[5]

Sintomi Osteomielite ematogena acuta.

La sintomatologia dipende in una certa misura dalla forma del processo patologico, che può essere localizzato e generalizzato.

Nella forma localizzata, il dolore è intenso, tumescente e concentrato nell'area dell'osso interessato. Toccare o picchiettare l'arto provoca sensazioni estremamente spiacevoli, l'attività motoria è fortemente limitata, la pelle sopra l'area dell'infiammazione è calda, rossastra, spesso edematosa.

Nella forma generalizzata, le manifestazioni locali sono combinate con quelle generali. Si verificano segni di aumento di intossicazione, aumento della temperatura, brividi e sudorazione eccessiva. Con l'ulteriore diffusione dei focolai purulenti, la situazione peggiora notevolmente. Sono possibili lesioni ossee multiple, lo sviluppo di pericardite purulenta o polmonite distruttiva purulenta.

Nel decorso locale dell'osteomielite ematogena acuta dominano i segni locali, ma non sono gli unici: i sintomi di intossicazione sono comunque presenti. Nel corso del colloquio con il paziente, sono necessariamente presenti lamentele di condizioni generali insoddisfacenti, brividi, febbre. Esternamente, l'attenzione è attirata dal gonfiore della pelle, dal suo pallore o arrossamento, dal sistema vascolare visibile. Palpatorialmente viene rilevata un'area dolorosa crescente, quando si tenta la percussione, il dolore diventa particolarmente luminoso.[6]

Primi segnali

L'osteomielite ematogena acuta inizia improvvisamente, spesso dopo un trauma (anche piccolo) o un altro fattore provocante (ad esempio, ipotermia).

Il segno principale e persistente della patologia è il dolore osseo, diffuso, da doloroso a particolarmente intenso. Il dolore impedisce a una persona di dormire, la rende irritabile, nervosa. Di norma, le sensazioni estremamente spiacevoli si diffondono all'intero arto interessato, ma spesso il focus del dolore può essere identificato inequivocabilmente. Tale sindrome dolorosa è dovuta all'aumento della pressione intraossea sullo sfondo del crescente processo infiammatorio nell'osso. È interessante notare che il dolore osseo è caratterizzato da costanza.

Il prossimo segno principale dell'osteomielite acuta è la temperatura elevata. Nella fase patologica iniziale, gli indicatori possono essere compresi tra 37 e 38 ° C, ma con lo sviluppo dell'osteomielite generalizzata, la temperatura aumenta bruscamente e costantemente fino a 39-41 ° C, a volte accompagnata da febbre. Contemporaneamente all'ipertermia generalizzata si verifica un aumento locale della temperatura nell'area della lesione.

Il terzo segno iniziale della malattia è un disturbo funzionale dell'arto colpito. Il paziente inizia a zoppicare, l'attività motoria è nettamente limitata fino alla completa impossibilità. Anche un leggero movimento dell'arto colpito provoca un forte dolore, che costringe la persona a trovare una posizione forzata con il massimo rilassamento muscolare possibile. In particolare, quando è colpita l'anca, il paziente preferisce piegare la gamba sia nell'articolazione dell'anca che in quella del ginocchio: l'arto è leggermente rivolto verso l'esterno. Se questa posizione persiste per lungo tempo si può formare una contrattura dell'articolazione in flessione.

Successivamente, circa 48-96 ore dall'esordio dell'osteomielite acuta, l'arto interessato si gonfia. Nel tempo, l'edema si diffonde ad altri tessuti. La pelle sopra il fuoco patologico diventa tesa, densa. Colpisce gravemente il benessere generale. Un decorso grave della patologia può essere accompagnato dalla diffusione del processo patologico ad altre ossa.

Sintomi locali di osteomielite ematogena acuta

L'osteomielite ematogena acuta inizia con un forte aumento della temperatura. Allo stesso tempo, il dolore appare nell'area del focus patologico. L'arto malato perde la capacità di muoversi, il paziente cerca di dargli una posizione forzata. L'area limitata si gonfia, la pelle acquisisce pastosità, alla palpazione si nota un aumento locale della temperatura. In breve tempo, l'area gonfia diventa rossa, si nota la fluttuazione.

