Periodo postoperatorio dopo il trapianto di fegato

Il periodo postoperatorio dopo il trapianto di fegato non è facile, soprattutto nei pazienti adulti. Potrebbero essere necessari ulteriori interventi chirurgici, come il drenaggio di un ascesso, la ricostruzione delle vie biliari o l'arresto di un'emorragia.

Nel 20-25% dei pazienti è necessario un secondo trapianto di fegato. Le principali indicazioni sono un trapianto primario non funzionante, la trombosi dell'arteria epatica e il rigetto cronico, spesso associato a infezione da CMV. Può essere necessaria l'emodialisi. I risultati sono peggiori rispetto al trapianto primario.

Fattori prognostici sfavorevoli includono esaurimento e cattive condizioni generali prima dell'intervento, cirrosi di Child-Aids gruppo C, elevati livelli di creatinina sierica e gravi disturbi della coagulazione. I risultati sono inoltre influenzati dalla quantità di sangue e di emocomponenti trasfusi durante l'intervento, dalla necessità di emodialisi nel periodo post-trapianto e da una grave reazione di rigetto. L'operazione è più facile da eseguire nei pazienti senza cirrosi e ipertensione portale; la mortalità perioperatoria in questi pazienti è significativamente inferiore.

Le cause di morte sono legate all'operazione stessa: complicazioni legate alla tecnica chirurgica (precoci o tardive), perdita di bile e rigetto epatico, che può essere accompagnato da infezione, spesso associata all'uso di dosi elevate di immunosoppressori.

Il paziente trascorre solitamente circa 10 giorni in terapia intensiva, 2 mesi in ospedale o in regime ambulatoriale; il periodo di recupero completo termina dopo 6 mesi. La qualità della vita e il benessere dei pazienti migliorano significativamente, ma un follow-up a 9 mesi sui pazienti sopravvissuti ha mostrato che solo il 43% era in grado di tornare al lavoro. La capacità lavorativa dei pazienti dopo il trapianto di fegato è significativamente influenzata dall'età, dalla durata della disabilità prima del trapianto e dal tipo di attività professionale.

Oltre l'87% dei sopravvissuti al trapianto di fegato in età pediatrica guarisce completamente, con una crescita e uno sviluppo fisico e psicosociale normali.

Complicanze post-trapianto

Le complicazioni dopo l'intervento chirurgico possono essere suddivise in 3 gruppi principali:

1. 1) fallimento del trapianto primario (1-2 giorni);
2. 2) infezioni (3-14 giorni e più);
3. 3) rigetto (a partire da 5-10 giorni).

Tutti e tre i gruppi di complicanze sono caratterizzati da caratteristiche simili: fegato voluminoso, denso e dolente, ittero progressivo, febbre e leucocitosi. È necessario disporre di indagini specialistiche. Queste includono TC, ecografia e studio Doppler, scintigrafia con lidofenina, angiografia, colangiografia transepatica percutanea (PTC) e colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).

Una biopsia epatica del donatore viene eseguita prima del trapianto e successivamente - 5 giorni, 3 settimane e 1 anno dopo l'operazione. Non vi sono segni specifici che consentano di prevedere la funzionalità dell'organo donato dopo il trapianto. Tuttavia, la presenza di necrosi zonale o focale grave e di infiltrazione neutrofila indica un alto rischio di sviluppare complicanze precoci.

Complicanze del trapianto di fegato

	Complicazioni
Settimana 1	Innesto primario non funzionante Perdita di bile Complicazioni renali Complicanze polmonari Complicazioni del sistema nervoso centrale
1-4	Reazione di rigetto cellulare Colestasi Trombosi dell'arteria epatica
5-12	Epatite associata al CMV Reazione di rigetto cellulare Complicanze biliari Trombosi dell'arteria epatica Epatite virale C
12-26	Reazione di rigetto cellulare Complicanze biliari Epatite virale B Epatite associata all'EBV Epatite indotta da farmaci
Più di 26	Rigetto cronico (raro) Epatite associata al CMV Epatite associata all'EBV Trombosi della vena porta Recidiva della malattia originaria (infezione da HBV e HCV, tumori)

