Trapianto di fegato

Nel 1955, Welch eseguì il primo trapianto di fegato nei cani. Nel 1963, un team di ricercatori guidato da Starzl eseguì il primo trapianto di fegato riuscito negli esseri umani.

Il numero di trapianti di fegato è in costante aumento, con 3.450 pazienti operati negli Stati Uniti nel 1994. Il tasso di sopravvivenza a un anno dopo trapianto elettivo di fegato nei pazienti a basso rischio è del 90%. Il miglioramento dei risultati può essere attribuito a una selezione più accurata dei pazienti, a tecniche chirurgiche e a una gestione postoperatoria più efficaci, nonché a ripetuti trapianti più frequenti in caso di rigetto. Anche il miglioramento della terapia immunosoppressiva ha avuto un effetto positivo sugli esiti chirurgici.

Il trapianto di fegato è un metodo di trattamento complesso che non inizia e non finisce con l'intervento chirurgico. Solo centri specializzati dotati di tutte le condizioni necessarie possono eseguirlo.

Il paziente e la sua famiglia necessitano di supporto psicologico e sociale. Dovrebbe essere istituito un programma per la donazione di organi. I sopravvissuti necessitano di monitoraggio continuo da parte di un epatologo e di un chirurgo e di trattamenti con farmaci costosi (immunosoppressori e antibiotici).

I medici che si prendono cura di questi pazienti devono essere in contatto con il centro trapianti. Devono essere a conoscenza delle complicazioni tardive, in particolare infezioni, rigetto cronico, complicanze biliari, tumori linfoproliferativi e altre neoplasie.

Non sorprende che il costo del trapianto di fegato sia elevato. I progressi tecnici, l'aumento del numero di équipe dedicate al trapianto e lo sviluppo di immunosoppressori più economici possono ridurre il costo del trattamento. Dovrebbe essere paragonabile al costo del trattamento nell'ultimo anno di vita di pazienti che, per alcune circostanze, non hanno subito un trapianto di fegato.

L'inevitabile progressione dell'insufficienza epatica porta alla necessità di trapianto a causa dell'insorgenza di gravi complicanze (ad esempio, emorragia gastrointestinale, encefalopatia, coma, uremia) che mettono a rischio la vita del paziente. In caso di insufficienza epatica acuta, i metodi di terapia intensiva consentono la sopravvivenza del 5-20% dei pazienti. Allo stesso tempo, il tasso di sopravvivenza complessivo a un anno dei riceventi con trapianto di fegato ortotopico ha raggiunto l'80% e oltre. Anche i tassi di sopravvivenza a lungo termine sono piuttosto elevati, con un notevole miglioramento della qualità della vita.

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Cambiamenti patofisiologici nell'insufficienza epatica terminale

Il fegato svolge numerose funzioni sintetiche e metaboliche, per cui nella fase terminale della malattia colpiscono quasi tutti gli organi e gli apparati del corpo.

I pazienti con insufficienza epatica terminale sono caratterizzati da un quadro di iperdinamica del sistema cardiovascolare con un significativo aumento della gittata cardiaca, tachicardia e una diminuzione delle resistenze vascolari periferiche totali. Nelle patologie che compromettono la normale architettura epatica, si sviluppa ipertensione portale e si formano estese collaterali venose varicose nella parete addominale, nell'omento, nello spazio retroperitoneale e nel tratto gastrointestinale. Oltre al significativo rischio associato al sanguinamento dai vasi varicosi, l'estesa rete di anastomosi artero-venose determina basse resistenze vascolari sistemiche e un'elevata gittata cardiaca.

I pazienti con cirrosi presentano solitamente vari gradi di disturbi dell'ossigenazione, del trasporto e del parto. Lo shunt intrapolmonare, spesso osservato nei pazienti con epatopatia terminale, porta a ipossiemia ed è complicato da versamenti pleurici e atelettasia bilaterale con aumento della pressione intra-polmonare (IAP) dovuto a grave splenomegalia e ascite. Lo shunt intrapolmonare è il risultato di un aumento delle concentrazioni di vasodilatatori (glucagone, polipeptide intestinale vasoattivo, ferritina), che svolgono un ruolo importante nello sviluppo di ipossiemia. Spesso si verificano ritenzione di gas nelle basse vie polmonari e riduzione del rapporto ventilazione-perfusione con conseguente ipossiemia. L'aumento di CO e BCC nella cirrosi può influenzare secondariamente il letto vascolare polmonare con conseguente sviluppo di ipertensione polmonare.