La microosteoperforazione conferma la presenza di un aumento della pressione intraossea, che consente di stabilire la diagnosi anche in assenza di masse purulente nella cavità del midollo osseo o sotto il periostio. In alcune situazioni è opportuno eseguire una puntura ossea diagnostica con ulteriore citologia del materiale ottenuto.

Gli esami del sangue dimostrano leucocitosi e uno spostamento verso sinistra della formula, nonché la granularità dei neutrofili tossici. La velocità di sedimentazione degli eritrociti è significativamente aumentata e questo aumento è stabile. Anche lo spettro proteico del sangue è cambiato: c'è disproteinemia, aumento delle frazioni globuline, ipoalbuminemia. L'osteomielite prolungata è accompagnata da anemia associata a depressione tossica cerebrospinale.

La natura del dolore nell'osteomielite ematogena acuta

Dolore nell’osteomielite ematogena acuta:

• forte;
• si gonfieranno;
• intensificato dalla palpazione e dal tocco sull'area patologica;
• dopo un po' diventano estremamente acuti, insopportabili, con aggravamento istantaneo al minimo movimento.

A causa della sindrome del dolore intenso, il paziente assume una posizione forzata, non può né mangiare né dormire, diventa irritabile. Se non viene fornito alcun aiuto, c'è la possibilità di confusione mentale, delirio e allucinazioni.

Classificazione

A seconda del decorso, si distinguono l'osteomielite acuta e quella cronica.

Il meccanismo di sviluppo della patologia si riflette anche nella classificazione:

• Osteomielite endogena (ematogena);
• esogeno (a seguito di trauma, intervento chirurgico, ferita da arma da fuoco, ecc.);
• neurogenico (compressione da contatto).

A seconda dello stadio clinico, distinguere tra:

• Osteomielite acuta (dura fino a 14-21 giorni);
• Subacuto (fino a 22-28 giorni);
• Cronico (più di 28 giorni).

Le forme atipiche della malattia sono rappresentate dall'ascesso di Brody, dall'osteomielite albuminosa di Ollier, dall'osteomielite sclerosante di Garre.

Secondo il quadro clinico, l'osteomielite ematogena acuta attraversa tali fasi:

1. Il benessere del paziente peggiora, perdita di appetito, apatia inspiegabile.
2. C'è insonnia, febbre, possibili fenomeni di dispepsia.
3. Dopo circa 24 ore la temperatura raggiunge livelli elevati (circa 39°C).
4. L'intossicazione aumenta, la pelle diventa da pallida a bluastra. Il dolore è pronunciato, acuto, i movimenti attivi sono assenti, i movimenti passivi sono fortemente limitati.

Quando il focus patologico sfonda, la pelle diventa iperemica, le condizioni del paziente migliorano leggermente. È possibile la formazione di focolai ossei multipli - circa 1-2 settimane dopo la comparsa del focolaio primario.

Forme

Secondo l'area di localizzazione del focolaio patologico dell'osteomielite ematogena purulenta acuta è epifisaria, metafisaria, diafisaria, con lesioni delle ossa spugnose, piatte e corte. La sintomatologia e le peculiarità della terapia del processo patologico dipendono sia dall'età e dallo stato di salute generale del paziente, sia dalla posizione della zona infiammatoria. Le metafisi e le diafisi delle ossa tubolari lunghe sono colpite principalmente in età prescolare e di scuola media. Il quadro della patologia è multiforme e strettamente correlato a fattori quali lo stato di immunità e la virulenza del microrganismo patogeno.

La forma locale dell'osteomielite ematogena acuta non è "pura", poiché combina manifestazioni sia locali che generali, sebbene i segni locali siano in qualche modo dominanti. C'è un dolore acuto e acuto nella zona dell'osso, attira l'attenzione sul gonfiore intenso (la pelle è gonfia, tesa). Quando si picchietta, il paziente dimostra una chiara risposta al dolore. Nella forma locale, l'abilità motoria può essere preservata per qualche tempo.