Innesto primario non funzionante

Questa complicanza si sviluppa in meno del 5% dei pazienti 24-48 ore dopo l'intervento chirurgico. È associata a un'inadeguata conservazione del fegato del donatore, in particolare a un lungo periodo (oltre 30 ore) di conservazione al freddo e, soprattutto, al periodo di ischemia calda, nonché a una reazione di rigetto subacuto o shock. Le principali manifestazioni sono il deterioramento delle condizioni generali, l'emodinamica instabile, la compromissione della funzionalità renale, l'acidosi lattica con aumento del volume plasmatico (PV), l'aumento dei livelli di bilirubina, potassio e transaminasi sieriche. I livelli di glicemia diminuiscono.

L'unica cura è il nuovo trapianto, che non può essere rinviato nella speranza di un miglioramento spontaneo.

Complicanze chirurgiche

Complicanze chirurgiche si sviluppano in circa la metà dei pazienti, il che aumenta significativamente il rischio di morte entro 6 mesi (32% contro 11%). Sono più comuni nei bambini con vasi e dotti biliari di piccolo diametro.

Per rilevare stenosi o trombosi dell'arteria epatica, della vena cava epatica, porta o inferiore, si ricorre all'ecografia Doppler o, se necessario, all'angiografia.

Per rilevare danni al parenchima epatico, accumuli di liquidi attorno al fegato e dilatazione dei dotti biliari si ricorre all'ecografia o alla TC standard.

La colangiografia con drenaggio a T viene eseguita per rilevare alterazioni nei dotti biliari. La scintigrafia con radioisotopi e lidofenidina può essere utilizzata per rilevare la presenza di sacche biliari.

La puntura mirata consente l'aspirazione degli accumuli di liquidi.

La necrosi sottocapsulare del fegato è causata da una discrepanza di peso corporeo tra donatore e ricevente. Questa necrosi può essere visualizzata tramite TC. Di solito si risolve spontaneamente.

Il sanguinamento è più comune se rimane una porzione non peritonealizzata del diaframma dopo l'asportazione del fegato interessato o in presenza di aderenze dovute a precedenti interventi chirurgici o complicazioni infettive. Il trattamento prevede trasfusioni e, se necessario, relaparotomia.

Complicanze vascolari

La trombosi dell'arteria epatica è più comune nei bambini. Può essere dovuta a ipercoagulabilità, che si sviluppa nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico. La trombosi può essere acuta e manifestarsi con deterioramento clinico, febbre e batteriemia. Può anche essere asintomatica, con reflusso biliare che si sviluppa dopo pochi giorni o settimane. L'interruzione del flusso sanguigno attraverso l'arteria epatica può causare necrosi del dotto biliare comune del fegato del donatore. Successivamente, possono verificarsi infarto epatico, ascesso e accumulo di bile intraepatico. La diagnosi può essere stabilita mediante ecografia Doppler. L'angiografia può confermare la diagnosi. Solitamente, l'unico trattamento per questa complicanza è il nuovo trapianto di fegato, sebbene sia stata descritta l'eliminazione della stenosi anastomotica vascolare mediante angioplastica con palloncino.

La trombosi della vena porta è spesso asintomatica e si manifesta con sanguinamento dalle varici a distanza di settimane o mesi dal trapianto. In alcuni casi, il posizionamento di uno shunt spleno-renale e l'angioplastica con palloncino sono trattamenti efficaci. Spesso è necessario un secondo trapianto.

L'occlusione della vena epatica è comune nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato per la sindrome di Budd-Chiari.

Talvolta si verifica una stenosi dell'anastomosi sopraepatica della vena cava. In questo caso, è possibile eseguire una dilatazione con palloncino.

Complicanze delle vie biliari

La secrezione biliare viene ripristinata spontaneamente 10-12 giorni o più dopo l'intervento chirurgico e dipende in gran parte dalla secrezione di acidi biliari. Le complicazioni includono perdita di bile, posizionamento errato del drenaggio a T e ostruzione, solitamente causata dalla stenosi del dotto biliare comune.

