Laringoscopia

La laringoscopia è il tipo principale di esame della laringe. La complessità di questo metodo sta nel fatto che l'asse longitudinale della laringe si trova ad angolo retto rispetto all'asse della cavità orale, per cui la laringe non può essere ispezionata nel modo consueto.

Ispezione della laringe può essere effettuata sia da specchietto laringeo ( laringoscopia indiretta ) usando l'immagine di cui laringoscopio speculare, o mediante direktoskopov speciali destinati ai laringoscopia diretta.

[1], [2], [3]

Laringoscopia indiretta

Nel 1854, il cantante spagnolo Garcia (figlio) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) inventò un laringoscopio per laringoscopia indiretta. Per questa invenzione nel 1855, è stato insignito del titolo di Dottore in Medicina. Va notato, tuttavia, che il metodo della laringoscopia indiretta era noto da precedenti pubblicazioni, a partire dal 1743 (il glertocecto ostetrico Levert). Poi Dozzini (Francoforte, 1807), Sem (Ginevra, 1827), Vabingston (Londra, 1829) ha riportato dispositivi simili che operano sul principio del periscopio e consente di visualizzare l'immagine speculare nella parte interna della laringe. Nel 1836 e nel 1838 il chirurgo di Lione Baums mostrò uno specchio gutturale, che corrisponde esattamente a quello moderno. Poi, nel 1840, Liston usò uno specchio simile a quello dentale, che applicò quando esaminò la laringe in una malattia che le causò gonfiore. Un'ampia introduzione alla pratica medica del laringoscopio Garcia è dovuta al neurologo dell'Ospedale di Vienna L.Turck (1856). Nel 1858, professore di fisiologia da Pest (Ungheria) Schrotter prima utilizzata per laringoscopia indiretta illuminazione artificiale e uno specchio concavo circolare con un foro al centro (riflettore Shrettera) per adattarsi ad una fascia verticale rigida Kramer. In precedenza, per l'illuminazione della laringe e della faringe, veniva utilizzata la luce solare riflessa dallo specchio.

La tecnica moderna della laringoscopia indiretta non differisce da quella usata 150 anni fa.

Utilizzare specchietti di laringe piatta di diverso diametro collegati a uno stelo stretto inseriti in una speciale maniglia con un tappo a vite. Per evitare di appannare lo specchio, di solito viene riscaldato su una lampada ad alcool con una superficie a specchio su una fiamma o in acqua calda. Prima dell'introduzione dello specchio nella cavità orale, verificarne la temperatura toccando la superficie metallica posteriore sulla pelle della superficie posteriore della mano. La laringoscopia indiretta di solito viene effettuata in posizione seduta con un torso in avanti leggermente deviato del soggetto e leggermente deviato dietro la testa. Con protesi rimovibili, vengono rimossi. La tecnica della laringoscopia indiretta richiede alcune abilità e un addestramento appropriato. L'essenza della metodologia è la seguente. Il medico con la mano destra prende la maniglia con uno specchio, come una penna da scrittura, in modo che la superficie dello specchio sia diretta verso un angolo verso il basso. Il candidato apre la bocca e massimizza la lingua. Il medico I e III dita delle afferra mano sinistra avvolti in garza lingua e lo mantiene in uno stato sporgente contemporaneamente II dito della stessa mano solleva il labbro superiore per una migliore zona sbadiglio vista, dirige un fascio di luce nella bocca ed entra in scaldava specchio . La superficie posteriore dello specchio viene premuta contro il cielo tenero, spingendolo indietro e verso l'alto. Per evitare di riflettere la scheda del cielo morbido nello specchio, che è una barriera per la laringe, deve essere completamente coperta con uno specchio. Al momento della introduzione specchi della cavità orale non toccare la radice della lingua e la parete posteriore della faringe, in modo da non causare un riflesso gag. L'asta e la maniglia dello specchio poggiano sull'angolo sinistro della bocca e la sua superficie deve essere orientata in modo da formare un angolo di 45 ° con l'asse della bocca. Il flusso luminoso diretto allo specchio e riflesso da esso nella cavità della laringe lo illumina e le corrispondenti formazioni anatomiche. Per l'ispezione di tutte le strutture dell'angolo specchio laringe manipolando una maniglia modificata in modo da sequenzialmente ispezionare spazio mezhcherpalovidnoe scavato, pieghe vestibolari, corde vocali, seni piriformi e t. D. A volte è possibile ispezionare spazio podskladochnoe e la superficie posteriore di due o tre anelli della trachea. La laringe viene esaminata con una respirazione calma e forzata del soggetto, quindi con la fonazione del suono "e" e "e". Nel l'espressione di questi suoni, v'è una riduzione dei muscoli del palato molle e la lingua sporgente contribuisce alla crescita del l'epiglottide e l'apertura di rivedere lo spazio sopraglottica. Allo stesso tempo c'è un serraggio fantasma delle corde vocali. L'ispezione della laringe non dovrebbe durare più di 5-10 secondi, una seconda ispezione viene eseguita dopo una breve pausa.