La patologia colpisce prevalentemente le ossa tubolari lunghe. Le ossa piatte e corte sono colpite molto meno frequentemente. Nella maggior parte dei casi, le ossa sono colpite:

• femore (fino al 40% dei casi);
• Tibia (circa il 30% dei casi);
• omero (circa il 10%).

Molto meno frequentemente il problema si riscontra nelle ossa del piede, del bacino e della mascella superiore.

L'osteomielite ematogena acuta delle ossa tubolari lunghe ha una distribuzione diversa. Pertanto, possiamo parlare delle seguenti varianti della malattia:

• Osteomielite ematogena acuta metadiafisaria: colpisce la metafisi e più del 50% della diafisi;
• osteomielite ematogena acuta metaepifisaria: colpisce la metafisi e la maggior parte dell'epifisi;
• Osteomielite metafisaria: si estende fino al bordo dell'epifisi o della diafisi;
• Osteomielite totale: colpisce la diafisi ed entrambe le metafisi.

La forma setticopiemica dell'osteomielite ematogena acuta è una variante particolarmente comune della malattia, manifestata dallo sviluppo acuto della sepsi. In alcuni pazienti si nota un piccolo intervallo prodromico, caratterizzato da una sensazione di affaticamento, debolezza, dolore alla testa. La temperatura sale fino a 39°C, con significative oscillazioni giornaliere di 1,5-2°C. Il dolore nell'area della lesione compare un paio d'ore dopo l'inizio del processo patologico. La sindrome del dolore ha un carattere rauco, è caratterizzata da un'elevata intensità, il paziente non può né mangiare né dormire, è costantemente in una posizione forzata, evitando in ogni modo possibile qualsiasi contatto con l'arto colpito. Il benessere generale è estremamente scarso, ci sono chiari segni di grave intossicazione. Le manifestazioni locali vengono rilevate gradualmente, il dolore è localizzato solo entro il secondo giorno, ma la reazione al tatto è presente quasi immediatamente. Il gonfiore e il quadro locale si distinguono solo nel terzo o quarto giorno. Se non viene prestata assistenza medica, l'area dell'edema è completata da arrossamento e fluttuazione. Questa forma è spesso accompagnata da metastasi del processo purulento-infettivo, con formazione di focolai purulenti in altri tessuti e organi (strutture ossee, polmoni, reni, fegato).

La forma tossica dell'osteomielite ematogena acuta (altri nomi - fulmine, adinamica) è caratterizzata dal decorso più grave, con manifestazioni tossiche generali dominanti. La patologia si sviluppa rapidamente, l'ipertermia è acuta, raggiungendo rapidamente valori elevati di 40-41 ° C. Si osserva una particolare gravità della condizione, possibili disturbi della coscienza, episodi deliranti-allucinatori. L'attività cardiaca è influenzata: c'è tachicardia, debole riempimento del polso, toni cardiaci ovattati. A causa dell'atipicità della sintomatologia, questa forma è spesso difficile da diagnosticare. Le condizioni del paziente sono molto gravi, il che in molti casi rende impossibile determinare il focus infiammatorio primario.

Complicazioni e conseguenze

Le complicanze dell'osteomielite ematogena acuta sono locali e generali.

Tra quelli locali, i più comuni sono:

• deformità, difetti ossei;
• fratture patologiche;
• la formazione di false articolazioni;
• anchilosi;
• artrite purulenta, flemmoni;
• ulcere osteomielitiche;
• neoplasia della parete della fistola.

Possibili complicazioni comuni:

• condizioni settiche;
• amiloidosi renale;
• distrofia degli organi interni.

La complicanza più frequente è la sepsi: il suo sviluppo si nota in caso di misure terapeutiche ritardate o errate.