La perdita di bile può verificarsi nel periodo postoperatorio precoce (nei primi 30 giorni dopo il trapianto di fegato) ed è associata al fallimento dell'anastomosi del dotto biliare o nelle fasi tardive (circa 4 mesi dopo l'intervento) dopo la rimozione del drenaggio a T. Il dolore addominale e i sintomi peritoneali possono essere lievi nel contesto della terapia immunosoppressiva.

La perdita biliare precoce viene diagnosticata mediante colangiografia di routine con drenaggio a T in terza giornata o dopo la rimozione del drenaggio mediante colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). La scintigrafia con lidofenina può essere utile.

Complicanze biliari dopo trapianto di fegato

Scadenzabile

• Precoce (3-4 settimane)
• Relativo all'anastomosi
• Associato al drenaggio T
• Successivamente (4 mesi dopo), dopo la rimozione del drenaggio a forma di T

Restrizioni

• Anastomosi (6-12 mesi)
• Dotti intraepatici (3 mesi)

La perdita di bile viene solitamente trattata con il posizionamento di un catetere nasobiliare con o senza stent. La perdita di bile da un'anastomosi, in particolare da una coledocodigiunostomia secondo Roux-en-Y, richiede solitamente un intervento chirurgico.

Le stenosi anastomotiche extraepatiche si sviluppano circa 5 mesi dopo l'intervento chirurgico e sono accompagnate da febbre intermittente e fluttuazioni dei parametri biochimici sierici. Si esegue una PTC o una CPRE con successiva dilatazione e posizionamento di stent.

Le stenosi non anastomotiche ("ischemiche") si sviluppano nel 2-19% dei pazienti. Sono causate da danni al plesso arterioso che circonda i dotti biliari. Tra i fattori che contribuiscono alla formazione di stenosi biliari vi sono l'ischemia fredda prolungata, la trombosi dell'arteria epatica, l'incompatibilità ABO, il rigetto, l'arteriopatia a cellule schiumose e un test di compatibilità linfocitotossica positivo. Il danno endoteliale alle arteriole periduttali porta a trombosi microvascolari segmentali e allo sviluppo di stenosi ischemiche segmentali multiple dei dotti biliari.

Le stenosi ischemiche si sviluppano solitamente diversi mesi dopo l'intervento chirurgico. Vengono trattate con dilatazione con palloncino e posizionamento di stent. Un nuovo trapianto di fegato può essere necessario se le misure conservative si rivelano inefficaci. Le stenosi precoci di solito richiedono un nuovo trapianto.

Insufficienza renale

L'oliguria si osserva quasi sempre dopo il trapianto di fegato, ma in alcuni casi si sviluppa un'insufficienza renale più grave. Può essere dovuta a pregressa malattia renale, ipotensione arteriosa e shock, sepsi, uso di antibiotici nefrotossici e ciclosporina o tacrolimus. Tutti questi fattori si verificano in caso di rigetto grave del trapianto o complicanze infettive. L'emodialisi non influisce sulla sopravvivenza.

Complicanze polmonari

I fattori meccanici giocano un ruolo nella genesi delle complicanze polmonari. Il passaggio di aria attraverso un letto vascolare polmonare anomalo può portare a embolia gassosa cerebrale.

Nei neonati, la morte durante il trapianto di fegato può essere dovuta ad aggregati piastrinici nei piccoli vasi polmonari. Anche i cateteri intravascolari, le infusioni piastriniche e la penetrazione di frammenti di tessuto epatico nel letto vascolare possono causare la morte durante l'intervento chirurgico.

La cupola destra del diaframma è in uno stato di rilassamento, che spesso causa atelettasia del lobo inferiore del polmone destro. In uno studio, il 20% dei pazienti è stato sottoposto a broncoscopia. La sindrome da distress respiratorio dell'adulto con trombocitopenia può essere dovuta a endotossiemia e richiede l'intubazione.

