Osteomielite ematogena acuta nei bambini

L'infiammazione infettiva dell'osso, provocata da batteri penetrati nel tessuto osseo attraverso il flusso sanguigno, è definita osteomielite ematogena. Nella pratica pediatrica, l'osteomielite ematogena acuta nei bambini è considerata una malattia relativamente comune.

Epidemiologia

L’osteomielite ematogena è responsabile della maggior parte delle infiammazioni ossee durante l’infanzia e i dati epidemiologici indicano che la malattia si verifica in un bambino su cinquemila sotto i 13 anni di età. I ragazzi hanno il doppio delle probabilità di esserne colpiti rispetto alle ragazze, e i bambini <5 anni rappresentano più del 50% dei casi. L'osteomielite ematogena acuta è particolarmente comune nei bambini <5 anni e di solito colpisce le metafisi a causa dell'abbondante ma flusso sanguigno lento nelle ossa in crescita. [1], [2]L'età media dei pazienti è di 7-10 anni; fino al 90% dei casi sono associati allo Staphylococcus aureus.

L'arto inferiore è più comunemente colpito, con il femore e la tibia che rappresentano circa l'80% dei casi.

Gli arti superiori sono colpiti meno comunemente, con osteomielite dell'omero che si verifica nel 12% dei casi e osteomielite del radio o dell'ulna nel 5% dei pazienti.

Le cause Dell’osteomielite ematogena acuta nei bambini.

Le cause di questa malattia sono l'invasione batterica, e il patogeno predominante è lo Staphylococcus aureus, che fa parte della microflora opportunistica umana, e la sua costante trasmissione asintomatica (sulla pelle, sulle mucose orali e sulle vie respiratorie superiori) è stimata nel 30% dei casi. La popolazione totale. [3]Per ulteriori informazioni, vedere. - Cause e patogenesi dell'infezione da stafilococco

L'osteomielite gametogena acuta causata da S. Aureus meticillino-resistente extraospedaliero (CA-MRSA) è diventata comune in molti paesi. [4], [5]Uno studio del 2016 condotto da una grande istituzione statunitense ha rilevato che l'incidenza delle infezioni muscoloscheletriche acute causate da MRSA è aumentata dall'11,8% nel 2001-2002 al 34,8% nel 2009-2010.[6]

In alcuni paesi (p. Es., Spagna, Francia, Regno Unito, Israele e Svizzera), la Kingella kingae è sempre più riconosciuta come un'eziologia comune delle infezioni pediatriche delle ossa e delle articolazioni, soprattutto nei bambini <5 anni di età. [7]I dati sull’epidemiologia dell’infezione da K kingae negli Stati Uniti sono limitati. In uno studio statunitense condotto su 99 bambini affetti da artrite settica, l'infezione da K kingae è stata diagnosticata in 10 bambini di età ≤ 4 anni; La sola reazione a catena della polimerasi (PCR) ha identificato l'agente eziologico in 8 casi.[8]

La batteriemia transitoria (cioè la presenza di batteri nel sangue), così come la setticemia, creano i prerequisiti per la diffusione ematogena dell'infezione e la formazione di focolai secondari di infiammazione in vari organi e tessuti, compreso l'osso.

I vasi arteriosi che forniscono sangue al tessuto osseo penetrano nella sostanza midollare e si collegano con arterie periostali più piccole, fornendo la perfusione dello strato corticale dell'osso e lo scambio ionico (calcio). I rami delle arterie che scorrono nei seni artero-venosi della sostanza cerebrale trasportano il sangue alle cellule ematopoietiche e stromali. E lo sviluppo dell'osteomielite ematogena acuta nei bambini gli esperti spiegano l'aumento dell'afflusso di sangue alle ossa in crescita, che facilita l'ingresso dei batteri nel tessuto osseo.

L'osteomielite ematogena acuta può essere eziologicamente associata a infezione da streptococco , in particolare da Streptococcus pyogenes (streptococco beta-emolitico di gruppo A) e Streptococcus pneumoniae (pneumococco).

L'infiammazione ossea può anche essere causata da:

• Infezione da Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, un membro della microflora obbligata del rinofaringe, coinvolto nello sviluppo dell'infiammazione acuta dello sterno e delle ossa del tallone nei bambini piccoli;
• Bacillo della Bartonella (Bartonella henselae), che può causare osteomielite dello scheletro assile come complicazione della malattia da graffio di gatto nei bambini debilitati;
• Salmonella non tifoidea (Salmonella non-rushnontyphoidal), che di solito colpisce il tratto digestivo, ma con problemi immunitari può causare una forma generalizzata di batteriemia, penetrare attraverso il flusso sanguigno in altri organi e tessuti con lo sviluppo di un'infezione focale.