L'insorgenza dell'artrite purulenta è dovuta alla diffusione dell'agente infettivo dall'osso interessato attraverso il sistema linfatico o con la penetrazione purulenta nella cavità articolare.

La frattura ossea patologica si verifica a causa della distruzione dell'osso interessato. In questo caso, a volte si forma una falsa articolazione, una patologia caratterizzata da un'interruzione stabile della continuità e della mobilità dell'elemento osseo, che non è specifica per un particolare reparto.

La patologia ematogena epifisaria e metafisaria può causare disturbi della crescita e grave distorsione (accorciamento) dell'osso, dovuta alla posizione diretta del fuoco vicino alla zona di crescita.[7]

Diagnostica Osteomielite ematogena acuta.

Le misure diagnostiche iniziano con la raccolta di reclami e anamnesi.

Il paziente lamenta febbre, dolore all'osso interessato, funzionalità motoria compromessa. Nell'anamnesi può esserci un'indicazione di traumi, interventi chirurgici, nonché la presenza di altri focolai infettivi nel corpo.

Nel corso dell'esame obiettivo si nota un aumento del dolore alla palpazione e alla percussione, aumento della temperatura, iperemia ed edema nell'area di proiezione del focolaio patologico.

I test dimostrano la presenza di un processo infiammatorio nel corpo: nel sangue c'è una leucocitosi con spostamento a sinistra, così come un aumento della velocità di sedimentazione degli eritrociti. Nelle urine sono presenti proteine, eritrociti e cilindri.

La diagnostica strumentale è rappresentata dalle seguenti indagini:

• Radiografia: definisce un quadro tipico dell'osteomielite ematogena acuta. Comprende: un'immagine sfocata dell'osso, fibrillazione delle traverse ossee e successivamente - zone alternate di assottigliamento e ispessimento osseo, ispessimento periostale. I segni radiologici dell'osteomielite ematogena acuta vengono rilevati gradualmente, entro 2-3 settimane dall'esordio della malattia. Inizialmente viene rilevato il distacco del periostio con manifestazioni di periostite. Successivamente, nella zona della metafisi si formano aree di tessuto sparso. Dopo 8-16 settimane si formano sequestri e carie.
• La diagnosi radiologica dell'osteomielite ematogena acuta può essere integrata dalla fistulografia con contrasto. Grazie allo studio viene rivelato il grado di riempimento delle cavità ossee e delle strutture dei tessuti molli circostanti con mezzo di contrasto.
• L'ecografia aiuta a valutare il grado di diffusione della reazione infiammatoria nei tessuti molli, a rilevare sequestri e focolai purulenti paraossei.
• L'angiografia viene utilizzata per identificare i segmenti ossei avascolari e per escludere la flebotrombosi.

Viene eseguito uno studio batteriologico separato per identificare l'agente eziologico. La maggior parte dei pazienti viene isolata con Staphylococcus aureus, un po' meno frequentemente con Pseudomonas bacillus o Proteus, ancora meno frequentemente con Enterobacteriaceae o anaerobi.[8]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene fatta tra l'osteomielite ematogena e quella post-traumatica.

	Infiammazione ematogena	Infiammazione post-traumatica
Si ammalano più spesso	Pazienti pediatrici e adolescenti	Per lo più pazienti adulti
Tipo di infezione	Endogeno-ematogeno	Esogeno
Fattore eziologico	Infezione ematogena	Trauma combinato con infezione
Agente patogeno dominante	Staphylococcus aureus	Cocchi, Escherichia coli o Pseudomonas, Proteus, infezione mista
Stato reattivo	Un forte aumento della reattività del corpo	Reattività corporea normale
Fattore morfologico	Osteomielite primaria	Ostite purulenta secondaria
Sequestro	I veri sequestri si verificano durante tutto il processo patologico	Prima nascono gli pseudosequestri, poi quelli veri
Frattura	È raro	Presente come patologia sottostante
Infezione dell'articolazione	È un evento abbastanza comune	Raramente, solo in caso di frattura intrarticolare
Complicazioni settiche	Spesso	Raramente

Trattamento Osteomielite ematogena acuta.

