Osteomielite ematogena acuta nei bambini

L'infiammazione infettiva dell'osso, provocata da batteri penetrati nel tessuto osseo attraverso il flusso sanguigno, è definita osteomielite ematogena. Nella pratica pediatrica, l'osteomielite ematogena acuta nei bambini è considerata una malattia relativamente comune.

Epidemiologia

L'osteomielite ematogena è responsabile della maggior parte delle infiammazioni ossee infantili e i dati epidemiologici indicano che la malattia si manifesta in un bambino su cinquemila di età inferiore ai 13 anni. I ragazzi hanno il doppio delle probabilità di esserne colpiti rispetto alle ragazze e i bambini di età inferiore ai 5 anni rappresentano oltre il 50% dei casi. L'osteomielite ematogena acuta è particolarmente comune nei bambini di età inferiore ai 5 anni e di solito colpisce le metafisi a causa dell'abbondante ma lento flusso sanguigno nell'osso in crescita. [ 1 ], [ 2 ] L'età media dei pazienti è di 7-10 anni; fino al 90% dei casi è associato a Staphylococcus aureus.

Gli arti inferiori sono quelli più comunemente colpiti: femore e tibia rappresentano circa l'80% dei casi.

Gli arti superiori sono meno comunemente colpiti: l'osteomielite dell'omero si verifica nel 12% dei casi e l'osteomielite del radio o dell'ulna nel 5% dei pazienti.

Le cause osteomielite acuta ematogena nei bambini

Le cause di questa malattia sono l'invasione batterica e il patogeno predominante è lo Staphylococcus aureus, che fa parte della microflora opportunista umana, e la sua costante presenza asintomatica (sulla pelle, sulle mucose orali e sulle vie respiratorie superiori) è stimata al 30% della popolazione totale. [ 3 ] Per maggiori informazioni vedere. - cause e patogenesi dell'infezione da stafilococco

L'osteomielite gametogenica acuta causata da S aureus resistente alla meticillina (CA-MRSA) extraospedaliero è diventata comune in molti paesi. [ 4 ], [ 5 ] Uno studio del 2016 di una grande istituzione statunitense ha rilevato che l'incidenza di infezioni muscoloscheletriche acute causate da MRSA è aumentata dall'11,8% nel 2001-2002 al 34,8% nel 2009-2010. [ 6 ]

In alcuni paesi (ad esempio, Spagna, Francia, Regno Unito, Israele e Svizzera), Kingella kingae è sempre più riconosciuta come un'eziologia comune di infezioni pediatriche di ossa e articolazioni, soprattutto nei bambini di età inferiore a 5 anni. [ 7 ] I dati sull'epidemiologia dell'infezione da K kingae negli Stati Uniti sono limitati. In uno studio statunitense su 99 bambini con artrite settica, l'infezione da K kingae è stata diagnosticata in 10 bambini di età ≤4 anni; la sola reazione a catena della polimerasi (PCR) ha identificato l'agente causale in 8 casi. [ 8 ]

La batteriemia transitoria (ovvero la presenza di batteri nel sangue) e la setticemia creano i prerequisiti per la disseminazione ematogena dell'infezione e la formazione di focolai infiammatori secondari in vari organi e tessuti, tra cui le ossa.

I vasi arteriosi che irrorano il tessuto osseo penetrano nella sostanza midollare e si collegano alle arterie periostali più piccole, garantendo la perfusione dello strato corticale dell'osso e lo scambio di ioni (calcio). I rami arteriosi che confluiscono nei seni artero-venosi della sostanza cerebrale trasportano il sangue alle cellule emopoietiche e stromali. Gli esperti spiegano inoltre lo sviluppo di osteomielite ematogena acuta nei bambini con un maggiore apporto di sangue alle ossa in crescita, che facilita l'ingresso di batteri nel tessuto osseo.

L'osteomielite ematogena acuta può essere eziologicamente associata a infezioni streptococciche, in particolare da Streptococcus pyogenes (streptococco beta-emolitico di gruppo A) e Streptococcus pneumoniae (pneumococco).

L'infiammazione ossea può essere causata anche da:

• Infezione da Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, un membro della microflora obbligata del rinofaringe, coinvolto nello sviluppo di infiammazioni acute dello sterno e delle ossa del tallone nei bambini piccoli;
• Bacillo della Bartonella (Bartonella henselae), che può causare osteomielite dello scheletro assiale come complicazione della malattia da graffio di gatto nei bambini debilitati;
• La Salmonella non tifoidea (Salmonella non-rushnontyphoidal), che di solito colpisce il tratto digerente, ma in caso di problemi immunitari può causare una forma generalizzata di batteriemia, penetrare attraverso il flusso sanguigno in altri organi e tessuti con lo sviluppo di un'infezione focale.