Come dimostra la pratica clinica, l'osteomielite ematogena acuta dei neonati è spesso causata dall'infezione dei tessuti ossei da parte di Streptococcus agalactiae (streptococchi del gruppo B che colonizzano le mucose vaginali), Staphylococcus aureus ed Escherichia coli (Escherichia coli).

Fattori di rischio

I fattori di rischio per l'ingresso di batteri nel flusso sanguigno possono essere: danno alle gengive durante la spazzolatura o le procedure dentistiche, ascesso dentale - con lo sviluppo di osteomielite ematogena della mascella ; infezioni dell'orecchio e dei seni paranasali; malattie pustolose della pelle e del tessuto sottocutaneo (impetigine, foruncolosi, piodermite stafilococcica, streptoderma); tonsilliti batteriche, faringiti e polmoniti, nonché trattamento di fratture ossee con installazione di strutture compressive-distrattive esterne. Per saperne di più - Infezione da stafilococco nei bambini

I fattori di rischio per l’infiammazione ossea acuta nei bambini comprendono un sistema immunitario indebolito di varie eziologie, diabete mellito, terapia dialitica, anemia falciforme e artrite reumatoide giovanile.

E i fattori predisponenti all’osteomielite ematogena nei neonati comprendono la prematurità, il parto cesareo e le procedure invasive (cateterizzazione del cordone ombelicale o delle vene).

Patogenesi

L'osteomielite può derivare dall'inoculazione diretta a seguito di un trauma penetrante o può diffondersi da un sito di infezione adiacente, ma il meccanismo più comune di infezione nei bambini è l'inoculazione ematogena dell'osso durante un episodio di batteriemia.

Dopo la penetrazione dei batteri nel tessuto osseo intensamente irrorato di sangue, in esso si formano focolai di contaminazione batterica e inizia la proliferazione di microrganismi nell'osso. Ad esempio, nelle lesioni da S. Aureus, la patogenesi dell'osteomielite ematogena, che inizia quasi sempre nella metafisi delle ossa lunghe adiacenti alla zona di crescita epifisaria, è causata da fattori di virulenza di questo batterio.

In particolare, sotto l'azione dell'enzima coagulasi prodotto dal microrganismo, il fibrinogeno del sangue si trasforma in fibrina con formazione di trombi nei seni artero-venosi della sostanza cerebrale dell'osso. Pertanto, dopo aver privato il suo "spazio vitale" del sistema del complemento (l'azione protettiva delle cellule del sangue), lo S. Aureus inizia a moltiplicarsi, producendo enzimi, secernendo esotossine (antigeni) e secernendo sottoprodotti, il che porta al danneggiamento delle membrane delle cellule del tessuto osseo e la loro morte.

La lisi ossea si verifica anche a seguito dell'azione degli enzimi lisosomiali dei leucociti, che entrano nell'area interessata per assorbire gli organismi infettivi. L'essudato purulento formato in questo processo si diffonde nei vasi sanguigni dell'osso, interrompendo il flusso sanguigno, penetra sotto il periostio e nel tessuto osseo con elevazione del periostio e formazione di un ascesso subosteo. Di conseguenza, si verificano cambiamenti infiammatori nell'osso: sequestri - aree di osso morto e infetto.

L'osteomielite può essere classificata come acuta (durata dei sintomi <2 settimane), subacuta (durata dei sintomi da 2 settimane a 3 mesi) e cronica (infezione prolungata che si sviluppa nell'arco di mesi o anni).[9]

Sintomi Dell’osteomielite ematogena acuta nei bambini.

I primi segni di osteomielite ematogena acuta nei bambini possono essere improvvisi o apparire gradualmente sotto forma di arrossamento della pelle sopra l'osso interessato, gonfiore locale (edema) e ipertermia.

Le caratteristiche cliniche più comuni dell'osteomielite ecmetogena pediatrica riportate in una revisione sistematica del 2012 sono: dolore (81%), segni/sintomi localizzati (70%), febbre (62%), diminuzione dell'ampiezza di movimento (50%) e diminuzione del peso cuscinetto (49%). [10]Segni e sintomi sistemici come febbre alta, tachicardia e claudicatio dolorosa sono riportati più comunemente nei bambini con osteomielite da MRSA rispetto ai bambini con osteomielite da S. Aureus meticillino-sensibile (MSSA), sebbene questi risultati non siano specifici del solo MRSA. [11]Al contrario, i bambini <4 anni con infezione ossea e articolare da K kingae presentano manifestazioni e decorso più benigni: meno del 15% di febbre al momento del ricovero e il 39% con livelli normali di proteina C-reattiva (PCR).[12]

Maggiori informazioni nella pubblicazione - Osteomielite delle ossa tubolari lunghe nei bambini

I bambini affetti da osteomielite pelvica spesso non sono in grado di spostare il proprio peso dall'area interessata, ma quando tentano di farlo appare un'andatura curva.