Le misure terapeutiche sono urgenti e complesse, comportano un effetto il più precoce possibile sull'agente causale, evitano complicanze settiche e limitano il focolaio locale dell'infezione. È importante alleviare l'intossicazione il prima possibile, ridurre al minimo il carico sugli organi vitali, ottimizzare il potenziale protettivo del paziente e prepararlo per l'imminente intervento chirurgico.[9]

Prima di tutto, è necessario normalizzare la temperatura corporea e prevenire lo sviluppo della tossiemia, che è particolarmente importante nei bambini. Utilizzare metodi fisici di raffreddamento, dilatare medicalmente i vasi periferici (drotaverina, papaverina) e ridurre la temperatura (somministrare 4% amidopirina nella quantità di 0,1 ml/kg, 50% analgin nella quantità di 0,1 ml per anno di vita del bambino). L'omeostasi viene corretta mediante infusione endovenosa per eliminare l'ipovolemia e stabilizzare l'equilibrio idrosalino e acido-base.

La terapia infusionale viene iniziata con la somministrazione di soluzione di glucosio e polimeri a medio e basso peso molecolare con capacità disintossicante (Reopolyglukin, Hemodez, ecc.), nonché soluzioni proteiche (plasma nativo, albumina, sangue). I volumi fluidi vengono reintegrati con soluzioni elettrolitiche. La correzione dello stato acidotico viene effettuata mediante somministrazione di bicarbonato di sodio al 4% o trisamina. Nell'intossicazione grave con dispepsia e ipokaliemia, viene somministrato cloruro di potassio. Se è necessario utilizzare tecniche speciali, viene eseguita l'emosorbimento: purificazione extracorporea del sangue.

I pazienti più complicati vengono sottoposti a exsanguinotrasfusione, con sostituzione di 1,5-2 volumi di sangue circolante. La diuresi forzata viene utilizzata anche aumentando il carico idrico con una soluzione di glucosio al 5%, la soluzione di Ringer-Locke e un'ulteriore somministrazione di mannitolo e lasix.

Alcuni pazienti praticano con successo la plasmaferesi, utilizzano inibitori della proteolisi (Trasylol, Contrical). Per eliminare la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, somministrare eparina per via endovenosa nella quantità di 1--=150 unità per kg in 6 ore (non prima di 12 ore dopo l'intervento). I farmaci contenenti vitamina C, rutina e calcio vengono utilizzati per ridurre la permeabilità capillare.

Pentoxolo, metiluracile, orotato di potassio sono prescritti per attivare il metabolismo. Le misure immunoterapeutiche comprendono l'infusione di plasma antistafilococcico iperimmune, vaccino stafilococcico e γ-globulina antistafilococcica iperimmune.

È obbligatorio fornire una nutrizione parenterale, calcolata tenendo conto del contenuto calorico raccomandato e dell'equilibrio di proteine, grassi, carboidrati. Se possibile, il paziente viene gradualmente trasferito a una dieta normale.

La terapia antibiotica viene eseguita contemporaneamente alle infusioni (endovenosa, intramuscolare) e intraossee (nell'osso interessato). Prima dell'identificazione dell'agente causale, senza perdere tempo, la penicillina sodica viene somministrata per via endovenosa ad alte dosi. La somministrazione intraossea prevede l'uso di antibiotici ad ampio spettro di attività.

48 ore dopo la valutazione dei test batterici viene effettuata l'iniezione intraossea, a seconda della resistenza: vengono somministrati preparati a base di cefalosporine, gentamicina, claforan, ecc. È possibile un'ulteriore iniezione di 5 milioni-10 milioni di unità di penicillina con 20 ml di novocaina allo 0,25% nell'arteria femorale.

I preparati per l'iniezione intraossea vengono preraffreddati a +20°C.

Trattamento locale dell'osteomielite ematogena acuta

Lo scopo principale del trattamento locale è ridurre l'elevata pressione intraossea e prevenire l'ulteriore diffusione del processo patologico. La periostomia è completata da trapanazioni microscopiche specifiche che consentono di drenare la cavità senza disturbare la struttura ossea.