A volte un esame della laringe con laringoscopia indiretta causa notevoli difficoltà. Inibendo fattori includono un epiglottide infantile sedentaria oscura l'ingresso alla laringe; un riflesso del vomito pronunciato (indomabile), osservato più spesso nei fumatori, negli alcolizzati, nei neuropati; una spessa lingua "disobbediente" e una briglia corta; condizione comatosa o co-morbosa del soggetto e una serie di altri motivi. Un ostacolo alla visualizzazione della laringe è contrattura dell'articolazione temporomandibolare, che si verifica quando peritonsillare o artrozoartrite, nonché parotite, fratture mandibolari orale flemmone o tetano, provocato da certe malattie del sistema nervoso centrale. L'ostacolo più frequente alla laringoscopia indiretta è il riflesso faringeo espresso. Ci sono alcuni trucchi per la sua soppressione. Ad esempio, il soggetto ha offerto come una distrazione per produrre nella mente dei numeri di conto alla rovescia o due cifre, stringendo le dita piegate a mano, tirare duro, o offrire esaminando a tenere la lingua. Questa tecnica è necessaria nel caso in cui un medico deve avere entrambe le mani libere per lo svolgimento di determinate manipolazioni all'interno della laringe, come la rimozione di fibromi sulle corde vocali.

Con riflesso del vomito indomabile, ricorrere all'anestesia della radice della lingua, al palato molle e alla parete posteriore faringea. Preferire la lubrificazione piuttosto che l'aerosol che spruzza l'anestetico, poiché l'anestesia si sviluppa in quest'ultimo, diffondendosi alla mucosa della cavità orale e alla laringe, che può causare spasmo di quest'ultimo. Nei bambini piccoli, la laringoscopia indiretta è quasi impossibile, quindi, se necessario, l'esame obbligatorio della laringe (ad esempio, con la sua papillomatosi) ricorrere alla laringoscopia diretta in anestesia.

L'immagine della laringe con laringoscopia indiretta

Pittura laringe durante laringoscopia indiretta è molto caratteristico, e dato che è il risultato di mirroring l'immagine reale, e lo specchio è angolata a 45 ° rispetto al piano orizzontale (principio periscopio), il display si trova in un piano verticale. Con questa disposizione del quadro endoscopico visualizzato, la parte anteriore della laringe è visibile nella parte superiore dello specchio, spesso coperta dall'epiglottide nella commissura; I reparti posteriori, incluso lo scoop e lo spazio tra le teste, sono visualizzati nella parte inferiore dello specchio.

