Pancreatite cronica - Sintomi

I sintomi della pancreatite cronica sono molto variabili: cambiano durante i periodi di remissione e di esacerbazione della malattia e dipendono dalle caratteristiche del decorso clinico (forma clinica) della malattia, dal suo stadio e da una serie di altri fattori.

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Sindrome del dolore

La localizzazione del dolore dipende dal danno al pancreas:

• il dolore nell'ipocondrio sinistro a sinistra dell'ombelico si verifica quando è interessata la coda del pancreas,
• dolore nella regione epigastrica, a sinistra della linea mediana, - con danno al corpo,
• dolore a destra della linea mediana nella zona di Chauffard - con patologia della testa del pancreas.

In caso di danno d'organo totale, il dolore è diffuso, a forma di "cintura" o "mezza cintura" nella parte superiore dell'addome. Il dolore si manifesta o si intensifica 40-60 minuti dopo aver mangiato (soprattutto cibi grandi, piccanti, fritti e grassi). Il dolore si intensifica in posizione supina e si attenua in posizione seduta con una leggera flessione in avanti. Può irradiarsi alla zona cardiaca, alla scapola sinistra, alla spalla sinistra, imitando l'angina, e talvolta alla regione iliaca sinistra.

I dolori possono essere periodici, durare da diverse ore a diversi giorni, e si manifestano solitamente dopo i pasti, in particolare dopo aver consumato cibi piccanti e grassi, o alcol, oppure costanti, intensificandosi dopo i pasti. Dolori costanti e lancinanti costringono all'uso di antidolorifici potenti, inclusi i narcotici, il che è altamente sconsigliato, poiché può portare alla tossicodipendenza.

Talvolta, in presenza di altri segni di pancreatite, il dolore può essere completamente assente: si parla in questo caso di forma indolore.

Le cause principali del dolore nella pancreatite cronica sono l'aumento della pressione nei dotti pancreatici dovuto a un deflusso alterato delle secrezioni, nonché alterazioni infiammatorie e sclerotiche nel parenchima della ghiandola e nei tessuti adiacenti, che portano all'irritazione delle terminazioni nervose.

Il dolore costante è causato dall'infiammazione residua nel pancreas e dallo sviluppo di complicazioni come pseudocisti, stenosi o calcoli del dotto pancreatico, papillite stenosante o solarite, che spesso si verificano con questa malattia.

Durante una riacutizzazione della malattia, il pancreas ingrossato può esercitare pressione sul plesso celiaco, causando un forte dolore. In questo caso, i pazienti assumono una posizione caratteristica: si siedono piegati in avanti. Spesso, a causa del forte dolore, i pazienti limitano l'assunzione di cibo, il che diventa una delle ragioni della perdita di peso.

Va notato che, ad eccezione del dolore (che può essere osservato nelle fasi iniziali della malattia ), tutti gli altri sintomi della pancreatite cronica di solito compaiono nelle fasi avanzate della malattia.

I pazienti con pancreatite cronica spesso manifestano vari sintomi dispeptici: perdita o assenza di appetito, eruttazione, salivazione, nausea, vomito, flatulenza, disturbi intestinali (prevalentemente diarrea o diarrea e stitichezza alternate). Il vomito non porta sollievo.

Molti pazienti lamentano debolezza generale, rapida stanchezza, adinamia e disturbi del sonno.

Cambiamenti marcati nella testa del pancreas durante la pancreatite (edema o sviluppo di fibrosi) possono portare alla compressione del dotto biliare comune e allo sviluppo di ittero meccanico.

I sintomi della pancreatite cronica dipendono anche dallo stadio della malattia: gli stadi II e soprattutto III sono caratterizzati da alterazioni delle funzioni escretorie ed endocrine del pancreas, sintomi clinici più pronunciati e alterazioni più gravi rilevate mediante metodi di laboratorio e strumentali. La maggior parte dei pazienti avverte dolore costante e parossistico, i disturbi dispeptici diventano più pronunciati, la digestione dei prodotti alimentari e l'assorbimento intestinale, comprese le vitamine, sono compromessi. In clinica predomina la diarrea (la cosiddetta diarrea pancreatogena) ad alto contenuto di grassi (difficile da tirare lo sciacquone). Predominano i pazienti con basso peso corporeo. In alcuni casi, con pancreatite prolungata, si nota una diminuzione dell'intensità del dolore o la sua completa scomparsa.