Quasi tutti i casi sono caratterizzati da versamento pleurico, con circa il 18% dei pazienti che necessita dell'evacuazione del liquido libero dalla cavità pleurica. Circa il 20% dei pazienti sviluppa complicanze polmonari infettive, tra cui polmonite, empiema e ascessi polmonari. Queste sono spesso causate da microrganismi opportunisti.

La sindrome iperdinamica post-trapianto si risolve nel tempo.

La sindrome epatopolmonare viene solitamente corretta con il trapianto di fegato, ma il periodo successivo al trapianto è grave, con ipossiemia prolungata, necessità di ventilazione meccanica e cure intensive.

Durante l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio, il sovraccarico vascolare può causare edema polmonare, soprattutto nei pazienti con ipertensione polmonare preesistente.

Colestasi aspecifica

La colestasi aspecifica è comune nei primi giorni dopo l'intervento chirurgico, con picchi di bilirubina sierica tra il 14° e il 21° giorno. La biopsia epatica può suggerire un'ostruzione biliare extraepatica, ma la colangiografia non rivela alterazioni patologiche. Tra le possibili cause di questa complicanza rientrano lieve danno epatico dovuto a conservazione, sepsi, emorragia e insufficienza renale. Se le complicanze infettive vengono gestite, la funzionalità epatica e renale di solito recupera, ma spesso sono necessari ricoveri prolungati in terapia intensiva.

Reazione di rifiuto

Da un punto di vista immunologico, il fegato occupa una posizione privilegiata in ambito trapiantistico. È più resistente agli attacchi del sistema immunitario rispetto ad altri organi. È possibile che sulla superficie degli epatociti siano presenti meno antigeni di superficie. Ciononostante, quasi tutti i pazienti manifestano episodi di reazioni di rigetto di varia gravità.

La reazione di rigetto cellulare si innesca quando cellule speciali trasmettono informazioni sugli antigeni HLA del donatore ai linfociti T helper dell'ospite presenti nell'organo trapiantato. Questi linfociti T helper secernono IL-2, che a sua volta attiva altri linfociti T. L'accumulo di linfociti T attivati nell'organo trapiantato provoca un effetto citotossico mediato dai linfociti T e una reazione infiammatoria generalizzata.

Il rigetto iperacuto è raro ed è causato da una precedente sensibilizzazione agli antigeni del donatore. Il rigetto acuto (cellulare) è completamente reversibile, mentre il rigetto cronico (ductopenico) è irreversibile. Entrambi i tipi di rigetto possono verificarsi contemporaneamente. La diagnosi di rigetto causato da infezioni opportunistiche è difficile e richiede biopsie epatiche multiple. La terapia immunosoppressiva utilizzata per prevenire il rigetto contribuisce allo sviluppo di complicanze infettive.

Reazione di rigetto cellulare acuto

Il rigetto cellulare acuto si verifica 5-30 giorni dopo il trapianto. Il paziente lamenta malessere, febbre bassa e tachicardia. Il fegato è ingrossato e dolente. I livelli sierici di bilirubina e l'attività delle transaminasi aumentano, così come il tempo di protrombina (PT). Le alterazioni dell'attività enzimatica epatica sono aspecifiche ed è necessaria una biopsia epatica.

I bersagli principali delle cellule immunitarie infiltranti sono le cellule epiteliali dei dotti biliari e l'endotelio delle arterie e delle vene epatiche. Il rigetto è caratterizzato dalla classica triade: infiltrazione infiammatoria dei tratti portali, danno ai dotti biliari e infiammazione subendoteliale della vena porta e delle vene epatiche terminali. Possono essere osservati eosinofili e necrosi epatocitaria.

