Perforazione di ulcera gastrica e duodenale

Secondo I. I. Neimark (1988), la perforazione di un'ulcera è osservata nel 3% di pazienti con ulcera allo stomaco e 12 ulcera duodenale. Secondo altri dati - nel 6-20% di pazienti. Secondo gli studi, la predominanza della frequenza di perforazione, a seconda della posizione dell'ulcera nello stomaco o nel duodeno non è stata notata. F.I. Komarov (1995) indica un'alta frequenza di perforazioni dell'ulcera duodenale. Più spesso, ulcere perforate della parete anteriore dello stomaco prepilorico e del bulbo del duodeno. La perforazione (perforazione) dell'ulcera si verifica più spesso nelle persone di età compresa tra 19 e 45 anni. Nella vecchiaia, la perforazione dell'ulcera è rara, ma se si verifica, è difficile e con complicazioni. Negli uomini, la perforazione dell'ulcera è più comune che nelle donne.

La perforazione dell'ulcera si presenta spesso tipicamente nella cavità addominale libera. Ulteriore perforazione dell'ulcera meno frequente, perforazione nel tessuto retroperitoneale.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Perforazione tipica dell'ulcera (nella cavità addominale libera)

Nel quadro clinico della perforazione tipica dell'ulcera (nella cavità libera del peritoneo) si distinguono tre periodi: shock da dolore, benessere immaginario (falso) e peritonite.

Il periodo di shock del dolore ha i seguenti sintomi clinici:

• improvvisamente c'è un dolore estremamente forte, grave, "a daga" nell'addome. Questo dolore si verifica quando l'ulcera viene testata e il contenuto dello stomaco o del duodeno entra nella cavità addominale. Nelle prime ore il dolore è localizzato nella parte superiore dell'addome, ma poi si diffonde sulla destra (più spesso) o sul fianco sinistro dell'addome. In futuro, il dolore si diffonderà in tutto l'addome. Quando picchietta sul ventre, si gira nel letto, tossisce, il dolore aumenta bruscamente;
• al momento dell'inizio del dolore e man mano che il quadro clinico della perforazione continua a svilupparsi, il paziente assume una posizione forzata - sul dorso o sul lato con le gambe portate all'addome;
• c'è un sintomo più importante - la tensione "arcuata" (pronunciata) della parete addominale anteriore, prima nella metà superiore dell'addome, in futuro la tensione diventa diffusa. Lo stomaco è in qualche modo retratto, non partecipa alla respirazione. Secondo l'espressione figurata di G. Mondor, "la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore è un segno di tutte le catastrofi addominali. La tensione dei muscoli addominali è riflessa ed è associata ad irritazione del peritoneo ";
• è caratterizzato dal sintomo Shchetkin-Blumberg, che è verificato come segue. Le dita della mano destra, dolcemente e piatta, devono essere premute sulla parete addominale anteriore, attendere 3-5 secondi, quindi rimuovere rapidamente la mano. Questo metodo provoca una leggera commozione cerebrale del peritoneo e, in presenza di peritonite con rapido ritiro della mano, aumenta nettamente il dolore. Il sintomo di Schetkina-Blumberg è estremamente caratteristico per l'infiammazione acuta del peritoneo. Va notato che con uno sforzo pronunciato della parete addominale anteriore, questo sintomo non è necessario controllare. Tuttavia, questo sintomo acquisisce un grande valore diagnostico nel caso in cui il segno cardinale di un'ulcera perforata sia che la tensione dei muscoli addominali è assente o molto debolmente espressa. Questo accade nelle persone anziane e nelle persone con grave obesità e eccessiva deposizione di grasso nell'addome;
• con la percussione dell'addome superiore ha rivelato il sintomo di Jeber - la timpanite sopra la regione del fegato. Ciò è dovuto all'accumulo di gas (rilasciato dallo stomaco) sotto la cupola destra del diaframma, che è confermato dai raggi X e dalla radiografia della cavità addominale;
• può essere determinato da un sintomo frenico positivo - un dolore pronunciato quando si preme tra le gambe m. Sternocleidomastoideo (di solito destra) a causa dell'irritazione del nervo diaframmatico;
• il viso del paziente è pallido con una sfumatura cianotica di cenere, sudore sulla fronte; mani e piedi sono freddi;
• circa il 20% dei pazienti ha un singolo vomito. Va sottolineato che il vomito è un po 'caratteristico di un'ulcera perforata;
• il polso è raro, la bradicardia è riflessiva;
• la respirazione è superficiale, intermittente, rapida.

Il periodo di benessere immaginario (falso) si sviluppa in poche ore dal momento della perforazione. È caratterizzato dai seguenti sintomi:

• il dolore addominale diminuisce (a causa della paralisi delle terminazioni nervose) e può persino scomparire, che viene percepito dal paziente come un miglioramento significativo della condizione;
• c'è uno stato di euforia di vari gradi di gravità;
• ci sono indicazioni oggettive di problemi nella cavità addominale - la tensione della parete addominale anteriore (in alcuni pazienti questo segno può essere ridotto); un sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg; diminuzione o scomparsa di ottusità epatica; si sviluppa la paresi dell'intestino, che si manifesta con flatulenza e scomparsa dei suoni peristaltici intestinali nell'addome);
• la lingua e le labbra sono secche;
• La bradicardia è sostituita dalla tachicardia, la palpazione dell'impulso determina il suo riempimento insufficiente, spesso aritmie;
• la pressione sanguigna è ridotta, i suoni del cuore sono sordi.

Il periodo del benessere immaginario dura circa 8-12 ore e viene sostituito dalla peritonite.