Insufficienza esocrina

L'insufficienza pancreatica esocrina è caratterizzata da un'alterazione dei processi digestivi e di assorbimento intestinale e dallo sviluppo di un'eccessiva crescita batterica nell'intestino tenue. Di conseguenza, i pazienti manifestano diarrea, steatorrea, flatulenza, perdita di appetito e perdita di peso. Successivamente, si manifestano i sintomi caratteristici dell'ipovitaminosi.

Le seguenti cause aggravano l'insufficienza pancreatica esocrina:

• attivazione insufficiente degli enzimi dovuta a carenza di enterochinasi e bile;
• interruzione della miscelazione degli enzimi con il chimo alimentare, causata da disturbi motori del duodeno e dell'intestino tenue;
• distruzione e inattivazione degli enzimi dovuta alla crescita eccessiva della microflora nell'intestino superiore;
• carenza di proteine alimentari con sviluppo di ipoalbuminemia e, di conseguenza, interruzione della sintesi degli enzimi pancreatici.

Un segno precoce di insufficienza pancreatica esocrina è la steatorrea, che si verifica quando la secrezione pancreatica diminuisce del 10% rispetto alla norma. La steatorrea lieve di solito non è accompagnata da manifestazioni cliniche. In caso di steatorrea grave, la frequenza della diarrea varia da 3 a 6 volte al giorno, le feci sono abbondanti, maleodoranti, mollicce e lucide. La steatorrea diminuisce e può persino scomparire se il paziente riduce l'assunzione di cibi grassi o assume enzimi pancreatici.

Una percentuale significativa di pazienti sperimenta una perdita di peso dovuta a insufficienza pancreatica esocrina e a disturbi dei processi digestivi e di assorbimento a livello intestinale, nonché a una riduzione del volume di cibo dovuta al dolore. La perdita di peso è solitamente favorita dalla perdita di appetito, dall'attenta aderenza a una dieta rigorosa da parte dei pazienti, a volte dal digiuno per paura di provocare un attacco di dolore, nonché dalla limitazione dell'assunzione di carboidrati facilmente digeribili da parte dei pazienti con diabete mellito, che complica il decorso della pancreatite cronica.

La carenza di vitamine liposolubili (A, D, E e K) si osserva raramente e principalmente nei pazienti con steatorrea grave e prolungata.

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Insufficienza endocrina

Circa 1/3 dei pazienti sviluppa disturbi del metabolismo dei carboidrati sotto forma di sindrome ipoglicemica e solo la metà di essi presenta segni clinici di diabete mellito. Lo sviluppo di questi disturbi si basa sul danno alle cellule dell'apparato insulare, con conseguente carenza non solo di insulina, ma anche di glucagone. Questo spiega le peculiarità del decorso del diabete mellito pancreatogeno: tendenza all'ipoglicemia, necessità di basse dosi di insulina, rapido sviluppo di chetoacidosi, complicanze vascolari e di altro tipo.

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Ricerca oggettiva

La palpazione del pancreas è possibile solo in caso di processi cistici e tumorali.

Palpando l'addome si individuano le seguenti aree e punti dolenti:

• Zona di Chauffard- tra la linea verticale passante per l'ombelico e la bisettrice dell'angolo formato dalle linee verticale e orizzontale passanti per l'ombelico. Il dolore in questa zona è più caratteristico della localizzazione dell'infiammazione nella regione della testa del pancreas;
• Zona di Gubergrits-Skulsky- simile alla zona di Chauffard, ma situata a sinistra. Il dolore in questa zona è caratteristico della localizzazione dell'infiammazione nel corpo del pancreas;
• Punto Desjardins- situato 6 cm sopra l'ombelico, lungo la linea che collega l'ombelico all'ascella destra. Il dolore in questo punto è caratteristico della localizzazione dell'infiammazione nella zona della testa del pancreas;
• Punto di Gubergritz- simile al punto di Desjardins, ma situato a sinistra. Il dolore in questo punto si osserva con infiammazione della coda del pancreas;
• Punto di Mayo-Robson- situato al confine tra il terzo esterno e medio della linea che collega l'ombelico al centro dell'arco costale sinistro. Il dolore in questo punto è caratteristico dell'infiammazione della coda del pancreas;
• zona dell'angolo costovertebrale a sinistra- con infiammazione del corpo e della coda del pancreas.