Il rigetto può essere lieve, moderato o grave. La biopsia dinamica può rivelare eosinofili, che ricordano una reazione allergica a un farmaco, e aree di necrosi simil-infartuale, probabilmente dovute all'ostruzione linfocitaria della vena porta. L'arteriografia epatica rivela dissociazione e restringimento delle arterie epatiche. Molto raramente, il rigetto acuto può progredire in GVHD. Basse concentrazioni di ciclosporina o tacrolimus nel tessuto epatico sono accompagnate da rigetto cellulare. Un aumento della terapia immunosoppressiva è efficace nell'85% dei pazienti. La terapia pulsata con metilprednisolone (3000 mg) viene somministrata a giorni alterni. In caso di rigetto steroido-resistente, vengono prescritti anticorpi monoclonali OKT3 per 10-14 giorni. Si può tentare la terapia con tacrolimus. Se la terapia immunosoppressiva è inefficace, il processo progredisce con lo sviluppo di rigetto ductopenico. Se il rigetto non viene arrestato, potrebbe essere necessario un nuovo trapianto.

Rigetto ductopenico cronico

In questa forma di rigetto si osservano segni di danno progressivo e scomparsa dei dotti biliari. Questo processo si basa su un meccanismo immunitario con espressione anomala di antigeni HLA di classe II sull'epitelio dei dotti biliari. È importante anche l'incompatibilità del donatore e del ricevente per gli antigeni HLA di classe I con l'espressione di antigeni di classe I sull'epitelio dei dotti biliari.

Il rigetto duttopenico è definito come la perdita di dotti biliari interlobulari e settali nel 50% dei tratti portali. L'entità della perdita duttale è calcolata come il rapporto tra il numero di rami dell'arteria epatica e i dotti biliari nel tratto portale (normalmente, questo rapporto è superiore a 0,7). Preferibilmente, vengono esaminati 20 tratti portali. L'arteriopatia obliterante a cellule schiumose aumenta il danno dei dotti biliari. Il rigetto duttopenico può essere lieve, moderato o grave in base al grado delle alterazioni istologiche.

Le cellule mononucleate infiltrano l'epitelio del dotto biliare, causando necrosi focale e rottura. Successivamente, i dotti biliari scompaiono e l'infiammazione portale si risolve. Nelle arterie di grosso calibro, si osservano cellule schiumose sotto l'intima e alterazioni sclerotiche e iperplastiche nell'intima. Si sviluppano necrosi centrolobulare e colestasi, seguite da cirrosi biliare.

Il rigetto cellulare precoce è solitamente seguito da rigetto duttopenico (circa 8° giorno) con degenerazione dei dotti biliari (circa 10° giorno) e duttopenia (circa 60° giorno). Il rigetto duttopenico si sviluppa solitamente entro i primi 3 mesi, ma può verificarsi anche prima. La colestasi progredisce.

L'arteriografia epatica rivela arterie epatiche significativamente ristrette, non riempite di mezzo di contrasto alla periferia e spesso con occlusione di rami. L'occlusione di grossi rami dell'arteria epatica porta a stenosi del dotto biliare, che vengono evidenziate con la colangiografia. Nella colangite causata da infezione da CMV, si può osservare anche un quadro di colangite sclerosante.

Il rigetto ductopenico di solito non può essere controllato aumentando la dose di farmaci immunosoppressori, sebbene alcuni pazienti abbiano mostrato benefici precoci con la terapia a base di tacrolimus e corticosteroidi. Il secondo trapianto è solitamente l'unico trattamento efficace. Il rigetto ductopenico irreversibile viene rallentato da metodi immunosoppressivi più avanzati.

Complicanze infettive

Oltre il 50% dei pazienti sviluppa complicanze infettive nel periodo post-trapianto. L'infezione può essere primaria, causata dalla riattivazione di un'infezione pregressa o associata a infezioni da microrganismi opportunisti. È importante stabilire il grado di immunosoppressione e ottenere informazioni sulle infezioni pregresse.

infezioni batteriche

Le infezioni batteriche si sviluppano durante le prime 2 settimane dopo il trapianto e sono solitamente associate a complicanze chirurgiche. Queste includono polmonite, infezione della ferita, ascesso epatico e infezioni delle vie biliari. Queste complicanze possono essere dovute a procedure invasive (ad esempio, cateterizzazione vascolare). Le infezioni batteriche sono solitamente causate da microrganismi endogeni e alcuni centri utilizzano la decontaminazione biliare selettiva a scopo profilattico.

infezione da CMV

Questa infezione complica quasi sempre il trapianto di fegato e si manifesta con sintomi gravi nel 30% dei pazienti. Può essere primaria (la fonte è costituita da emocomponenti trasfusi o fegato del donatore) o secondaria, causata dalla riattivazione del virus. Il singolo fattore di rischio più importante è la presenza di anticorpi anti-CMV nel donatore [48]. La principale misura preventiva è l'utilizzo di fegato da donatori sieronegativi.

