Parodontite: cause, diagnosi, trattamento

La parodontite è una malattia infiammatoria comune dei tessuti periapicali. Secondo le statistiche, oltre il 40% delle malattie dentali è rappresentato da infiammazioni parodontali, superate solo da carie e pulpite.

Le malattie parodontali colpiscono letteralmente tutte le fasce d'età, dai giovani agli anziani. Indicatori percentuali, basati su 100 casi di visite dal dentista per mal di denti:

• Età compresa tra 8 e 12 anni – 35% dei casi.
• Età 12-14 anni – 35-40% (perdita di 3-4 denti).
• Dai 14 ai 18 anni – 45% (con perdita di 1-2 denti).
• 25-35 anni – 42%.
• Persone di età superiore ai 65 anni: 75% (perdita da 2 a 5 denti).

Se la parodontite non viene curata, i focolai cronici di infezione nel cavo orale portano a patologie degli organi interni, tra cui l'endocardite è la principale. Tutte le malattie parodontali in generale, in un modo o nell'altro, incidono sulla salute di una persona e ne riducono significativamente la qualità della vita.

Codice ICD 10

Nella pratica odontoiatrica, è consuetudine classificare le patologie dei tessuti periapicali secondo l'ICD-10. Esiste inoltre una classificazione interna, redatta da specialisti dell'Istituto Medico Odontoiatrico di Mosca (MMSI), accettata in molte istituzioni mediche dell'area post-sovietica.

Tuttavia, l'ICD-10 rimane ufficialmente riconosciuto e utilizzato nella documentazione, e la parodontite è descritta come segue:

Codice	Nome
K04	Malattie dei tessuti periapicali
K04.4	Parodontite apicale acuta di origine pulpare
	Parodontite apicale acuta NEC
K04.5	Parodontite apicale cronica
	Granuloma apicale
K04.6	Ascesso periapicale con fistola: Dentale Dentoalveolare Ascesso parodontale di eziologia pulpare
K04.60	Fistola comunicante con il seno mascellare
K04.61	Fistola comunicante con la cavità nasale
K04.62	Fistola comunicante con la cavità orale
K04.63	Fistola comunicante con la pelle
K04.69	Ascesso periapicale, non specificato, con fistola
K04.7	Ascesso periapicale senza fistola: Ascesso dentale Ascesso dentoalveolare Ascesso parodontale di eziologia pulpare Ascesso periapicale senza fistola
K04.8	Cisti radicale (cisti radicolare): Apicale (parodontale) Periapicale
K04.80	Cisti apicale, laterale
K04.81	Cisti residua
K04.82	Cisti paradentale infiammatoria
K04.89	Cisti della radice, non specificata
K04.9	Altri disturbi non specificati dei tessuti periapicali

Va riconosciuto che esiste ancora una certa confusione nella classificazione delle malattie parodontali, dovuta al fatto che, oltre alla sistematizzazione interna del MMIS, adottata dagli odontoiatri dei paesi dell'ex CSI, oltre all'ICD-10, esistono anche le raccomandazioni di classificazione dell'OMS. Questi documenti, meritevoli di rispetto e attenzione, non presentano differenze sostanziali, tuttavia la sezione "parodontite cronica" può essere interpretata in modo variabile. In Russia e Ucraina esiste una definizione clinicamente comprovata di "parodontite fibrosa, granulante e granulomatosa", mentre nell'ICD-10 viene descritta come granuloma apicale. Inoltre, nella Classificazione Internazionale delle Malattie (CIM) della decima revisione non esiste la forma nosologica di "parodontite cronica in fase acuta", utilizzata da quasi tutti i medici nazionali. Questa definizione, accettata nelle nostre istituzioni educative e mediche, sostituisce nell'ICD-10 il codice K04.7 "ascesso periapicale senza formazione di fistola", che coincide perfettamente con il quadro clinico e la giustificazione patomorfologica. Tuttavia, in termini di documentazione delle patologie dei tessuti periapicali, l'ICD-10 è considerato generalmente accettato.