La patogenesi della ritenzione idrica nei pazienti con cirrosi è complessa e comporta un'aumentata secrezione di ADH e una ridotta distribuzione del filtrato ai segmenti efferenti del nefrone. Molti fattori neurali, emodinamici e ormonali sono importanti nella patogenesi della ritenzione di sodio nei pazienti con cirrosi. Con la diminuzione del volume efficace, aumentano le modificazioni simpatiche, molto probabilmente a causa della stimolazione dei recettori del volume. Ciò è accompagnato da un aumento dell'attività reninica, che aumenta la secrezione di aldosterone attraverso il sistema dell'angiotensina. L'aumento del tono simpatico e l'aumento dell'attività dell'aldosterone determinano ritenzione di sodio nei tubuli. La ritenzione è aggravata dalla ridistribuzione del flusso ematico intrarenale, che deriva sia dall'aumentata azione vasocostrittrice del sistema nervoso simpatico sia dall'attivazione del sistema renina-angiotensina. Anche la PG e il sistema callicreina-chinina partecipano alla ritenzione di sodio, svolgendo un ruolo compensatorio o neutralizzante nella funzionalità e nella circolazione renale. Non appena cessa l'ulteriore aumento della concentrazione di queste sostanze, si verifica uno scompenso e si sviluppa un'insufficienza renale di gravità variabile.

L'ascite è causata da ipertensione venosa, ridotta sintesi proteica e ritenzione di sodio e liquidi dovuta a un eccesso relativo di aldosterone e vasopressina. Il trattamento spesso include diuretici, che a loro volta possono causare alterazioni elettrolitiche e dell'equilibrio acido-base e una riduzione del volume intravascolare. Tuttavia, la terapia diuretica è spesso accompagnata da numerose complicanze, come ipovolemia, azotemia e talvolta iponatriemia ed encefalopatia. L'ipokaliemia osservata nella cirrosi può essere causata da una dieta inadeguata, iperaldosteronemia e terapia diuretica. È chiaro che la terapia diuretica senza un adeguato controllo del volume può ridurre il volume plasmatico effettivo con conseguente scompenso renale e sindrome epatorenale.

La sindrome epatorenale si sviluppa solitamente in pazienti con sintomi classici di cirrosi epatica, ipertensione portale e soprattutto ascite. Questi pazienti hanno solitamente una diuresi normale, ma l'urina, anche concentrata, non contiene quasi sodio e i livelli di creatinina e urea nel sangue aumentano progressivamente. Infatti, i parametri urinari nei pazienti con sindrome epatorenale sono simili a quelli dei pazienti con ipovolemia. La patogenesi della sindrome epatorenale non è completamente compresa, ma si può presumere che la vasocostrizione dei vasi renali con conseguente riduzione del flusso ematico renale sia il momento principale responsabile dello sviluppo della sindrome epatorenale. Secondo alcuni ricercatori, la sindrome epatorenale si sviluppa a seguito di una diminuzione del volume plasmatico, nonché di terapia diuretica attiva, sanguinamento gastrointestinale e paracentesi. La maggior parte dei pazienti con sindrome epatorenale muore, pertanto è necessario un attento monitoraggio della terapia diuretica e dello stato del volume plasmatico per prevenire questa sindrome.

In caso di ittero con elevati livelli di bilirubina circolante, il suo effetto tossico sui tubuli renali può essere la causa dello sviluppo di insufficienza renale acuta (IRA), spesso complicata da ipertensione e infezioni. I pazienti con cirrosi hanno una capacità significativamente limitata di mobilizzare il sangue dallo spazio vascolare viscerale (incluso quello epatico) per aumentare il BCC. Pertanto, in risposta a un sanguinamento anche molto moderato, questi pazienti possono manifestare grave ipotensione con conseguente sviluppo di necrosi tubulare.