Poiché l'esame laringoscopia indiretta della laringe può essere solo occhio sinistro, t. E. Monoculare (come ben si vede quando è chiuso), tutti gli elementi della laringe può essere visto nello stesso piano, anche se le corde vocali si trovano a 3-4 cm sotto il bordo epiglottide. La parete laterale della laringe visualizzati drasticamente ridotto, e come in profilo. Sopra, t. E. Efficacemente nella parte anteriore, è visibile alla radice della lingua con tonsille linguale, poi pallida epiglottide rosa, che in corrispondenza del bordo libero "e" fonazione suono sale, liberando per la visualizzazione della cavità laringe. Direttamente sotto l'epiglottide al centro dei bordi a volte si può vedere un piccolo urto - tuberculum cpiglotticum, formato da una gamba di epiglottide. Sotto e dietro l'epiglottide, divergente dal punto di vista della cartilagine tiroidea e commissura a aritenoidea cartilagine, corde vocali si trovano colore biancastro-perla, facilmente identificati dai rispettivi movimenti tremanti caratteristici, reattivo anche su un piccolo tentativo di fonazione. Durante tranquilla passaggio respirazione laringea assume la forma di un triangolo isoscele, i cui lati rappresentate le corde vocali, all'inizio quanto poggia sulla epiglottide e spesso coperti. L'epiglottide è un ostacolo all'esame della parete anteriore della laringe. Per superare questo ostacolo, applicare la disposizione Turk, con quella vista butta indietro la testa, e il medico tiene una laringoscopia in piedi indiretta, per così dire, da cima a fondo. Per una migliore visione delle divisioni laringe posteriori applicare la disposizione Killian, in cui il medico esamina la laringe di seguito (in piedi su un ginocchio di fronte al paziente) e il paziente si piega la testa verso il basso.

Normalmente, i bordi delle corde vocali sono uniformi, lisci; quando inspirano, divergono un po ', durante un respiro profondo, le corde vocali divergono alla massima distanza e gli anelli tracheali superiori, e talvolta persino la chiglia tracheale, diventano visibili. In alcuni casi, le corde vocali hanno una tonalità rossastra opaca con una rete vascolare poco profonda. Di fronte a un magazzino sottile e astenico con un pomo d'Adamo pronunciato, tutti gli elementi interni della laringe sono più distintamente distinti ei confini tra i tessuti fibrosi e cartilaginei sono ben differenziati.

Nelle regioni laterali superiori della cavità laringea sopra le corde vocali, le pieghe del vestibolo sono visibili, rosa e più massicce. Sono separati dalle corde vocali da spazi che sono meglio visti dalle persone magre. Questi spazi sono gli ingressi ai ventricoli della laringe. Spazio Mezhcherpalovidnoe che come la base della scanalatura triangolare della laringe è cartilagini aritenoidee limitati, che sono visibili come due ispessimenti claviforme rivestiti mucosa rosa. Durante la fonazione, si può vedere come ruotano l'uno verso l'altro con le loro parti frontali e riuniscono le corde vocali allegate. La membrana mucosa che ricopre la parete posteriore della laringe diventa liscia quando le cartilagini aritenoidi divergono in caso di inalazione; quando è faringeo, quando le cartilagini aritenoidi si avvicinano, si raccoglie in piccole pieghe. In alcuni individui, le cartilagini aritenoidi si toccano così da vicino che sembrano andare l'un l'altro. Dalle cartilagini aritenoideo sono diretti verso l'alto e in avanti richiamato suoi-epiglottica pieghe che raggiungono il bordo laterale della epiglottide e con essa sono il limite superiore della all'ingresso della laringe. A volte, con la membrana mucosa subatrofica, nello spessore delle pieghe cherpalari-nasali si possono vedere piccoli rilievi sopra le cartilagini aritenoidi; è cartilagine di carruba; lateralmente da loro si trovano cartilagini a forma di cuneo. Posizione Killian utilizzate per l'ispezione della parete posteriore della laringe, in cui fino osservato inclina la testa al medico petto e la gola esamina basso verso l'alto o in piedi di fronte al paziente su un ginocchio, o il paziente assume la posizione eretta.

Con laringoscopia indiretta, puoi vedere alcune altre formazioni anatomiche. Così, al di sopra dell'epiglottide, infatti di fronte ad essa, si formano le fosse dell'epiglottide, formate dalla piega laterale dell'epiglottide linguale e separate da una piega mediana linguale-epiglottica. Le parti laterali sono collegate alle pareti epiglottide faringee utilizzando pieghe sopraglottidee-faringeo, che coprono l'ingresso al seni piriformi hypopharynx. Durante l'espansione della glottide, si verifica una diminuzione del volume di questi seni, durante il restringimento della glottide, il loro volume aumenta. Questo fenomeno si verifica a causa della riduzione dei muscoli intercapillari e cherpalodnagortan. Gli viene dato un grande significato diagnostico, poiché la sua assenza, specialmente da un lato, è il primo segno di infiltrazione tumorale di questi muscoli o l'insorgenza di danno neurogenico a questi.