Cause della parodontite

L'eziologia e le cause della parodontite si dividono in tre categorie:

1. Parodontite infettiva.
2. Parodontite causata da traumi.
3. Parodontite causata dall'assunzione di farmaci.

La terapia patogenetica dipende da fattori eziologici; la sua efficacia è determinata direttamente dalla presenza o assenza di infezione, dal grado di alterazione del trofismo dei tessuti parodontali, dalla gravità della lesione o dall'esposizione ad agenti chimici aggressivi.

1. Parodontite causata da infezione. Il tessuto parodontale è spesso colpito da microbi, tra cui gli streptococchi emolitici sono i "leader" (62-65%), così come streptococchi e stafilococchi saprofiti, non emolitici (12-15%) e altri microrganismi. Gli streptococchi epidermici sono normalmente presenti nel cavo orale senza causare processi infiammatori, ma esiste una sottospecie, il cosiddetto streptococco "greening", che contiene un elemento proteico di superficie. Questa proteina è in grado di legare le glicoproteine salivari, combinarsi con altri microrganismi patogeni (funghi simili a lieviti, veionella, fusobatteri) e formare placche specifiche sui denti. I composti batterici distruggono lo smalto dei denti, rilasciando contemporaneamente tossine direttamente nel parodonto attraverso le tasche gengivali e i canali radicolari. Carie e pulpite sono tra le principali cause di parodontite infettiva. Altri fattori possono essere infezioni virali e batteriche che penetrano nel parodonto attraverso il sangue o la linfa, come influenza, sinusite e osteomielite. A questo proposito, i processi infiammatori infettivi nel parodonto sono raggruppati nei seguenti gruppi:

• Parodontite intradentale.
• Parodontite extradentale.

2. Parodontite causata da un trauma. Tale trauma può essere un colpo, una contusione o il contatto con un oggetto duro (un sasso, un osso) durante la masticazione. Oltre ai traumi occasionali, esistono anche traumi cronici causati da cure odontoiatriche errate (un'otturazione posizionata in modo errato), malocclusioni, pressione sui denti durante l'attività professionale (il bocchino di uno strumento a fiato), cattive abitudini (mordere oggetti duri con i denti, come noci, rosicchiare penne e matite). In caso di danno tissutale cronico, inizialmente si verifica un adattamento forzato al sovraccarico, mentre i traumi ripetuti convertono gradualmente il processo di compensazione in infiammazione.
3. La parodontite causata da un fattore farmacologico è solitamente il risultato di una terapia non corretta nella gestione della pulpite o del parodonto stesso. Sostanze chimiche aggressive penetrano nei tessuti, causando infiammazione. Tra queste sostanze rientrano tricresolfor, arsenico, formalina, fenolo, resorcinolo, cemento fosfatico, paracina, materiali da otturazione, ecc. Inoltre, tutte le reazioni allergiche che si sviluppano in risposta all'uso di antibiotici in odontoiatria rientrano nella categoria della parodontite indotta da farmaci.

Le cause più comuni di parodontite possono essere associate a patologie come gengivite cronica, parodontite e pulpite, in cui l'infiammazione parodontale può essere considerata secondaria. Nei bambini, la parodontite si sviluppa spesso in concomitanza con la carie. I fattori che provocano l'infiammazione parodontale possono anche essere dovuti al mancato rispetto delle norme di igiene orale, alla carenza di vitamine e alla mancanza di microelementi. È importante notare che esistono anche malattie somatiche che contribuiscono allo sviluppo della parodontite:

• Diabete mellito.
• Patologie croniche del sistema endocrino.
• Malattie cardiovascolari, che possono essere provocate anche da una fonte cronica di infezione nel cavo orale.
• Patologie croniche dell'apparato broncopolmonare.
• Malattie dell'apparato digerente.

Riassumendo, possiamo evidenziare 10 dei fattori più comuni che provocano la parodontite:

• Processo infiammatorio della polpa, acuto o cronico.
• Lesione pulpare gangrenosa.
• Sovradosaggio di farmaci nella terapia della pulpite (durata del trattamento o quantità di farmaco).
• Danni traumatici al parodonto durante il trattamento pulpare o canalare. Trauma chimico durante la sterilizzazione e la sanificazione canalare.
• Danni traumatici al parodonto durante l'otturazione (spinta del materiale da otturazione).
• Pulpite residua (radice).
• Penetrazione dell'infezione localizzata nel canale oltre l'apice.
• Reazione allergica dei tessuti parodontali ai farmaci o ai prodotti di decomposizione di microrganismi che causano infiammazione.
• Infezione del parodonto attraverso il sangue, la linfa e, meno frequentemente, per contatto.
• Traumi meccanici al dente: funzionali, terapeutici (manipolazioni ortodontiche), malocclusioni.