Altre gravi manifestazioni cliniche includono edema grave, ascite, disturbi metabolici, significativa perdita di peso, prurito cutaneo causato da elevata iperbilirubinemia (fino a 1300 mmol/l), ipoproteinemia, ipoalbuminemia, ecc. Le cause della diminuzione della concentrazione di albumina sono piuttosto complesse e sono associate principalmente a una violazione della funzione di sintesi proteica, nonché a un aumento generale del volume di liquidi nel corpo e ad alcuni altri fattori.

Nella fase terminale della cirrosi, il sistema nervoso centrale è interessato e si osserva un'encefalopatia tossica progressiva, che porta a edema cerebrale, seguito da decesso. Nei pazienti con encefalopatia epatica, le sue manifestazioni usuali sono letargia e disturbi mentali. Tali pazienti presentano un aumento della concentrazione di composti azotati nel sangue, mentre un aumento della concentrazione di urea nel sangue in alcuni casi determina la gravità dell'encefalopatia epatica. Tuttavia, alcuni pazienti con encefalopatia epatica non presentano un aumento dell'urea nel sangue, mentre altri pazienti con un'elevata concentrazione di urea nel sangue non mostrano segni di encefalopatia.

L'insufficienza epatica fulminante progredisce dall'ittero all'encefalopatia con estrema rapidità, a volte in meno di una settimana. In questi pazienti, si sviluppa un edema citotossico nel cervello, soprattutto nella sostanza grigia della corteccia. L'eziologia dell'edema cerebrale non è del tutto chiara. È ovvio che l'urea e la glutammina svolgono un ruolo molto importante nella fisiopatologia del processo. Un possibile meccanismo è noto per l'aumento degli elementi intracellulari osmolarmente attivi, che si formano più rapidamente della capacità del cervello di adattarsi eliminando ioni o molecole estranee. Un'analisi accurata delle alterazioni EEG ha un certo valore prognostico, ma ha scarso valore terapeutico finché non si manifesta clinicamente uno stato epilettico non convulsivo.

La diagnosi di aumento critico della pressione intracranica basata sui sintomi clinici è inaffidabile. In un paziente in stato comatoso, l'insorgenza di un edema del tronco encefalico ("ernia") è estremamente difficile da individuare. Tuttavia, questo punto importante decide sostanzialmente la possibilità di un trapianto di fegato in un paziente la cui condizione potrebbe essere già progredita verso disturbi neurologici strutturali irreversibili.

La maggior parte dei pazienti con cirrosi presenta diversi gradi di disturbi della coagulazione del sangue. Il potenziale di coagulazione del sangue è ridotto a causa della compromissione della sintesi dei fattori della coagulazione epatici (I [fibrinogeno], II [protrombina], V, VII, IX, X) e dei fattori fibrinolitici. I fattori II, IX e X sono vitamina K-dipendenti. Le alterazioni del tempo di protrombina riflettono generalmente bene il grado di disfunzione. Leucopenia e trombocitopenia sono dovute alla soppressione della funzionalità midollare, alla splenomegalia e alla coagulazione intravascolare disseminata (CID). Quasi tutti i pazienti presentano una grave coagulopatia dovuta a trombocitopenia (fino a 15 x 109/ml) e a una riduzione della concentrazione plasmatica dei fattori della coagulazione sintetizzati dal fegato. Clinicamente, ciò si manifesta con un aumento dell'APTT, dell'indice di protrombina e dell'ISC. La coagulopatia richiede l'esecuzione più precisa delle procedure di puntura e cateterizzazione delle vene e delle arterie centrali, poiché il rischio di emorragie incontrollate e di comparsa di grandi ematomi nel collo, nella cavità pleurica e nel mediastino con il minimo errore tecnico è estremamente elevato.

Preparazione preoperatoria e valutazione delle condizioni del paziente prima del trapianto di fegato

Le condizioni dei candidati a una procedura come il trapianto di fegato variano da affaticamento cronico con ittero moderato a coma con insufficienza multiorgano. Le probabilità di successo del trapianto di fegato sono piuttosto elevate anche nei pazienti in condizioni estremamente gravi. Se l'operazione viene eseguita tempestivamente, ci si può aspettare lo sviluppo inverso di encefalopatia epatica con gravi disturbi neurologici. Il trapianto di fegato d'urgenza, anche in caso di insufficienza epatica fulminante, può portare al successo nel 55-75% dei casi. Senza trapianto, la prognosi per la maggior parte dei pazienti con insufficienza epatica fulminante è estremamente sfavorevole.