Il colore della membrana mucosa della laringe deve essere valutato in accordo con la storia della malattia e altri segni clinici, poiché nella norma non è costante e spesso dipende dal fumo, dall'assunzione di alcool, dall'esposizione professionale. Nelle persone ipertrofiche (asteniche) del fisico astenico, il colore della membrana mucosa della laringe è di solito rosa pallido; in normostenics - rosa; in persone di grassi, a sangue freddo (iperstimene) o fumatori, il colore della membrana mucosa della laringe può essere da rosso a bluastro senza segni significativi della malattia di questo organo.

Laringoscopia diretta

Laringoscopia diretta consente la visualizzazione la struttura interna della SE nell'immagine avanti e produrre un sufficientemente ampio schermo varie manipolazioni Nelle strutture (rimozione di polipi, fibromi, papillomi metodi convenzionali, crio o lazerohirurgicheskimi), e di effettuare intubazione pianificata o di emergenza. Il metodo è stato messo in pratica da M. Kirshtein nel 1895 e successivamente è stato migliorato più volte. Esso si basa sull'applicazione direktoskopa disco, la cui introduzione nell'ipofaringe attraverso la bocca diventa possibile grazie alla elasticità e compliance del tessuto circostante.

[4], [5], [6], [7],

Indicazioni per laringoscopia diretta

Le indicazioni per laringoscopia diretta sono numerose e il loro numero è in continua crescita. Questo metodo è ampiamente usato in otorinolaringoiatria pediatrica, poiché la laringoscopia indiretta nei bambini è quasi impossibile. Per i bambini, viene utilizzato un singolo laringoscopio con impugnatura fissa e spatola fissa. Per gli adolescenti e gli adulti, i laringoscopi vengono utilizzati con una maniglia staccabile e una piastra a spatola estraibile. Laringoscopia diretta è utilizzata, se necessario, per l'ispezione difficile la visualizzazione sotto la laringe laringoscopia indiretta - la sua commessura ventricoli, commissura anteriore tra la parete laringea dell'epiglottide e, spazio podskladochnogo. Laringoscopia diretta permette varie manipolazioni endolaryngeal diagnostica nonché per introduzione nella trachea e la laringe quando il tubo endotracheale o intubazione anestesia con l'urgenza al ventilatore.

Controindicazioni alla

Laringoscopia diretta è controindicato nella respirazione stenotiche acuto, gravi alterazioni del sistema cardiovascolare (malattia cardiaca scompensata, ipertensione grave e angina), epilessia, bassa soglia di sequestro, quando le lesioni delle vertebre cervicali che non permettono l'inclinazione della testa, aneurisma dell'aorta. Controindicazioni temporanee o relativi sono malattie infiammatorie acute della mucosa orale, faringe, laringe, sanguinamento della faringe e laringe.

[8], [9]

Tecnica di laringoscopia diretta

Essenziale per l'efficacia circa la realizzazione di laringoscopia diretta ha una selezione unica di un modello appropriato di un laringoscopio (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta et al.), Che è determinato) molti criteri - allo scopo di interventi (diagnostica o chirurgica), la posizione del paziente, che si prevede di effettuare laringoscopia, la sua età, le caratteristiche anatomiche delle aree maxillo-facciali e cervicali e la natura della malattia. Lo studio viene eseguito a stomaco vuoto, tranne in caso di emergenza. Nei neonati laringoscopia diretta è effettuata senza anestesia nei bambini - in anestesia generale, più vecchio - sia in anestesia generale o in anestesia locale con adeguata premedicazione, come negli adulti. Per l'anestesia locale, vari anestetici dell'applicazione possono essere utilizzati in combinazione con sedativi e anticonvulsivi. Per ridurre la sensibilità, salivazione e la tensione muscolare examinee complessiva per 1 ora prima della procedura indicata una compressa di fenobarbital (0,1 g) e una sibazona compressa (0,005 g). Per 30-40 min iniettato per via sottocutanea 0,5-1,0 ml di una soluzione all'1% di Promedol e 0,5-1 ml di una soluzione allo 0,1% di solfato di atropina. Per 10-15 minuti prima procedura di anestesia viene effettuata l'applicazione (2 mL 2% soluzione tetracaina o 1 ml di una soluzione al 10% di cocaina). 30 min prima che detto pre-medicazione per evitare shock anafilattico raccomandato intramuscolare 1-5 ml di 1% soluzione dimedrom o 1-2 ml di 2,5% soluzione diprazina (Pipolphenum).