Fasi

Gli stadi dell'osteomielite si dividono in intramidollare ed extramidollare e i tipi sono definiti come osteomielite superficiale (che colpisce lo strato corticale dell'osso); midollare (l'infiammazione è localizzata nella cavitas midollare - la cavità midollare); focale o localizzata (limitata ad un'area dello strato corticale e del canale midollare) e diffusa (l'infiammazione dell'osso si estende su tutto il suo diametro).

Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni e le conseguenze che possono verificarsi nell'osteomielite acuta nei bambini includono:

• deformità ossea e compromissione della crescita ossea longitudinale, che porta a gravi problemi ortopedici;
• formazione di fistole ossee;
• fratture patologiche;
• lo sviluppo dell'artrite settica;
• lo sviluppo di osteomielite cronica;
• infiammazione infettiva dei tessuti molli adiacenti.

Diagnostica Dell’osteomielite ematogena acuta nei bambini.

Maggiori informazioni nella pubblicazione - Diagnosi dell'osteomielite

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'osteomielite ematogena acuta nei bambini comprende infezioni (p. Es., artrite settica, cellulite), traumi, tumori maligni (p. Es., osteoma osteoide, leucemia linfoblastica acuta, sarcoma di Ewing, osteosarcoma), infarto osseo (nei bambini con anemia falciforme o altra patologia). Emoglobinopatie), malattie metaboliche (ad esempio, malattia di Gaucher), carenza di vitamina A, necrosi avascolare o osteomielite multifocale cronica ricorrente.[13]

Trattamento Dell’osteomielite ematogena acuta nei bambini.

Il trattamento è multidisciplinare e coinvolge pediatri, specialisti in malattie infettive pediatriche, chirurghi ortopedici e radiologi.[14]

Tutti i dettagli negli articoli:

• Trattamento dell'osteomielite
• Antibiotici per lo stafilococco aureo.
• Trattamento dell'infezione da streptococco
• Trattamento dell'infezione da Haemophilus influenzae

Gli studi hanno dimostrato che un’appropriata terapia antibiotica senza intervento chirurgico può essere sufficiente nel 90% dei casi di osteomielite ematogena acuta. [15], [16]In alcuni casi di osteomielite complicata causata da CA-MRSA, possono essere indicati l'incisione chirurgica e il drenaggio (comprese procedure multiple). [17]L'intervento chirurgico - sotto forma di drenaggio di accumuli purulenti nell'osso o rimozione di tessuto osseo infetto - viene eseguito quando sono presenti ascessi sottocutanei, intraossei o dei tessuti molli adiacenti o quando non si ottiene alcun miglioramento con la terapia medica.

Indicazioni per il trattamento chirurgico nell'osteomielite ematogena acuta sono sintomi persistenti (febbre, infiammazione locale) che non rispondono alla terapia antibiotica empirica, presenza di ascesso periostale o di altri tessuti molli profondi (più comune con MRSA o ceppi che esprimono geni di virulenza come PVL), concomitante artrite settica, soprattutto delle articolazioni dell'anca e della spalla, presenza di necrosi ossea e formazione di fistole.[18]

Prevenzione

Per prevenire l'infiammazione ossea infettiva acuta è necessario:

• Prevenzione dell'infezione da stafilococco
• Prevenzione dell'infezione da streptococco
• Vaccinazione contro l'Haemophilus influenzae

Previsione

Per la maggior parte dei bambini, la prognosi dell'osteomielite ematogena acuta, se trattata in modo aggressivo e precoce, è favorevole. Sebbene esista la possibilità di recidiva dell'infezione diversi anni dopo, anche dopo il successo del trattamento.

Elenco di libri e studi autorevoli relativi allo studio dell'osteomielite ematogena acuta nei bambini

1. "Osso pediatrico: biologia e malattie" (2003) - di Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Infezioni delle ossa e delle articolazioni: dalla microbiologia alla diagnostica e al trattamento" (2015) - di Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Ricerche e articoli:

1. "Osteomielite ematogena acuta nei bambini: presentazione clinica e gestione" (2018) - autori: LY Novikova et al. L'articolo è stato pubblicato sul Journal of Pediatric Orthopaedics."
2. "Osteomielite ematogena nei bambini: una revisione completa" (2017) - autori: SM Morozov et al. L'articolo è stato pubblicato sul Journal of Bone and Joint Infection."