Molte anomalie fisiologiche associate alla malattia epatica in fase terminale non possono essere corrette senza trapianto. Pertanto, l'attenzione primaria della valutazione preoperatoria dovrebbe essere rivolta alle anomalie fisiologiche più importanti e al trattamento delle patologie che minacciano direttamente la sicurezza dell'induzione dell'anestesia. Ad esempio, i versamenti pleurici possono causare una brusca diminuzione del pH ematico e, nonostante la presenza di anomalie della coagulazione, potrebbe essere necessaria la toracentesi.

Alcune malattie rare trattate con procedure come il trapianto di fegato pongono ulteriori sfide per gli anestesisti. Ad esempio, durante il trapianto nella sindrome di Budd-Chiari, che di solito è accompagnata da un'estesa trombosi venosa epatica, potrebbe essere necessaria una terapia anticoagulante attiva. Nei bambini affetti dalla rara sindrome di Crigler-Najjar (deficit di bilirubina-glucuronide-glucuronosil-transferasi), è necessario evitare farmaci che impediscono il legame della bilirubina all'albumina (come i barbiturici).

La ridotta volemia nei pazienti con encefalopatia in insufficienza renale oligurica può richiedere la rimozione del volume in eccesso mediante emofiltrazione artero-venosa o emodialisi prima di poter iniziare la correzione della coagulopatia. La plasmaferesi ha anche un'utilità teorica nella rimozione di potenziali encefalotossine, oltre al comprovato beneficio della trasfusione di emocomponenti. Sebbene la plasmaferesi sia utilizzata in molti centri trapianti nel tentativo di migliorare le condizioni del trapianto, le indicazioni e i tempi del suo utilizzo non sono stati definiti in modo definitivo.

Il trattamento dell'aumento della pressione intracranica deve essere iniziato alla comparsa dei sintomi e continuato per tutto il periodo preoperatorio. Semplici accorgimenti, come il sollevamento della parte superiore del corpo di 30°, possono essere d'aiuto, ma si deve evitare un'eccessiva riduzione della pressione di perfusione cerebrale nei pazienti con ipotensione. In alcuni pazienti, è stato segnalato un aumento della pressione intracranica con l'elevazione della testa, probabilmente a causa di una compromissione del deflusso del liquido cerebrospinale attraverso il foro occipitale a seguito dello spostamento caudale del tronco encefalico. È possibile utilizzare il mannitolo, ma in caso di ridotta funzione escretoria renale, l'uso di questo farmaco osmoticamente attivo può portare a un sovraccarico di liquidi:

Mannitolo per via endovenosa 0,25-1 g/kg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica.

Premedicazione

I componenti della premedicazione prima del trapianto di fegato sono antistaminici (cloropiramina, difenidramina), bloccanti dei recettori H2 (ranitidina, cimetidina), betametasone, benzodiazepine (midazolam, diazepam). Nella prescrizione di sedativi, si deve tenere conto dello stato psicoemotivo del paziente, della sua adeguatezza e della presenza di segni di encefalopatia:

Diazepam IM 10-20 mg, una volta 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria o Midazolam IM 7,5-10 mg, una volta 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria

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Difenidramina 50-100 mg, una volta 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria o Cloropiramina IM 20 mg, una volta 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria

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Cimetidina IM 200 mg, una volta 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria

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Betametasone IM 4 mg, una volta 25-30 minuti prima che il paziente venga portato in sala operatoria.

Metodi di base dell'anestesia

Induzione dell'anestesia:

Midazolam EV 2,5-5 mg, dose singola

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Ketamina EV 2 mg/kg, dose singola

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Fentanyl EV 3,5-4 mg/kg, dose singola

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Bromuro di pipecuronio EV 4-6 mg, dose singola o Midazolam EV 5-10 mg, dose singola

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Tiopentale sodico EV 3-5 mg/kg, dose singola (o altri barbiturici)

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Fentanyl EV 3,5-4 mcg/kg, dose singola

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Bromuro di pipecuronio EV 4-6 mg, dose singola Propofol EV 2 mg/kg, dose singola

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Fentangsh IV 3,5-4 mcg/kg, dose singola

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Bromuro di pipecuronio per via endovenosa 4-6 mg, dose singola.