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Patogenesi della parodontite

Il meccanismo patogenetico dello sviluppo dell'infiammazione del tessuto parodontale è causato dalla diffusione di infezioni e tossine. L'infiammazione può essere localizzata solo entro i confini del dente interessato, ma può interessare anche i denti adiacenti, i tessuti gengivali molli circostanti e talvolta persino i tessuti della mascella controlaterale. La patogenesi della parodontite è inoltre caratterizzata dallo sviluppo di flemmone e periostite in processi cronici avanzati e dalla loro successiva esacerbazione. La parodontite acuta si sviluppa molto rapidamente, l'infiammazione procede secondo il tipo anafilattico, iperergico, con una risposta reattiva acuta dell'organismo e una maggiore sensibilità al minimo irritante. Se il sistema immunitario è indebolito o l'irritante non è molto attivo (batteri a bassa virulenza), la parodontite diventa cronica, spesso asintomatica. Un sito di infiammazione periapicale costantemente attivo ha un effetto sensibilizzante sull'organismo, che porta a processi infiammatori cronici negli organi digestivi, nel cuore (endocardite) e nei reni.

La via di infezione nel parodonto:

• La pulpite complicata provoca l'ingresso di sostanze tossiche nel parodonto attraverso l'apertura apicale. Questo processo è attivato dall'assunzione di cibo e dalla funzione masticatoria, soprattutto in caso di malocclusione. Se la cavità del dente interessato è sigillata e i prodotti di carie necrotica sono già comparsi nella polpa, qualsiasi movimento masticatorio spinge l'infezione verso l'alto.
• Il trauma dentale (impatto) provoca la distruzione del letto dentale e del parodonto; l'infezione può penetrare nei tessuti per contatto se non si rispetta l'igiene orale.
• L'infezione ematogena o linfogena del tessuto parodontale è possibile in caso di malattie virali (influenza, tubercolosi, epatite), mentre la parodontite si manifesta in forma cronica, spesso asintomatica.

Le statistiche mostrano che la via di infezione più comune da streptococchi è la via discendente. I dati degli ultimi 10 anni sono i seguenti:

• Ceppi di streptococchi non emolitici: 62-65%.
• Ceppi di streptococchi viridanti alfa-emolitici (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23-26%.
• Streptococchi emolitici – 12%.

Parodontite del dente

Il parodonto è una struttura complessa di tessuto connettivo che fa parte del complesso parodontale. Il tessuto parodontale riempie lo spazio tra i denti, i cosiddetti spazi parodontali (tra la lamina, la parete alveolare e il cemento radicolare). I processi infiammatori in quest'area sono chiamati parodontite, dalle parole greche: intorno - peri, dente - odontos e infiammazione - itis. La malattia può anche essere chiamata pericementite, poiché colpisce direttamente il cemento radicolare dentale. L'infiammazione è localizzata apicale, cioè sulla sommità della radice (apex significa cima) o lungo il bordo gengivale; più raramente l'infiammazione è diffusa, diffusa in tutto il parodonto. La parodontite del dente è considerata una malattia infiammatoria focale, correlata alle patologie dei tessuti periapicali allo stesso modo della pulpite. Secondo l'osservazione pratica dei dentisti, l'infiammazione parodontale è spesso conseguenza di carie cronica e pulpite, quando i prodotti di decomposizione di infezioni batteriche, tossine e microparticelle di polpa morta, penetrano dall'apertura radicolare nell'alveolo, causando l'infezione dei legamenti dentali e delle gengive. L'entità del danno focale al tessuto osseo dipende dal periodo, dalla durata dell'infiammazione e dal tipo di microrganismo, agente causale. La membrana radicolare infiammata del dente e i tessuti adiacenti interferiscono con il normale processo di assunzione di cibo; la presenza costante di un focolaio infettivo provoca un sintomo doloroso, spesso insopportabile durante una riacutizzazione del processo. Inoltre, le tossine penetrano negli organi interni attraverso il flusso sanguigno e possono essere la causa di molti processi patologici nell'organismo.