Come dimostra la pratica clinica, l'osteomielite ematogena acuta dei neonati è causata nella maggior parte dei casi da infezioni dei tessuti ossei causate da Streptococcus agalactiae (streptococchi del gruppo B che colonizzano le mucose vaginali), Staphylococcus aureus ed Escherichia coli (Escherichia coli).

Fattori di rischio

I fattori di rischio per l'ingresso di batteri nel flusso sanguigno possono essere: danni alle gengive durante lo spazzolamento o le procedure odontoiatriche, ascesso dentale - con sviluppo di osteomielite ematogena della mandibola; infezioni dell'orecchio e dei seni paranasali; malattie pustolose della pelle e del tessuto sottocutaneo (impetigine, foruncolosi, piodermite stafilococcica, streptoderma); tonsillite batterica, faringite e polmonite, nonché trattamento di fratture ossee con installazione di strutture di compressione-distrazione esterne. Per saperne di più - infezione da stafilococco nei bambini

I fattori di rischio per l'infiammazione ossea acuta nei bambini includono un sistema immunitario indebolito di varia eziologia, diabete mellito, dialisi, anemia falciforme e artrite reumatoide giovanile.

I fattori predisponenti all'osteomielite ematogena nei neonati includono la prematurità, il parto cesareo e le procedure invasive (cateterizzazione del cordone ombelicale o delle vene).

Patogenesi

L'osteomielite può derivare dall'inoculazione diretta a seguito di un trauma penetrante oppure può diffondersi da un sito di infezione adiacente, ma il meccanismo di infezione più comune nei bambini è l'inoculazione ematogena dell'osso durante un episodio di batteriemia.

Dopo la penetrazione dei batteri nel tessuto osseo intensamente irrorato di sangue, si formano focolai di contaminazione batterica e inizia la proliferazione dei microrganismi nell'osso. Ad esempio, nelle lesioni da S. aureus, la patogenesi dell'osteomielite ematogena, che inizia quasi sempre nelle metafisi delle ossa lunghe adiacenti alla zona di accrescimento epifisaria, è causata dai fattori di virulenza di questo batterio.

In particolare, sotto l'azione dell'enzima coagulasi prodotto dal microrganismo, il fibrinogeno ematico viene trasformato in fibrina con la formazione di trombi nei seni artero-venosi della sostanza cerebrale dell'osso. Pertanto, avendo privato il suo "spazio vitale" del sistema del complemento (l'azione protettiva delle cellule del sangue), lo S. aureus inizia a moltiplicarsi, producendo enzimi, secernendo esotossine (antigeni) e sottoprodotti, che portano al danneggiamento delle membrane delle cellule del tessuto osseo e alla loro morte.

La lisi ossea si verifica anche a causa dell'azione degli enzimi lisosomiali dei leucociti, che penetrano nell'area interessata per assorbire i microrganismi infettivi. L'essudato purulento formatosi in questo processo si diffonde nei vasi sanguigni dell'osso, interrompendo il flusso sanguigno, penetrando sotto il periostio e nel tessuto osseo, con sollevamento del periostio e formazione di un ascesso subostiale. Di conseguenza, si verificano alterazioni infiammatorie nell'osso: sequestri - aree di osso necrotico infetto.

L'osteomielite può essere classificata come acuta (durata dei sintomi <2 settimane), subacuta (durata dei sintomi da 2 settimane a 3 mesi) e cronica (infezione prolungata che si sviluppa nel corso di mesi o anni). [ 9 ]

Sintomi osteomielite acuta ematogena nei bambini

I primi segni di osteomielite ematogena acuta nei bambini possono essere improvvisi o manifestarsi gradualmente sotto forma di arrossamento della pelle sopra l'osso interessato, gonfiore locale (edema) e ipertermia.

Le caratteristiche cliniche più comuni dell'osteomielite emetogena pediatrica riportate in una revisione sistematica del 2012 sono: dolore (81%), segni/sintomi localizzati (70%), febbre (62%), riduzione dell'ampiezza del movimento (50%) e riduzione del carico (49%). [ 10 ] Segni e sintomi sistemici come febbre alta, tachicardia e claudicazione dolorosa sono più comunemente riportati nei bambini con osteomielite da MRSA rispetto ai bambini con osteomielite da S aureus meticillino-sensibile (MSSA), sebbene questi risultati non siano specifici del solo MRSA. [ 11 ] Al contrario, i bambini di età <4 anni con infezione ossea e articolare da K kingae presentano manifestazioni e decorso più benigni: meno del 15% di febbre al momento del ricovero e il 39% con livelli normali di proteina C-reattiva (PCR). [ 12 ]

Per saperne di più leggi la pubblicazione: osteomielite delle ossa lunghe tubulari nei bambini

I bambini affetti da osteomielite pelvica spesso non riescono a spostare il peso dalla zona interessata, ma quando ci provano hanno un'andatura curva.