Durante il trapianto di fegato, il rischio di emorragia chirurgica con perdita di sangue ingente e rapida è molto elevato. Pertanto, è necessario garantire la possibilità di reintegrare rapidamente grandi volumi di liquidi. Solitamente, vengono posizionate almeno due cannule venose periferiche di grosso calibro, una delle quali viene utilizzata per l'utilizzo di un dispositivo di trasfusione rapida, e vengono cateterizzate anche le vene centrali.

La presenza di un catetere per emodialisi a doppio lume e di un catetere di Swan-Ganz in entrambe le vene giugulari interne consente un'infusione e una reintegrazione rapide ed efficaci di praticamente qualsiasi perdita ematica. L'arteria radiale viene cateterizzata per il monitoraggio continuo della pressione arteriosa sistemica. Il monitoraggio invasivo mediante cateteri arteriosi e polmonari è standard poiché sono comuni variazioni significative del volume intravascolare e il periodo di riperfusione del fegato del donatore è associato a ipotensione prevedibile. Talvolta, oltre al catetere radiale, viene posizionato anche un catetere arterioso femorale poiché il flusso arterioso distale può essere compromesso durante il clampaggio aortico durante l'anastomosi dell'arteria epatica.

Nei pazienti con insufficienza epatica terminale, le cause di un ritardato svuotamento gastrico sono molteplici, come l'ascite o l'emorragia gastrointestinale superiore in atto. Pertanto, la prevenzione dell'aspirazione è obbligatoria e l'induzione dell'OA deve essere tecnicamente rapida o, nei pazienti con instabilità emodinamica o ipovolemia significativa, con intubazione cosciente in anestesia locale.

Il protocollo di induzione standard prevede l'uso di midazolam, ketamina (o tiopentale sodico), fentanil, bromuro di pipecuronio.

Diversi autori raccomandano l'etomidato come farmaco per l'induzione dell'anestesia, tuttavia, è necessario tenere presente che l'infusione prolungata e dosi generalmente elevate di questo farmaco possono causare la soppressione della funzione surrenalica e richiedere la somministrazione di GCS. Inoltre, poiché l'etomidato può aggravare i disturbi neurologici, se ne sconsiglia l'uso a dosi superiori a 0,3 mg/kg.

Mantenimento dell'anestesia:

(anestesia generale bilanciata a base di isoflurano)

Isoflurano 0,6-2 MAC (in modalità flusso minimo) con ossido di diazoto e ossigeno (0,3: 0,2 l/min)

Fentanil bolo EV 0,1-0,2 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica

Midazolam EV bolo 0,5-1 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica o (TVVA)

Propofol EV 1,2-Zmg/kg/h

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Fentanil per via endovenosa in bolo da 0,1-0,2 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica.

Rilassamento muscolare:

Atracurio besilato 1-1,5 mg/kg/h o Cisatracurio besilato 0,5-0,75 mg/kg/h.

La gravità delle condizioni iniziali del paziente e le specificità dell'intervento chirurgico nel trapianto di fegato – la possibilità di rapide variazioni dello stato volemico, improvvisi disturbi emodinamici che si verificano in caso di dislocazione del fegato, clampaggio dei vasi principali, ecc. – richiedono la massima controllabilità dell'anestesia. Ciò riguarda innanzitutto la profondità dell'anestesia, da cui dipendono in larga misura il tono vascolare e l'efficacia dell'attività cardiaca. Pertanto, si privilegia l'anestesia combinata moderna basata sull'arteria intracranica (IA) come metodo più mobile e controllabile.

Nella moderna trapiantologia, il metodo di scelta è l'OA, il cui componente principale è un potente IA (nella maggior parte dei casi, isoflurano). Gravi patologie del sistema di coagulazione del sangue escludono l'uso dei metodi RAA, in quanto potenzialmente pericolosi a causa delle possibili complicanze emorragiche.

L'anestesia viene mantenuta con farmaci che mantengono il flusso sanguigno viscerale (oppioidi, isoflurano, miorilassanti), tranne nei casi di insufficienza epatica fulminante, quando la possibilità di ipertensione intracranica costituisce una controindicazione all'uso di potenti IA.