Parodontite e pulpite

La parodontite è una conseguenza della pulpite, quindi queste due patologie dell'apparato dentale sono patogeneticamente correlate, ma sono considerate forme nosologiche diverse. Come distinguere parodontite e pulpite? Spesso è difficile distinguere il decorso acuto di parodontite o pulpite, pertanto offriamo i seguenti criteri di distinzione, presentati in questa versione:

Parodontite sierosa, forma acuta	Pulpite acuta (localizzata)
Sintomo del dolore crescente Il dolore non dipende dagli stimoli Il sondaggio non causa dolore La mucosa è alterata	Il dolore è parossistico e spontaneo. Il sondaggio provoca dolore. La mucosa rimane invariata.
Processo purulento acuto nel parodonto	Pulpite diffusa acuta
Dolore costante, dolore spontaneo Il dolore è chiaramente localizzato nel dente causale Sondaggio: nessun dolore La mucosa è alterata Peggioramento delle condizioni generali La radiografia mostra cambiamenti nella struttura del parodonto	Il dolore è parossistico. Il dolore si irradia nel canale del nervo trigemino. La mucosa è invariata. Le condizioni generali sono nella norma.
Parodontite cronica, forma fibrosa	Carie, inizio di pulpite
Cambiamento del colore della corona del dente Sondaggio - senza dolore Nessuna reazione all'esposizione alla temperatura	Il colore della corona dentale è preservato. Il sondaggio è doloroso. I test della temperatura sono pronunciati.
Parodontite cronica granulante	Pulpite gangrenosa (parziale)
Dolore spontaneo transitorio Sondaggio – nessun dolore La mucosa è alterata Le condizioni generali soffrono	Il dolore aumenta con cibi e bevande caldi e caldi. La palpazione provoca dolore. La mucosa non presenta alterazioni. Le condizioni generali sono nella norma.
Parodontite granulomatosa cronica	Pulpite semplice in forma cronica
Il dolore è lieve e tollerabile. Cambiamento di colore dei denti. Sondaggio senza dolore. Nessuna reazione agli stimoli termici.	Dolore con irritazione termica Colore della corona del dente invariato Il sondaggio è doloroso Test della temperatura elevata

È fondamentale distinguere tra parodontite e pulpite, poiché ciò aiuta a sviluppare la corretta strategia terapeutica e riduce il rischio di riacutizzazioni e complicanze.

Parodontite nei bambini

Purtroppo, la parodontite viene diagnosticata sempre più spesso nei bambini. Di norma, l'infiammazione dei tessuti parodontali provoca la carie, una malattia della civiltà. Inoltre, i bambini raramente lamentano problemi dentali e i genitori trascurano le visite preventive da un odontoiatra pediatrico. Pertanto, secondo le statistiche, la parodontite infantile rappresenta circa il 50% di tutte le visite odontoiatriche.

Il processo infiammatorio del parodonto può essere suddiviso in 2 categorie:

1. Parodontite dei denti da latte.
2. Parodontite dei denti permanenti.

Altrimenti, la classificazione dell'infiammazione del tessuto periapicale nei bambini è sistematizzata nello stesso modo delle malattie parodontali nei pazienti adulti.

Complicanze della parodontite

Le complicazioni causate dall'infiammazione dei tessuti periapicali vengono convenzionalmente divise in locali e generali.

Complicanze generali della parodontite:

• Mal di testa persistente.
• Intossicazione generale dell'organismo (il più delle volte con parodontite purulenta acuta).
• L'ipertermia a volte raggiunge livelli critici di 39-40 gradi.
• La parodontite cronica provoca numerose malattie autoimmuni, tra cui spiccano reumatismi ed endocarditi, mentre le patologie renali sono meno frequenti.

Complicanze della parodontite locale:

• Cisti, fistole.
• Formazioni purulente sotto forma di ascessi.
• Lo sviluppo di un processo purulento può dare origine al flemmone del collo.
• Osteomielite.
• Sinusite odontogena quando il contenuto penetra nel seno mascellare.