Fasi

Gli stadi dell'osteomielite si dividono in intramidollare ed extramidollare e i tipi sono definiti come osteomielite superficiale (che colpisce lo strato corticale dell'osso); midollare (l'infiammazione è localizzata nella cavitas medullaris, la cavità midollare); focale o localizzata (limitata a un'area dello strato corticale e del canale midollare) e diffusa (l'infiammazione dell'osso interessa tutto il suo diametro).

Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni e le conseguenze che possono verificarsi nell'osteomielite acuta nei bambini includono:

• Deformità ossea e crescita ossea longitudinale alterata, che porta a gravi problemi ortopedici;
• Formazione di fistola ossea;
• Fratture patologiche;
• Lo sviluppo dell'artrite settica;
• Lo sviluppo dell'osteomielite cronica;
• Infiammazione infettiva dei tessuti molli adiacenti.

Diagnostica osteomielite acuta ematogena nei bambini

Per saperne di più leggi la pubblicazione - diagnosi di osteomielite

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'osteomielite ematogena acuta nei bambini comprende infezioni (ad es. artrite settica, cellulite), traumi, tumori maligni (ad es. osteoma osteoide, leucemia linfoblastica acuta, sarcoma di Ewing, osteosarcoma), infarto osseo (nei bambini con anemia falciforme o altre emoglobinopatie), malattie metaboliche (ad es. malattia di Gaucher), carenza di vitamina A, necrosi avascolare o osteomielite multifocale ricorrente cronica.

Trattamento osteomielite acuta ematogena nei bambini

Il trattamento è multidisciplinare e coinvolge pediatri, specialisti in malattie infettive pediatriche, chirurghi ortopedici e radiologi. [ 14 ]

Tutti i dettagli negli articoli:

• Trattamento dell'osteomielite
• Antibiotici per lo staphylococcus aureus.
• Trattamento dell'infezione da streptococco
• Trattamento dell'infezione da Haemophilus influenzae

Studi hanno dimostrato che un'appropriata terapia antibiotica senza intervento chirurgico può essere sufficiente nel 90% dei casi di osteomielite ematogena acuta. [ 16 ] In alcuni casi di osteomielite complicata causata da CA-MRSA, possono essere indicati l'incisione chirurgica e il drenaggio (incluse procedure multiple). [ 17 ] L'intervento chirurgico, sotto forma di drenaggio di accumuli purulenti nell'osso o rimozione del tessuto osseo infetto, viene eseguito quando sono presenti ascessi sottocutanei, intraossei o dei tessuti molli adiacenti o quando non si verifica alcun miglioramento con la terapia medica.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico nell'osteomielite ematogena acuta sono sintomi persistenti (febbre, infiammazione locale) che non rispondono alla terapia antibiotica empirica, la presenza di ascesso periostale o di altri tessuti molli profondi (più comune con MRSA o ceppi che esprimono geni di virulenza come PVL), artrite settica concomitante, in particolare delle articolazioni dell'anca e della spalla, la presenza di necrosi ossea e formazione di fistole. [ 18 ]

Prevenzione

Per prevenire l'infiammazione ossea infettiva acuta è necessario:

• Prevenzione dell'infezione da stafilococco
• Prevenzione dell'infezione da streptococco
• Vaccinazione contro l'Haemophilus influenzae

Previsione

Per la maggior parte dei bambini, la prognosi dell'osteomielite ematogena acuta, se trattata tempestivamente e in modo aggressivo, è favorevole. Tuttavia, esiste la possibilità di una recidiva dell'infezione diversi anni dopo, anche dopo un trattamento efficace.

Elenco di libri e studi autorevoli relativi allo studio dell'osteomielite ematogena acuta nei bambini

1. "Ossa pediatriche: biologia e malattie" (2003) - di Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Infezioni ossee e articolari: dalla microbiologia alla diagnosi e al trattamento" (2015) - di Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Ricerche e articoli:

1. "Osteomielite ematogena acuta nei bambini: presentazione clinica e gestione" (2018) - autori: LY Novikova et al. L'articolo è stato pubblicato sul Journal of Pediatric Orthopaedics.
2. "Osteomielite ematogena nei bambini: una revisione completa" (2017) - autori: SM Morozov et al. L'articolo è stato pubblicato sul Journal of Bone and Joint Infection.