Non vi sono controindicazioni all'uso del protossido di azoto, ma questo farmaco viene solitamente evitato a causa della sua capacità di dilatare l'intestino e aumentare le dimensioni delle bolle di gas che entrano nel flusso sanguigno. Alcuni studi forniscono risultati sull'uso di TVA nei trapianti di fegato. L'uso dell'infusione di propofol, remifentanil e cisatracurio besilato, ovvero farmaci con metabolismo extraepatico, consente di evitare il carico farmacologico sul trapianto, che ha appena subito stress chirurgico e ischemia, e garantisce un'estubazione precoce e sicura del ricevente.

I principali farmaci anestetici sono il fentanil oppioide (1,2-1,5 mcg/kg/h) e l'isoflurano intraoperatorio (0,5-1,2 MAC) in combinazione con la ventilazione artificiale con miscela ossigeno-protossido d'azoto (1:1) utilizzata in modalità a flusso minimo (0,4-0,5 l/min). Dall'inizio dell'intervento fino alla fine del periodo di anepatica, il rilassamento muscolare viene ottenuto mediante iniezioni in bolo di pipecuronio bromuro (0,03-0,04 mg/kg/h) e, dopo il ripristino del flusso ematico attraverso il trapianto, si utilizza il cisatracurio besilato (0,07-0,08 mg/kg/h).

L'aumento del volume di distribuzione nella cirrosi può comportare un aumento della dose iniziale di induzione dei miorilassanti non depolarizzanti e un prolungamento della loro azione. Allo stesso tempo, la cinetica del fentanil rimane praticamente invariata. Sebbene un trapianto di fegato ben conservato possa iniziare rapidamente a metabolizzare i farmaci, numerose alterazioni farmacocinetiche (ad esempio, riduzione dell'albumina sierica, aumento del volume di distribuzione) contrastano la funzione detossificante del trapianto.

Un punto essenziale dell'operazione è l'uso di farmaci caldi per l'infusione, miscela di gas umidificata, coperte e materassi riscaldanti, coperture isolanti per la testa e gli arti. In caso contrario, si sviluppa rapidamente ipotermia, causata dalla trasfusione, dalla perdita di liquidi per convezione ed evaporazione dagli organi addominali aperti, dalla ridotta produttività energetica del fegato e dall'impianto di un organo donato freddo.

Il trapianto di fegato ortotopico prevede la sostituzione di un fegato nativo malato con un organo da cadavere o un lobo epatico da donatore vivente consanguineo; nella maggior parte dei casi, può essere eseguito in posizione anatomica. Questo avviene in tre fasi: pre-provvedimento, anepatico e non epatico (post-provvedimento).

La fase pre-epatica prevede la dissezione delle strutture portali epatiche e la loro mobilizzazione. L'instabilità cardiovascolare è comune in questa fase a causa di ipovolemia, perdite acute del terzo spazio (ascite) e sanguinamento dai collaterali venosi della parete addominale, degli organi e del mesentere. Anche l'ipocalcemia indotta da citrato, l'iperkaliemia con trasfusione rapida ed emolisi e l'ostruzione del ritorno venoso con trazione epatica o brusca caduta della pressione intravascolare (IAP) contribuiscono all'instabilità emodinamica. Durante improvvise variazioni di volume, versamenti pericardici inizialmente asintomatici possono ridurre la gittata cardiaca. Le potenziali perdite ematiche chirurgiche, che si verificano spesso durante la resezione di varici e vene paracavali, possono essere aggravate da insufficienza coagulativa ed emodiluizione, nonché da fibrinolisi. Questi disturbi devono essere monitorati mediante metodi tradizionali e speciali di studio del sistema di coagulazione del sangue (tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, tempo di sanguinamento, fibrinogeno, prodotti di degradazione della fibrina e conta piastrinica) e tromboelastografia.

Per sostituire la perdita di sangue si utilizzano cristalloidi (soluzioni di elettroliti e destrosio), espansori di plasma, plasma fresco congelato e, se indicato, plasma ematocrito da donatore.

Volumi medi dei componenti della terapia infusionale (volume totale - 11-15 ml/kg/h):

• cristalloidi - 4-6 ml/kg/h;
• colloidi - 1-2 ml/kg/h;
• SZP - 4-7 ml/kg/h;
• massa dei globuli rossi del donatore: 0,5-1,5 ml/kg/h;
• autoeritrociti lavati - 0,2-0,3 ml/kg/h.