La posizione del soggetto può essere diversa ed è determinata principalmente dalle condizioni del paziente. Può essere tenuto in posizione seduta, sdraiato sulla schiena, meno spesso in posizione sul lato o sullo stomaco. La posizione più comoda per il paziente e il medico è la posizione sdraiata. È meno stancante per il paziente, impedisce alla saliva di defluire nella trachea e nei bronchi e, in presenza di un corpo estraneo, impedisce la sua penetrazione nelle parti più profonde del tratto respiratorio inferiore. La laringoscopia diretta viene eseguita secondo le regole dell'asepsi.

La procedura consiste di tre fasi:

1. avanzamento della spatola all'epiglottide;
2. portandolo attraverso il bordo dell'epiglottide verso l'ingresso della laringe;
3. Avanzalo sul dorso dell'epiglottide verso le corde vocali.

La prima fase può essere eseguita in tre versioni:

1. con la lingua che spunta, che si tiene per mezzo di una garza o da un assistente medico, o dalla persona che esamina;
2. nella solita posizione della lingua nella cavità orale;
3. quando si inserisce una spatola dall'angolo della bocca.

Con tutte le varianti della laringoscopia diretta, il labbro superiore viene spostato verso l'alto. Il primo stadio si completa schiacciando la radice della lingua verso il basso e tenendo una spatola sul bordo dell'epiglottide.

Al secondo stadio, la fine della spatola è leggermente sollevata, la porta al bordo dell'epiglottide e la promuove di 1 cm; Dopo questo, la fine della spatola viene abbassata, coprendo l'epiglottide. In questo caso, la spatola preme sugli incisivi superiori (questa pressione non dovrebbe essere eccessiva). La direzione corretta dell'avanzamento della spatola è confermata dall'aspetto nel campo di attrito all'indietro dalle cartilagini aritenoidi delle pieghe vocali biancastre che le lasciano inclinate.

All'avvicinarsi al terzo stadio, la testa del paziente viene respinta ancora più indietro. Lingua, se fosse tenuta fuori, rilasciata. Esaminatore spatola aumenta la pressione sulla radice della lingua e epiglottide (fare riferimento alla terza posizione -. Le frecce direzionali), e aderendo alla linea mediana, una spatola in verticale (quando si siede posizione del soggetto) sulla laringe dell'asse longitudinale del soggetto posizione sdraiata). E in questo, e nell'altro caso, la fine della spatola è diretta lungo la parte centrale della fessura respiratoria. Nel campo visivo cade prima parete posteriore della laringe, e poi corde vocali preddverno, ventricoli laringe. Per una migliore visione della laringe anteriore, è necessario schiacciare leggermente la radice della lingua verso il basso.

Per i tipi speciali di laringoscopia diretta è la cosiddetta laringoscopia pendolare, proposta da Killian, un esempio del quale è il metodo Seifert. Attualmente, principio Seifert applicato quando viene fornita la pressione sulla radice della lingua (la condizione principale della spatola nella laringe) leva contropressione, sulla base di un apposito stand di metallo, o sul petto del soggetto.

Il principale vantaggio del metodo di Seifert è il rilascio di entrambe le mani del medico, che è particolarmente importante per interventi chirurgici endolaryngeal lunghi e complessi.

I moderni laringoscopi estranei per sospensione e laringoscopia di supporto sono complessi complessi, tra cui spatole di varie dimensioni e set di vari strumenti chirurgici appositamente adattati per l'intervento endolingeale. Questi complessi sono dotati di mezzi tecnici per la ventilazione infettiva, l'anestesia per iniezione e apparecchiature video speciali che consentono di eseguire procedure chirurgiche utilizzando un microscopio operatorio e uno schermo televisivo.

[10], [11], [12], [13]