La peritonite è la terza fase di una perforazione tipica dello stomaco o dell'ulcera duodenale nella cavità addominale libera. La peritonite è grave e caratterizzata dai seguenti sintomi:

• la sete; vomito possibile;
• il paziente è inibito, nella fase terminale della peritonite, la perdita di coscienza è possibile;
• pelle umida, appiccicosa, terrosa; la temperatura corporea è alta;
• tratti del volto affilato, occhi infossati ("volto di Ippocrate");
• la lingua è molto secca, ruvida (come un "pennello"), labbra secche, screpolate;
• L'addome rimane ancora fortemente teso alla palpazione; nei punti in pendenza dell'addome si determina la smussatura del suono della percussione; sviluppa la paresi dell'intestino, che si manifesta con il gonfiore e l'indebolimento improvviso, e quindi con la scomparsa dei suoni peristaltici durante l'auscultazione dell'addome; Sensazioni dolorose con peritonite di vasta portata possono indebolirsi significativamente;
• polso frequente, debole riempimento, può essere filiforme, aritmie, la pressione arteriosa è significativamente ridotta, nella fase terminale della peritonite, lo sviluppo del collasso è possibile;
• respirazione superficiale, frequente;
• la diuresi è significativamente ridotta, fino all'anuria.

Perforazione della parete posteriore della parte inferiore del duodeno

Questo tipo di perforazione è molto raro. Il contenuto duodenale non cade nella cavità addominale libera, ma nel tessuto retroperitoneale. Clinicamente, questa opzione si manifesta con improvvisi e acuti dolori nella regione epigastrica, che si irradiano nella parte posteriore. In futuro, l'intensità del dolore si indebolisce. Durante è formata la prima due giorni retroperitoneale ascesso, le cui caratteristiche principali sono febbre e brividi, gonfiore doloroso del lato destro della colonna vertebrale a vertebre toraciche livello di X-XII. Quando la palpazione nell'area di questo gonfiore, viene determinata la crepitazione e per l'esame a raggi X, il gas (la caratteristica diagnostica più importante).

Perforazione coperta dell'ulcera

Coperto è chiamato una perforazione, in cui la perforazione dopo lo scarico nella cavità addominale di alcuni dei contenuti gastrici è coperta più spesso dall'omento o dalla parete di un altro organo (fegato, intestino). La perforazione coperta dell'ulcera gastrica si verifica nel 2-15% di tutte le perforazioni. Coprire il foro perforato è possibile solo se sono presenti le seguenti condizioni:

• piccolo diametro del foro di perforazione;
• leggero riempimento dello stomaco al momento della perforazione;
• la vicinanza dell'apertura perforante al fegato, epiploon, intestino, cistifellea.

Nel quadro clinico della perforazione occlusa, si distinguono tre fasi: perforazione dell'ulcera, remissione dei sintomi clinici, fase delle complicanze.

La prima fase - la perforazione dell'ulcera - inizia improvvisamente, con un dolore intenso ("pugnale") nell'epigastrio, che può anche essere accompagnato dal collasso. La tensione muscolare della parete addominale anteriore si sviluppa, ma di solito ha un carattere locale (nell'epigastrio o nella parte superiore dell'addome).

Quindi si sviluppa la seconda fase: la remissione dei sintomi clinici. L'apertura perforante è coperta, i fenomeni acuti della prima fase si attenuano, il dolore e la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore diminuisce. Tuttavia, molti pazienti in questa fase possono avere la sindrome del dolore, sebbene la sua intensità sia significativamente indebolita. Caratteristica è l'assenza di gas libero nella cavità addominale.

Nella terza fase si sviluppano complicazioni - ascessi limitati della cavità addominale e talvolta - peritonite diffusa.

In alcuni casi, la perforazione coperta non viene diagnosticata, ma viene presa per la normale esacerbazione dell'ulcera peptica.

Quando ulcera perforazione tra le lenzuola della piccola ghiandola sintomi clinici si sviluppano lentamente, il dolore abbastanza intenso, c'è una clinica formata ascesso minore omento - ancora una volta amplificato dolore locale, palpabile limitata infiltrato infiammatorio (nella proiezione di perforazione nascosta). L'infiltrato viene rilevato dall'esame ecografico della cavità addominale.

[10], [11], [12], [13], [14]

Dati di laboratorio e strumentali

1. Analisi generale del sangue: leucocitosi caratteristica formulyvlevo spostamento dei leucociti, aumentando il numero di leucociti banda di granularità tossica dei neutrofili (soprattutto quando razvitiiperitonita), aumento della VES.
2. Analisi generale delle urine: possono apparire piccole quantità di proteine.
3. Esame del sangue biochimico: aumento dei livelli ematici di bilirubina e alanina aminotransferasi (specialmente se l'apertura perforata è coperta dal fegato), un aumento del livello di y-globuline, è possibile la beta-globulina.
4. Con lo sviluppo di peritonite e oligoanuria, è possibile un aumento del contenuto ematico di urea.
5. ECG - rivela cambiamenti diffuse (distrofiche) nel miocardio come riduzione dell'ampiezza dell'onda T nelle toraciche e standard di derivazioni, intervallo ST può spostarsi verso il basso dalla linea aritmia extrasistoli.
6. La fluoroscopia del rilievo o la radiografia della cavità addominale rivelano la presenza di gas sotto forma di falcetto sulla destra sotto il diaframma.
7. Gli ultrasuoni degli organi della cavità addominale rivelano un infiltrato infiammatorio nella regione addominale con una copertura perforata o nella zona retroperitoneale con perforazione in questa zona.