La tecnica prevede le seguenti manipolazioni:

• taglio della pelle e del PJC sull'area di maggior dolore;
• separazione muscolare lungo le fibre;
• apertura del flemmone del periostio e, in sua assenza, dissezione del periostio;
• esecuzione di fori di perforazione mediante apposite frese, con ago posizionato al centro per terapia antibiotica intraossea;
• steccatura del gesso.

Nelle lesioni ossee totali, le manipolazioni di cui sopra vengono eseguite in due aree metafisarie. Nella fase postoperatoria, il paziente viene vestito ed esaminato quotidianamente e, se necessario, viene eseguita la revisione della ferita. Viene inoltre esaminato l'intero sistema scheletrico per la tempestiva determinazione di probabili focolai infetti secondari. Se vengono rilevati tali focolai, viene eseguita una puntura ossea con misurazioni della temperatura e della pressione.

La fisioterapia può essere applicata quando il processo infiammatorio acuto si attenua. Vengono prescritti l'elettroforesi di farmaci antibatterici, gli UVA, la terapia ad altissima frequenza.

Circa un mese dopo, viene eseguita una radiografia di controllo e viene valutata la dinamica del trattamento.

Trattamento chirurgico dell'osteomielite ematogena acuta

L'intervento chirurgico nell'osteomielite ematogena è prescritto in presenza di:

• sequestro;
• cavità ossea osteomielitica;
• fistole o ulcere;
• cambiamenti negli organi parenchimatici (a causa dell'osteomielite);
• di neoplasia localizzata.

La chirurgia per l'osteomielite ematogena acuta può essere radicale, convenzionalmente radicale e ricostruttiva.

Gli interventi radicali includono questi:

• resezione marginale del segmento osseo interessato;
• Resezione finale di una parte di un osso lungo nell'osteomielite traumatica complicata;
• resezione segmentale di parte dell'osso lungo;
• disarticolazione o rimozione del segmento con l'osso interessato.

Gli interventi radicalizzati condizionatamente includono questi:

• Fistolosequestrectomia: comporta l'escissione dei canali della fistola insieme ai sequestri ossei;
• Sequestrnecrectomia - consiste nella resezione dei sequestri dalla scatola compattata dopo trapanazione ossea o rimozione della cavità ossea sotto forma di appiattimento navicolare;
• Fistolosequestrnecrectomia (altro nome: necrectomia estesa) - comporta l'escissione di un pezzo di necrosi, sequestro, granulazione, fistola o tessuto cicatriziale all'interno di strutture sane;
• La trapanazione dell'osso tubolare lungo con sequestrnecrectomia viene eseguita per ottenere l'accesso alla scatola compattata nel canale del midollo osseo con ulteriore ripresa della sua pervietà;
• rimozione del focus osteomielitico seguita da osteosintesi compressione-distrazione percutanea bilocale per sostituire il difetto osseo.

Gli interventi restaurativi comportano la sostituzione di difetti tissutali pronunciati e possono essere i seguenti:

• Materie plastiche per tessuti molli (trasferimenti con lembi);
• sostituzione della plastica con tessuto vascolarizzato;
• tecniche combinate;
• riempimento della cavità residua;
• Plastica delle cavità ossee con tessuti alimentati con sangue (es. Mioplastica);
• intervento di sostituzione con metodo Ilizarov, osteosintesi extraassiale.

Prevenzione

La prevenzione consiste nella diagnosi precoce, nel ricovero tempestivo, nella fornitura di cure terapeutiche e chirurgiche complete ai pazienti con qualsiasi processo infettivo-infiammatorio. Se necessario, prescrivere cicli di terapia antibiotica, plasma antistafilococcico e immunizzazione con anatossina stafilococcica, autovaccinazione, stimolazione delle funzioni del sistema reticolo-endoteliale. È obbligatorio escludere la possibilità di un impatto aggressivo di fattori provocatori, come un brusco cambiamento della temperatura ambiente (ipotermia, surriscaldamento), traumi, ecc.

