Paralisi laringea (paresi laringea) - Cause e patogenesi

Cause della paralisi laringea (paresi laringea)

La paralisi laringea è una malattia polieziologica. Può essere causata dalla compressione delle strutture che la innervano o dal coinvolgimento dei nervi nel processo patologico che si sviluppa in questi organi, o dal loro danno traumatico, anche durante interventi chirurgici al collo, al torace o al cranio.

A seconda della topografia della lesione rispetto al nucleo ambiguo, la paralisi di origine centrale viene convenzionalmente distinta in sopranucleare (corticale e corticobulbare) e bulbare. La paralisi corticale è sempre bilaterale, in accordo con l'innervazione proveniente dal nucleo motorio; possibili cause sono contusione, paralisi cerebrale congenita, encefalite, encefalopatia bilirubina, aterosclerosi diffusa dei vasi cerebrali. La paralisi corticobulbare può verificarsi a seguito di un danno all'area di attraversamento del tratto corticobulbare, ad esempio con insufficienza della circolazione sanguigna nel bacino dell'arteria vertebrale, occlusione di quest'ultima. La paralisi bulbare può essere conseguenza di una compromissione della circolazione sanguigna nei bacini delle arterie vertebrali, cerebellari inferiori posteriori e antero-inferiori, superiori, medie e inferiori laterali delle arterie cerebellari; così come polisclerosi, siringobulbia, sifilide, rabbia, encefalite, poliomielite e tumori intracerebellari. Un danno parziale al nucleo è sufficiente per lo sviluppo dei sintomi della paralisi laringea. La paralisi laringea centrale rappresenta circa il 10% dei casi. Le principali cause di paralisi laringea periferica sono:

• traumi medici durante interventi chirurgici al collo e al torace;
• compressione del tronco nervoso nel suo senso longitudinale a causa di un tumore o di un processo metastatico nella zona del collo e del torace, diverticolo della trachea o dell'esofago, ematoma o infiltrato durante traumi e processi infiammatori, con aumento delle dimensioni del cuore e dell'arco aortico (tetralogia di Fallot), valvulopatia mitralica, aneurisma aortico, ipertrofia ventricolare, dilatazione dell'arteria polmonare);
• neurite di origine infiammatoria, tossica o metabolica (virale, tossica (avvelenamento da barbiturici, organofosfati e alcaloidi), ipocalcemica, ipokaliemica, diabetica, tireotossica).

La causa più comune di paralisi è la patologia tiroidea e il trauma medico durante l'intervento chirurgico alla tiroide. Il tasso di complicanze durante l'intervento primario è del 3%, durante gli interventi ripetuti del 9% e durante il trattamento chirurgico del cancro alla tiroide del 5,7%. Nel 2,1% dei pazienti, la paralisi viene diagnosticata in fase preoperatoria.

Patogenesi della paralisi laringea (paresi laringea)

Nella paralisi laringea, tutte e tre le funzioni della laringe sono compromesse. La gravità dei sintomi clinici e delle alterazioni morfofunzionali della laringe dipendono dal grado di denervazione e dalla natura delle alterazioni compensatorie-adattative, dalla posizione della corda vocale paralizzata, dallo sviluppo di processi atrofici nell'apparato muscolare laringeo e dalle condizioni dell'articolazione crico-cranica. La gravità della patologia nella paralisi monolaterale è dovuta alla mancata chiusura della glottide, mentre nella paralisi bilaterale, al contrario, alla posizione mediana delle corde vocali, che porta alla stenosi laringea.

Il momento di insorgenza dell'atrofia muscolare laringea non è definito con precisione, è individuale e dipende dal grado di denervazione e dalla distanza della corda vocale dalla linea mediana. L'atrofia della corda vocale peggiora il decorso della paralisi laringea monolaterale, poiché ne determina un'ulteriore lateralizzazione e una riduzione del tono. Le cartilagini aritenoidee sul lato della paralisi sono spesso spostate verso il lato sano, ruotate in avanti. I risultati degli studi elettromiografici dimostrano che la denervazione completa della corda vocale con atrofia muscolare nella paralisi laringea si sviluppa raramente; nella maggior parte dei casi, viene diagnosticato un certo livello di sincinesia e reinnervazione. In caso di paralisi cronica, si verifica anchilosi dell'articolazione aritenoidea, rilevata al sondaggio.

Le vie aeree sono protette dall'aspirazione durante la deglutizione da diversi meccanismi riflessi, tra cui il movimento verso l'alto della laringe e la sua inclinazione in avanti, l'adduzione delle corde vocali e il coordinamento tra respirazione e deglutizione. Tale protezione è compromessa nella paralisi laringea, soprattutto nelle fasi precoci del suo sviluppo, e normalmente l'elevazione della laringe durante la deglutizione è accompagnata dalla chiusura della glottide. Nei pazienti con paralisi laringea, questo non si verifica; la corda vocale intatta occupa una posizione più elevata. La compensazione delle funzioni perse nella paralisi laringea monolaterale si ottiene modificando la tensione degli adduttori, forzando la voce ad aumentare la pressione sottoglottica e modificando la configurazione dello spazio sopraglottico. Clinicamente, ciò si esprime nello spostamento della glottide durante la fonazione verso la zona paralizzata dovuto allo spostamento della corda vocale sana verso il lato opposto e all'ipertrofia delle pliche vestibolari. Nella paralisi laringea bilaterale con posizione intermedia delle corde vocali, col tempo queste spesso si spostano verso la linea mediana con lo sviluppo di stenosi laringea.

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