I casi di infezione aumentano con la terapia con globuline antilinfocitarie, il nuovo trapianto o la trombosi dell'arteria epatica.

L'infezione si manifesta entro 90 giorni dal trapianto, con un picco tra il 28° e il 38° giorno. Nei pazienti con funzionalità renale compromessa e che necessitano di una terapia immunosoppressiva intensiva, la durata dell'infezione da CMV si stima in mesi o persino anni. La causa più comune di epatite nel fegato trapiantato è l'infezione da citomegalovirus.

Il quadro clinico della malattia assomiglia alla sindrome mononucleosica, con febbre e aumento delle transaminasi sieriche. Nelle forme gravi della malattia, i polmoni sono colpiti. L'infezione cronica è accompagnata da epatite colestatica e sindrome da scomparsa dei dotti biliari.

Altre manifestazioni includono la retinite da pizza e la gastroenterite.

La biopsia epatica rivela cluster di leucociti polimorfonucleati e linfociti con inclusioni intranucleari di CMV. Sono assenti atipie dei dotti biliari ed endotelite. La colorazione con anticorpi monoclonali contro l'antigene precoce del CMV facilita la diagnosi tempestiva di questa complicanza infettiva. I metodi colturali in fiale chiuse danno risultati positivi entro 16 ore.

La somministrazione a lungo termine (fino a 100 giorni) di ganciclovir, a partire dal primo giorno dopo l'intervento chirurgico, elimina quasi completamente l'infezione da CMV. Purtroppo, si tratta di un metodo di trattamento costoso e, inoltre, il farmaco viene somministrato per via endovenosa.

Se possibile, le dosi di immunosoppressori dovrebbero essere ridotte. L'infezione cronica da CMV è un'indicazione per il nuovo trapianto di fegato.

Herpes simplex

Questa infezione è solitamente causata dalla riattivazione virale durante la terapia immunosoppressiva. La biopsia epatica mostra aree confluenti di necrosi circondate da inclusioni virali. L'infezione da herpes è praticamente assente dopo l'uso profilattico di aciclovir.

infezione da EBV

Questa è l'infezione primaria più comune nei bambini. Causa un quadro clinico di mononucleosi ed epatite. La malattia è spesso asintomatica. La diagnosi è sierologica. La sindrome linfoproliferativa è una complicanza che si manifesta con linfoadenopatia diffusa o linfoproliferazione policlonale diffusa negli organi interni. Il trattamento consiste nella riduzione delle dosi di farmaci immunosoppressori e nella prescrizione di dosi elevate di aciclovir.

È possibile lo sviluppo di un linfoma monoclonale a cellule B con prognosi sfavorevole.

Infezione da adenovirus

Questa infezione si manifesta nei bambini. Di solito è lieve, ma può svilupparsi un'epatite fatale. Non esiste un trattamento specifico.

Varicella

La varicella può complicare il periodo post-trapianto nei bambini. Il trattamento consiste nella somministrazione endovenosa di ganciclovir.

Infezione da Nocardia

Questa infezione è solitamente localizzata nei polmoni, ma possono verificarsi anche lesioni cutanee e cerebrali.

infezioni fungine

L'infezione da Candida è la complicanza fungina più comune osservata nei primi 2 mesi dopo il trapianto, che di solito si sviluppa al 16° giorno. Le infezioni fungine riducono la sopravvivenza. Il farmaco di scelta è l'amfotericina B.

Polmonite da Pneumocystis

La polmonite da Pneumocystis si sviluppa nei primi 6 mesi dopo il trapianto. La diagnosi si basa sulla broncoscopia e sul lavaggio broncoalveolare. La prevenzione consiste nella prescrizione di Bactrim (Septrim) 1 compressa al giorno per i primi 6 mesi dopo il trapianto.

