Perforazione di ulcere gastriche e 12-peritoneali

Secondo II Neimark (1988), la perforazione dell'ulcera si osserva nel 3% dei pazienti con ulcera gastrica e duodenale. Secondo altri dati, nel 6-20% dei pazienti. Secondo la ricerca, non vi è alcuna prevalenza della frequenza di perforazione a seconda della localizzazione dell'ulcera nello stomaco o nel duodeno. FI Komarov (1995) indica una maggiore frequenza di perforazioni dell'ulcera duodenale. Le ulcere della parete anteriore della porzione prepilorica dello stomaco e del bulbo duodenale si perforano più frequentemente. La perforazione (breakthrough) dell'ulcera si verifica più spesso nelle persone di età compresa tra 19 e 45 anni. In età avanzata, la perforazione dell'ulcera è rara, ma se si verifica, è grave e con complicanze. La perforazione dell'ulcera si osserva più spesso negli uomini che nelle donne.

La perforazione dell'ulcera si verifica più spesso, tipicamente, nella cavità addominale libera. Meno frequentemente, si osserva una perforazione dell'ulcera coperta, che interessa il tessuto retroperitoneale.

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Perforazione tipica dell'ulcera (nella cavità addominale libera)

Nel quadro clinico di una tipica perforazione ulcerosa (nella cavità peritoneale libera) si distinguono tre periodi: shock doloroso, apparente (falso) benessere e peritonite.

Il periodo di shock doloroso presenta i seguenti sintomi clinici:

• Un dolore addominale estremamente forte, intenso, "a pugnale" compare improvvisamente. Questo dolore si verifica quando l'ulcera si rompe e il contenuto dello stomaco o del duodeno entra nella cavità addominale. Nelle prime ore, il dolore è localizzato nella parte superiore dell'addome, ma poi si diffonde al fianco destro (più spesso) o sinistro dell'addome. Successivamente, il dolore diventa diffuso in tutto l'addome. Quando ci si tocca l'addome, ci si gira nel letto o si tossisce, il dolore aumenta bruscamente;
• al momento della comparsa del dolore e con l'ulteriore sviluppo del quadro clinico della perforazione, il paziente assume una posizione forzata - sulla schiena o sul fianco con le gambe tirate verso l'addome;
• Comparirà il sintomo più importante: una tensione "a tavola" (nettamente espressa) della parete addominale anteriore, inizialmente nella metà superiore dell'addome, poi la tensione si diffonderà. L'addome è leggermente introflesso, non partecipa alla respirazione. Secondo l'espressione figurata di G. Mondor, "la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore è un super-segno di tutte le catastrofi addominali. La tensione dei muscoli addominali è riflessa ed è associata all'irritazione del peritoneo";
• Sintomo caratteristico della sindrome di Shchetkin-Blumberg, che viene verificato come segue. Con le dita della mano destra, premere delicatamente e superficialmente sulla parete addominale anteriore, attendere 3-5 secondi e quindi rimuovere rapidamente la mano. Questa tecnica provoca una leggera commozione cerebrale del peritoneo e, in presenza di peritonite, quando la mano viene rimossa rapidamente, il dolore aumenta bruscamente. Il sintomo della sindrome di Shchetkin-Blumberg è estremamente caratteristico di un'infiammazione acuta del peritoneo. È importante notare che in caso di pronunciata tensione della parete addominale anteriore, non è necessario verificare questo sintomo. Tuttavia, questo sintomo acquisisce un grande significato diagnostico nel caso in cui il segno cardinale di un'ulcera perforata, ovvero la tensione dei muscoli addominali, sia assente o molto debolmente espresso. Ciò si verifica negli anziani e nelle persone con obesità marcata ed eccessiva deposizione di grasso nell'addome;
• la percussione dell'addome superiore rivela il sintomo di Jobert: timpanite in corrispondenza dell'area epatica. Ciò è dovuto all'accumulo di gas (fuoriuscito dallo stomaco) sotto la cupola diaframmatica destra, confermato da fluoroscopia e radiografia della cavità addominale;
• Si può determinare un sintomo positivo del nervo frenico: dolore intenso quando si preme tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo (solitamente a destra) dovuto all'irritazione del nervo frenico;
• il viso del paziente è pallido, con una tinta cianotica-cinerea, la fronte è sudata; le mani e i piedi sono freddi;
• Circa il 20% dei pazienti manifesta un singolo episodio di vomito. È importante sottolineare che il vomito è un sintomo raro di un'ulcera perforata;
• il polso è raro, la bradicardia è riflessa;
• la respirazione è superficiale, intermittente, rapida.

Il periodo di apparente (falso) benessere si sviluppa diverse ore dopo il momento della perforazione. È caratterizzato dai seguenti sintomi:

• il dolore addominale diminuisce (a causa della paralisi delle terminazioni nervose) e può addirittura scomparire, il che viene percepito dal paziente come un miglioramento significativo delle sue condizioni;
• si manifesta uno stato di euforia di intensità variabile;
• persistono segni oggettivi di disturbi nella cavità addominale: tensione della parete addominale anteriore (in alcuni pazienti questo segno può diminuire); sintomo positivo di Shchetkin-Blumberg; diminuzione o scomparsa dell'ottusità del fegato; si sviluppa una paresi intestinale, che si manifesta con flatulenza e scomparsa dei rumori peristaltici intestinali nell'addome);
• lingua e labbra sono secche;
• la bradicardia è sostituita dalla tachicardia, palpando il polso si riscontra un suo scarso riempimento, spesso aritmia;
• la pressione sanguigna diminuisce, i suoni del cuore si attutiscono.

Il periodo di apparente benessere dura circa 8-12 ore e viene sostituito dalla peritonite.