Molti pazienti presentano un segnodi Groth positivo , ovvero un'atrofia del tessuto adiposo pancreatico nella zona della proiezione del pancreas sulla parete addominale anteriore. Si può notare il sintomo delle "goccioline rosse": la presenza di macchie rosse sulla pelle di addome, torace e schiena, nonché una colorazione brunastra della pelle sopra il pancreas.

La sindrome dispeptica(dispepsia pancreatica) è piuttosto tipica della pancreatite cronica, soprattutto durante le riacutizzazioni o il decorso grave della malattia. La sindrome dispeptica si manifesta con aumento della salivazione, eruttazioni di aria o cibo ingerito, nausea, vomito, perdita di appetito, avversione per i cibi grassi e gonfiore.

Perdita di peso- si sviluppa a seguito di restrizioni alimentari (il dolore diminuisce durante il digiuno), nonché in relazione alla compromissione della funzione esocrina del pancreas e dell'assorbimento intestinale. La perdita di peso è anche facilitata da una diminuzione dell'appetito. La perdita di peso è particolarmente pronunciata nelle forme gravi di pancreatite cronica ed è accompagnata da debolezza generale e vertigini.

La diarrea pancreatogena e le sindromi da digestione e assorbimento insufficienti sono tipiche delle forme gravi e croniche di pancreatite cronica con un marcato disturbo della funzione esocrina del pancreas. La diarrea è causata da disturbi della secrezione degli enzimi pancreatici e della digestione intestinale. La composizione anomala del chimo irrita l'intestino e causa diarrea. Anche un disturbo nella secrezione degli ormoni gastrointestinali è importante. In questo caso, è tipico il rilascio di grandi quantità di feci molli, maleodoranti e lucide (steatorrea) e di frammenti di cibo non digerito.

Si riscontra un sintomo frenico positivo (dolore alla pressione tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo, nel punto di inserzione sulla clavicola). I pazienti presentano un deficit di peso corporeo. Sulla pelle del torace, dell'addome e della schiena si possono riscontrare piccole macchie rosso vivo di forma rotonda, di 1-3 mm di dimensioni, che non scompaiono alla pressione (sintomo di Tuzhilin), segno dell'azione degli enzimi pancreatici attivati. Sono tipiche anche secchezza e desquamazione della pelle, glossite e stomatite causate da ipovitaminosi.

Decorso e complicanze della pancreatite cronica

Il decorso della pancreatite cronica, in assenza di un trattamento adeguato, è solitamente progressivo, con periodi di esacerbazioni e remissioni più o meno pronunciati, rari o frequenti, che si concludono gradualmente con una riduzione focale e/o diffusa del parenchima pancreatico, la formazione di aree di sclerosi (fibrosi) più o meno diffuse, la comparsa di pseudocisti, la deformazione del sistema duttale dell'organo, l'alternanza di aree di dilatazione e stenosi, e spesso i dotti contengono secrezione compatta (dovuta alla coagulazione proteica), microliti, e spesso si forma una calcificazione diffusa-focale della ghiandola (pancreatite calcificante cronica). Con il progredire della malattia, si osserva un certo schema: a ogni nuova esacerbazione, aree di emorragia e necrosi parenchimale vengono solitamente rilevate nel pancreas sempre meno spesso (apparentemente a causa della progressione dei processi sclerotici), la funzionalità di questo organo fondamentale dell'apparato digerente risulta progressivamente compromessa.

Le complicazioni della pancreatite cronica includono lo sviluppo di ascessi, cisti o calcificazioni del pancreas, diabete mellito grave, trombosi della vena splenica, sviluppo di stenosi cicatriziale-infiammatoria del dotto principale, nonché BSD con sviluppo di ittero meccanico, colangite, ecc. Sullo sfondo di una pancreatite cronica, è possibile lo sviluppo secondario del cancro al pancreas.

Rare complicanze della pancreatite grave possono includere ascite "pancreatogena" e ascesso intestinale interansa. L'ascite nella pancreatite è una complicanza piuttosto grave della malattia e si verifica in pazienti con grave insufficienza pancreatica esocrina, con ipoalbuminemia (dovuta a disturbi digestivi a livello intestinale e a un insufficiente assorbimento di aminoacidi, soprattutto durante una riacutizzazione della pancreatite cronica). Una delle cause di ascite nella pancreatite può anche essere la trombosi dei vasi del sistema venoso portale.