Per ridurre l'infusione di emocomponenti del donatore, si utilizza di routine un Cell Saver per raccogliere e lavare il sangue extravascolare. Viene utilizzato in assenza di infezioni o neoplasie maligne attive. Molte cliniche utilizzano sistemi di infusione rapida progettati per somministrare fluidi o emocomponenti riscaldati a velocità fino a 1,5 l/min. Questi dispositivi sono dotati di monitor della pressione di linea, filtri, rilevatori d'aria e sensori di livello del fluido per ridurre al minimo i danni alle cellule del sangue e prevenire le infiltrazioni d'aria.

L'acidosi metabolica iniziale è aggravata dai conseguenti periodi di ipotensione e può essere piuttosto pronunciata in assenza di funzionalità epatica metabolica. Il bicarbonato di sodio viene utilizzato per trattarla:

Bicarbonato di sodio, soluzione al 4%, per via endovenosa 2,5-4 ml/kg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'opportunità clinica. Tuttavia, in caso di acidosi grave, un'alternativa al bicarbonato di sodio può essere il trometamolo, un farmaco che consente di evitare l'ipernatriemia iperosmolare.

In questa fase, l'oliguria è comune, quindi una volta escluse le cause prerenali, si deve iniziare una terapia attiva con diuretici osmotici o altri farmaci con effetto diuretico, come la dopamina, a una "dose renale" (2,5 mg/kg/min):

Furosemide per via endovenosa in bolo da 5-10 mg, la frequenza di somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica

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Dopamina per via endovenosa 2-4 mcg/kg/min tramite un perfusore, la durata della somministrazione è determinata dall'appropriatezza clinica.

Il trapianto di fegato pre-procedurale è caratterizzato dalla necessità di utilizzare dosi relativamente elevate di anestetici: in questo periodo, la concentrazione di isoflurano nella miscela gas-anestetico era, di norma, al massimo - 1,2-2% in volume (1-1,6 MAC); è necessario utilizzare dosi relativamente elevate - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/h (fino all'80% della quantità totale) di fentanil e bromuro di pipecuronio sotto forma di iniezioni in bolo. Ciò può essere spiegato dal fatto che, da un lato, l'organismo è saturo di farmaci, dall'altro, questa fase è la più traumatica dal punto di vista chirurgico. La fase pre-procedurale è caratterizzata da significativi spostamenti meccanici del fegato, dovuti alla necessità di manipolazioni chirurgiche (trazioni, rotazioni, dislocazioni) durante l'isolamento del fegato e la preparazione all'epatectomia. Questi fattori hanno un impatto molto significativo sull'emodinamica sistemica, causando periodiche diminuzioni del precarico sotto pressione sulla vena cava inferiore, brusche fluttuazioni della pressione sanguigna sistemica e relativa ipovolemia.

Il trapianto di fegato anepatico inizia con la rimozione del fegato nativo poco dopo la cessazione dell'afflusso ematico e la sezione dell'arteria epatica e della vena porta, nonché con il clampaggio delle porzioni sopraepatiche e infraepatiche della vena cava inferiore. In caso di elevato rischio di rottura di varici esofagee durante il clampaggio della vena cava inferiore, è possibile inserire temporaneamente un catetere di Blakemore. Nella maggior parte dei centri trapianti, per evitare una brusca riduzione del ritorno venoso e un calo della CO2, nonché una congestione venosa nella metà inferiore del corpo, nell'intestino e nei reni, viene utilizzato un bypass veno-venoso. Questo bypass consente di prelevare sangue dalle vene femorali e portali e di distribuirlo extracorporeamente alla vena ascellare. Una pompa centrifuga consente di trasferire un volume di sangue pari al 20-50% del normale flusso ematico sistemico. Nel circuito possono essere utilizzati sistemi di eparinizzazione, eliminando la necessità di eparinizzazione sistemica. Il bypass venoso contribuisce a preservare la funzionalità renale e non aumenta la morbilità e la mortalità complessive, ma può causare embolia gassosa e trombosi. Inoltre, l'uso del bypass veno-venoso può prolungare la procedura e contribuire alla perdita di calore. Potrebbe anche essere necessario un supporto inotropo per mantenere la gittata cardiaca durante il bypass.