La peritonite è il terzo stadio della tipica perforazione di un'ulcera gastrica o duodenale nella cavità addominale libera. La peritonite è grave ed è caratterizzata dai seguenti sintomi:

• sete; è possibile il vomito;
• il paziente è inibito, nella fase terminale della peritonite è possibile la perdita di coscienza;
• la pelle è umida, appiccicosa, di colore terroso; la temperatura corporea è alta;
• i tratti del viso diventano più netti, gli occhi sono infossati ("volto di Ippocrate");
• la lingua è molto secca, ruvida (come una “spazzola”), le labbra sono secche e screpolate;
• l'addome rimane fortemente teso alla palpazione; si riscontra un'ottusità del suono della percussione nelle zone inclinate dell'addome; si sviluppa una paresi intestinale, che si manifesta con distensione addominale e un forte indebolimento, e poi scomparsa, dei rumori peristaltici all'auscultazione dell'addome; il dolore nella peritonite avanzata può attenuarsi notevolmente;
• il polso è frequente, debole, può essere filiforme, aritmico, la pressione sanguigna è significativamente ridotta, nella fase terminale della peritonite può svilupparsi il collasso;
• la respirazione è superficiale e frequente;
• la diuresi diminuisce notevolmente, fino ad arrivare all'anuria.

Perforazione della parete posteriore del duodeno inferiore

Questo tipo di perforazione è molto raro. Il contenuto duodenale penetra nel tessuto retroperitoneale anziché nella cavità addominale libera. Clinicamente, questa variante si manifesta con dolori improvvisi e molto acuti nella regione epigastrica, irradiati alla schiena. Successivamente, l'intensità del dolore si attenua. Durante i primi due giorni, si forma un flemmone retroperitoneale, i cui segni principali sono febbre con brividi improvvisi e tumefazione dolorosa a destra della colonna vertebrale a livello delle vertebre toraciche X-XII. Alla palpazione, si riscontra crepitio nell'area di questa tumefazione e la presenza di gas (il segno diagnostico più importante) viene rilevata mediante esame radiografico.

Perforazione dell'ulcera coperta

La perforazione coperta è una perforazione in cui l'apertura della perforazione, dopo la fuoriuscita di una certa quantità di contenuto gastrico nella cavità addominale, è spesso coperta dall'omento o dalla parete di un altro organo (fegato, intestino). La perforazione coperta di un'ulcera gastrica si verifica nel 2-15% di tutte le perforazioni. La copertura dell'apertura della perforazione è possibile solo nelle seguenti condizioni:

• piccolo diametro del foro di perforazione;
• leggero riempimento dello stomaco al momento della perforazione;
• vicinanza dell'apertura della perforazione al fegato, all'omento, all'intestino, alla cistifellea.

Nel quadro clinico di una perforazione coperta si distinguono tre fasi: la perforazione dell'ulcera, l'attenuazione dei sintomi clinici e la fase delle complicanze.

La prima fase - la perforazione dell'ulcera - inizia improvvisamente, con un dolore intenso ("a pugnale") all'epigastrio, che può anche essere accompagnato da collasso. Si sviluppa tensione dei muscoli della parete addominale anteriore, ma di solito è di natura locale (nell'epigastrio o nella metà superiore dell'addome).

Successivamente si sviluppa la seconda fase: i sintomi clinici si attenuano. La perforazione viene coperta, i sintomi acuti della prima fase si attenuano, il dolore e la tensione dei muscoli della parete addominale anteriore diminuiscono. Tuttavia, molti pazienti possono ancora avvertire dolore in questa fase, sebbene la sua intensità si attenui significativamente. L'assenza di gas libero nella cavità addominale è caratteristica.

Nella terza fase si sviluppano delle complicazioni: ascessi limitati alla cavità addominale e talvolta peritonite diffusa.

In alcuni casi la perforazione coperta non viene diagnosticata, ma viene interpretata come una normale esacerbazione dell'ulcera peptica.

Quando l'ulcera tra gli strati del piccolo omento viene perforata, i sintomi clinici si sviluppano lentamente, il dolore è piuttosto intenso e compaiono i segni clinici di un ascesso in via di sviluppo del piccolo omento: il dolore locale aumenta nuovamente, si palpa un infiltrato infiammatorio limitato (nella proiezione della perforazione coperta). L'infiltrato viene rilevato mediante ecografia della cavità addominale.

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Dati di laboratorio e strumentali

1. Emocromo completo: leucocitosi caratteristica, spostamento a sinistra della formula leucocitaria, aumento del numero dei neutrofili a banda, granularità tossica dei neutrofili (soprattutto con lo sviluppo di peritonite), aumento della VES.
2. Analisi generale delle urine: potrebbero essere presenti piccole quantità di proteine.
3. Esame biochimico del sangue: aumento dei livelli di bilirubina e di alanina aminotransferasi nel sangue (soprattutto se la perforazione è coperta dal fegato), possibili aumenti dei livelli di gammaglobuline e betaglobuline.
4. Con lo sviluppo di peritonite e oliguria, il livello di urea nel sangue può aumentare.
5. ECG: rivela alterazioni diffuse (distrofiche) del miocardio sotto forma di diminuzione dell'ampiezza dell'onda T nelle derivazioni toraciche e standard, possibile spostamento dell'intervallo ST verso il basso rispetto alla linea, aritmia extrasistolica.
6. Una fluoroscopia semplice o una radiografia addominale rivelano la presenza di gas a forma di mezzaluna sul lato destro, sotto il diaframma.
7. L'ecografia degli organi addominali rivela un infiltrato infiammatorio nella regione addominale con perforazione coperta o nella regione retroperitoneale con perforazione in questa zona.