Le complicanze più pericolose sono causate da un processo purulento, quando il pus si diffonde in direzione del tessuto osseo mascellare e fuoriesce nel periostio (sotto il periostio). La necrosi e la fusione dei tessuti provocano lo sviluppo di un esteso flemmone nella zona del collo. In caso di parodontite purulenta dell'arcata superiore (premolari, molari), le complicanze più comuni sono l'ascesso sottomucoso e la sinusite odontogena.

L'esito delle complicanze è molto difficile da prevedere, poiché la migrazione dei batteri avviene rapidamente, si localizzano nell'osso mascellare e si diffondono ai tessuti circostanti. La reattività del processo dipende dal tipo e dalla forma della parodontite, dalle condizioni dell'organismo e dalle sue proprietà protettive. Una diagnosi e una terapia tempestive contribuiscono a ridurre il rischio di complicanze, ma spesso questo non dipende dal medico, ma dal paziente stesso, ovvero dal momento in cui si richiede assistenza odontoiatrica.

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Diagnosi della parodontite

Le misure diagnostiche non sono solo importanti, ma rappresentano forse il criterio principale per determinare l'efficacia del trattamento dell'infiammazione parodontale.

La diagnosi di parodontite prevede la raccolta di dati anamnestici, l'esame del cavo orale e l'impiego di ulteriori metodi e metodi di esame per valutare le condizioni dell'apice e di tutte le zone periapicali. Inoltre, la diagnosi dovrebbe identificare la causa principale dell'infiammazione, un'operazione a volte molto difficile a causa della richiesta di aiuto intempestiva da parte del paziente. Le condizioni acute sono più facili da valutare rispetto alla diagnosi di un processo cronico avanzato.

Oltre alle cause eziologiche e alla valutazione delle manifestazioni cliniche della parodontite, i seguenti punti sono importanti nella diagnosi:

• Resistenza o intolleranza ai farmaci o al materiale odontoiatrico per evitare reazioni ai farmaci.
• Condizioni generali del paziente, presenza di fattori patologici concomitanti.
• Infiammazione acuta della mucosa orale e valutazione del bordo rosso delle labbra.
• Presenza di malattie infiammatorie croniche o acute di organi e apparati interni.
• Condizioni pericolose: infarto, ictus, ictus.

Il principale onere diagnostico ricade sull'esame radiografico, che aiuta a differenziare con precisione la diagnosi delle patologie del sistema periapicale.

La diagnosi di parodontite prevede la determinazione e la registrazione delle seguenti informazioni secondo il protocollo di esame raccomandato:

• Fase del processo.
• Fase del processo.
• Presenza o assenza di complicazioni.
• Classificazione secondo ICD-10.
• Criteri che aiutano a determinare le condizioni della dentatura: denti permanenti o temporanei.
• Pervietà del canale.
• Localizzazione del dolore.
• Condizione dei linfonodi.
• Mobilità dei denti.
• Grado di dolore alla percussione e alla palpazione.
• Cambiamenti nella struttura del tessuto periapicale in un'immagine radiografica.

È inoltre importante valutare correttamente le caratteristiche del sintomo doloroso, la sua durata, la frequenza, la zona di localizzazione, la presenza o assenza di irradiazione, la dipendenza dall'assunzione di cibo e dagli agenti irritanti della temperatura.

Quali misure vengono adottate per esaminare l'infiammazione del tessuto parodontale?

• Ispezione visiva ed esame.
• Palpazione.
• Percussione.
• Esame esterno della zona facciale.
• Esame strumentale del cavo orale.
• Sondaggio del canale.
• Test termodiagnostico.
• Valutazione del morso.
• Immagini con radiazioni.
• Esame elettroodontometrico.
• Radiografia locale.
• Ortopantomogramma.
• Metodo della radiovisione.
• Valutazione dell'indice di igiene orale.
• Determinazione dell'indice parodontale.