Evitare lo sviluppo di osteomielite ematogena acuta può essere evitato evitando l'influenza di fattori potenzialmente sfavorevoli. Stiamo parlando, ad esempio, di processi infettivi intercorrenti, situazioni stressanti, attività fisica eccessiva, fattori di freddo o caldo eccessivi.

Gli interventi terapeutici comuni includono:

• condurre uno stile di vita sano;
• una dieta completa, varia e di qualità;
• evitare situazioni stressanti;
• supporto immunitario regolare;
• igienizzazione tempestiva dei focolai infettivi;
• richiedere tempestivamente assistenza medica per infortuni, traumi, ferite.

Un ruolo importante gioca ed evitare l'automedicazione: nello sviluppo di processi patologici, con lesioni (sia chiuse che aperte) sono obbligatorie le consultazioni con i medici.

Previsione

Tutti i pazienti che hanno subito un'osteomielite ematogena acuta devono essere inseriti nella cartella clinica del dispensario. Ciò è necessario per individuare tempestivamente la recidiva della malattia (esacerbazione), valutare i risultati della terapia, terapia antibiotica preventiva (ad esempio, nei periodi più "pericolosi" - primavera e autunno). Una persona che ha contratto la malattia dovrebbe farsi visitare dal proprio medico di base almeno due volte l’anno.

Dal primo giorno dopo l'intervento chirurgico nel paziente con osteomielite ematogena aumentare gradualmente l'attività motoria:

• consentire le svolte entro i confini del letto;
• eseguire esercizi di respirazione (esercizi statici e dinamici);
• si consiglia di sollevare il busto tenendosi ad un dispositivo di sospensione sopra il letto.

Per accelerare la riabilitazione, migliorare i processi trofici e metabolici, vengono prescritte procedure fisiche, in particolare magnetoterapia e UVB. Un ciclo terapeutico di fisioterapia può comprendere da cinque a dieci procedure.

In generale, l'osteomielite ematogena acuta ha una prognosi condizionatamente favorevole. Le possibilità di guarigione del paziente e il pieno ripristino della funzionalità dei meccanismi muscolo-scheletrici dipendono dal grado del processo patologico e dal successo della terapia scelta, nonché dalla tempestività e radicalità del trattamento chirurgico.

Elenco di libri e studi autorevoli relativi allo studio dell'osteomielite ematogena acuta

1. "Infezioni ossee e articolari: dalla microbiologia alla diagnostica e al trattamento" - autori: W. Zimmerli, ME Corti (Anno: 2015)
2. "Osteomielite: diagnosi, trattamento e prognosi" - di Mahmut Nedim Doral (Anno: 2012)
3. "Infezioni osteoarticolari pediatriche" - di Pierre Lascombes, Antoine GS Lascombes (Anno: 2017)
4. "Osteomielite: fattori di rischio, diagnosi e opzioni di trattamento" - di Thore Zantop (Anno: 2016)
5. "Osteomielite: dizionario medico, bibliografia e guida di ricerca annotata sui riferimenti Internet" - di Icon Health Publications (anno: 2004)
6. "Osteomielite: sintomi, cause e trattamenti" - di Alton Carr (Anno: 2012)
7. "Progressi della ricerca sull'osteomielite" - di Carlos A. Leonard (Anno: 2007)
8. "Infezioni ossee e articolari: dalla batteriologia alla diagnostica e al trattamento" - di Andreas F. Mavrogenis (Anno: 2018)
9. "Manuale delle procedure di microbiologia clinica, vol. 1" di Amy L. Leber (anno: 2016)
10. "Osteomielite: nuove intuizioni per gli operatori sanitari: edizione 2012" - di Q. Ashton Acton (anno: 2012)

Letteratura

Kotelnikov, GP Traumatologia / a cura di Kotelnikov GP., Mironov SP - Mosca : GEOTAR-Media,