Tumori maligni

Le neoplasie maligne si sviluppano nel 6% dei riceventi, solitamente entro 5 anni dal trapianto. Molte di queste sono correlate alla terapia immunosoppressiva. Tra queste, malattie linfoproliferative, tumori cutanei e sarcoma di Kaposi. Tutti i pazienti sottoposti a trapianto di fegato dovrebbero sottoporsi a screening oncologico annuale.

Tossicità dei farmaci

Eventuali segni di epatite e colestasi possono essere dovuti agli effetti tossici dei farmaci, in particolare azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, antibiotici, farmaci antipertensivi e antidepressivi.

Recidiva della malattia

L'epatite virale B recidiva entro 2-12 mesi e può portare a cirrosi e insufficienza epatica entro 1-3 anni. L'epatite virale C può manifestarsi in qualsiasi momento dopo le prime 4 settimane. I tumori epatocellulari maligni recidivano durante il trapianto o metastatizzano, di solito entro i primi 2 anni dall'intervento.

La sindrome di Budd-Chiari può ripresentarsi subito dopo il trapianto quando si interrompe la terapia anticoagulante.

Complicanze tossiche del sistema nervoso centrale

Dopo il trapianto di fegato possono svilupparsi gravi alterazioni del sistema nervoso centrale. Le convulsioni si verificano in metà dei pazienti, più frequentemente nei bambini che negli adulti. Le convulsioni indotte dalla ciclosporina rispondono alla fenitoina, ma questo farmaco accelera il metabolismo della ciclosporina.

La mielinolisi pontina centrale è causata da improvvisi squilibri elettrolitici, probabilmente associati a tossicità da ciclosporina. La TC mostra radiografie della sostanza bianca.

La ciclosporina si lega alle frazioni lipoproteiche nel sangue. I pazienti con bassi livelli sierici di colesterolo sono particolarmente a rischio di sviluppare tossicità a livello del sistema nervoso centrale dopo il trapianto di fegato.

L'infarto cerebrale è causato dall'ipotensione arteriosa durante un intervento chirurgico o da un'embolia causata da bolle d'aria o microtrombi.

L'uso di dosi elevate di corticosteroidi per trattare il rigetto può causare psicosi.

L'ascesso cerebrale è una manifestazione locale di un'infezione generalizzata.

Durante le prime settimane dopo l'intervento chirurgico, possono verificarsi mal di testa. In alcuni pazienti, la causa è la terapia con ciclosporina, ma nella maggior parte dei casi la causa è sconosciuta.

Il tremore è un effetto collaterale comune della terapia immunosoppressiva. Può essere causato, tra gli altri, da corticosteroidi, tacrolimus, ciclosporina e OKT3. Il tremore è generalmente lieve, ma in alcuni casi è necessario ridurre la dose dei farmaci o interromperli completamente.

Il secondo trapianto è accompagnato da disturbi mentali più pronunciati, convulsioni e disfunzioni motorie focali.

Danni alle ossa

I pazienti sottoposti a trapianto di fegato presentano solitamente gradi variabili di osteodistrofia epatica. Nel periodo post-trapianto, le alterazioni del tessuto osseo peggiorano. Nel 38% dei pazienti, si osservano fratture vertebrali da compressione nel periodo compreso tra il 4° e il 6° mese dopo l'intervento. Le complicanze a carico del sistema scheletrico sono molteplici, tra cui colestasi, terapia corticosteroidea e allettamento. Col tempo, il tessuto osseo si ripristina.

Calcificazione ectopica dei tessuti molli

Questa complicanza può essere diffusa ed è accompagnata da insufficienza respiratoria e fratture ossee. È causata da ipocalcemia indotta da citrato nel plasma fresco congelato trasfuso, nonché da insufficienza renale e iperparatiroidismo secondario. Il danno tissutale e la somministrazione di calcio esogeno ne determinano la deposizione nei tessuti molli.

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