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Diagnosi differenziale della parodontite

Poiché la parodontite è patogeneticamente associata a pregresse condizioni infiammatorie distruttive, presenta spesso manifestazioni cliniche simili a quelle delle patologie precedenti. La diagnosi differenziale aiuta a distinguere forme nosologiche simili e a scegliere la giusta strategia terapeutica, particolarmente importante per la cura dei processi cronici.

1. La parodontite apicale acuta si distingue dalla pulpite diffusa, dalla pulpite gangrenosa, dall'esacerbazione della parodontite cronica, dall'osteomielite acuta e dalla periostite.
2. La forma purulenta di parodontite dovrebbe essere distinta dalle cisti periradicolari con sintomi simili. Le cisti periradicolari sono caratterizzate da segni di riassorbimento osseo, che non si verificano con la parodontite. Inoltre, le cisti periradicolari si gonfiano notevolmente nella zona dell'osso alveolare, causando lo spostamento dei denti, fenomeno non tipico della parodontite.
3. La parodontite acuta può assomigliare alla sinusite e alla sinusite odontogena, poiché tutte queste condizioni sono accompagnate da dolore irradiato in direzione del canale del nervo trigemino e dolore durante la percussione dei denti. La sinusite odontogena si differenzia dalla parodontite per la tipica congestione nasale e la presenza di secrezione sierosa. Inoltre, la sinusite e la sinusite causano un forte dolore specifico e la variazione della trasparenza del seno mascellare è chiaramente visibile alla radiografia.

Il metodo di base che aiuta a condurre una diagnosi differenziale della parodontite è l'esame radiografico, che pone fine alla diagnosi definitiva.

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Trattamento della parodontite

Il trattamento della parodontite è finalizzato alla risoluzione dei seguenti problemi:

• Arrestare la fonte dell'infiammazione.
• Massima preservazione della struttura anatomica del dente e delle sue funzioni.
• Migliorare le condizioni generali del paziente e la qualità della vita in generale.

In cosa consiste il trattamento della parodontite?

• Anestesia locale, anestesia.
• Fornire accesso al canale infiammato mediante apertura.
• Dilatazione della cavità dentale.
• Fornire l'accesso alla radice.
• Esplorando, attraversando il canale, spesso scucendolo.
• Misurazione della lunghezza del canale.
• Trattamento meccanico e medicinale del canale.
• Se necessario, rimozione della polpa necrotica.
• Posizionamento del materiale di otturazione provvisorio.
• Dopo un certo periodo di tempo viene installata un'otturazione permanente.
• Restauro della dentatura, compresi i denti danneggiati, terapia endodontica.

L'intero processo di cura è accompagnato da un monitoraggio regolare tramite raggi X; nei casi in cui i metodi conservativi standard non abbiano successo, si procede con un trattamento chirurgico, che può comprendere l'amputazione della radice e l'estrazione del dente.

Quali criteri utilizza un medico nella scelta del metodo di trattamento della parodontite?

• Particolarità anatomiche del dente, struttura delle radici.
• Condizioni patologiche espresse: trauma dentale, frattura della radice, ecc.
• Risultati del trattamento effettuato in precedenza (diversi anni fa).
• Il grado di accessibilità o isolamento di un dente, della sua radice o del suo canale.
• Il valore di un dente sia dal punto di vista funzionale che estetico.
• La possibilità o meno di un restauro dentale (corona dentale).
• Condizione dei tessuti parodontali e periapicali.

Di norma, le procedure di trattamento sono indolori, vengono eseguite in anestesia locale e una visita tempestiva dal dentista rende il trattamento efficace e veloce.

1. Parodontite farmacologica: trattamento conservativo, raramente si ricorre alla chirurgia.
2. Parodontite traumatica: trattamento conservativo, eventualmente intervento chirurgico per rimuovere le particelle ossee dalle gengive.
3. Parodontite purulenta infettiva. Se il paziente interviene tempestivamente, il trattamento è conservativo; una parodontite purulenta avanzata richiede spesso manipolazioni chirurgiche, fino all'estrazione del dente.
4. La parodontite fibrosa viene trattata con farmaci locali e fisioterapia; il trattamento conservativo standard è inefficace e non vi sono indicazioni. L'intervento chirurgico per l'asportazione di formazioni fibrose grossolane sulla gengiva è raramente utilizzato.