L'asportazione del fegato nativo e l'impianto di un fegato neoepatico sono solitamente accompagnati da manipolazioni chirurgiche attive sotto il diaframma, ridotta compliance respiratoria, atelettasia e ipoventilazione. In questa fase, l'aggiunta di PEEP e l'aumento della pressione inspiratoria possono contribuire a minimizzare questi effetti avversi. A causa dell'assenza di funzionalità epatica metabolica durante il periodo anepatico, il rischio di tossicità da citrato dovuto a trasfusioni di sangue rapide aumenta drasticamente, pertanto è necessaria la somministrazione di calcio per mantenere il contenuto di calcio ionizzato al di sopra di 1 mmol/L. Il cloruro di calcio viene utilizzato più spesso in boli di 2-4 ml.

Durante il periodo anepatico, l'iperkaliemia progressiva può essere trattata con infusione di insulina nonostante l'assenza del fegato, ma l'acidosi metabolica, compreso il lattato, resta in gran parte non corretta.

Durante la fase anepatica, il consumo di anestetici è solitamente piuttosto moderato. La concentrazione richiesta di isoflurano può essere ridotta allo 0,6-1,2% in volume (0,5-1 MAC), mentre il fabbisogno di fentanil si riduce a 1 ± 0,44 μg/kg/h. Nella maggior parte dei pazienti, il fabbisogno di miorilassanti è notevolmente ridotto.

La fase non epatica (post-riperfusione) inizia con l'anastomosi delle vene epatiche e portali e l'inizio del flusso sanguigno attraverso il graft. Ancor prima di sclamare i vasi, il graft viene lavato con albumina o sangue proveniente dalla vena porta per rimuovere aria, detriti cellulari e soluzione conservante. Tuttavia, la sclamazione finale può rilasciare in circolo grandi quantità di potassio e metaboliti acidi. A questo punto possono verificarsi aritmie, ipotensione e arresto cardiaco e l'anestesista deve essere pronto a trattare immediatamente queste complicanze metaboliche. Il supporto inotropo è necessario per trattare l'ipotensione dovuta a depressione miocardica da mediatori vasoattivi, l'insufficienza cardiaca destra da sovraccarico o l'embolia gassosa venosa. Anche la tromboembolia polmonare può essere causa di collasso cardiovascolare durante la riperfusione.

Di norma, dopo la correzione delle brusche variazioni emodinamiche che si verificano durante la riperfusione tramite trapianto, si osserva un periodo di relativa stabilità emodinamica. Tuttavia, la seconda ondata di depressione del CVS si verifica quando inizia il flusso sanguigno attraverso l'arteria epatica. In questa fase, non vi sono segni di sovraccarico del cuore destro, non vi sono prerequisiti per l'ipervolemia e una pronunciata distonia vascolare accompagnata da una diminuzione della CO è causata dalla seconda ondata tossica, ovvero dal lavaggio dei metaboliti acidi dal sistema arterioso del fegato. Si sviluppa abbastanza rapidamente una vasodilatazione sistemica sostenuta, caratterizzata da una marcata diminuzione della pressione diastolica (fino a 20-25 mmHg). Per correggere questa condizione, a volte è necessario associare vasopressori (mesatone, noradrenalina) e attivare la terapia infusionale.

Oltre a quanto sopra, il periodo di riperfusione è accompagnato dalla necessità di correggere i disordini del sistema emocoagulativo. Lo stato iniziale di ipocoagulazione causato dall'insufficienza epatica e dalla compromissione della funzione proteico-sintetica del fegato è aggravato dalla necessità di somministrazione sistemica di eparina sodica prima dell'inizio del bypass veno-venoso hardware. Dopo la sua conclusione, è necessario neutralizzare l'eparina sodica libera con protamina. Tuttavia, questa fase può essere potenzialmente pericolosa, da un lato, a causa della possibile trombosi delle anastomosi vascolari durante l'eliminazione dell'ipocoagulazione, e dall'altro, a causa dell'aumento del sanguinamento tissutale e del sanguinamento persistente in caso di mancata neutralizzazione. Un indicatore che può essere considerato accettabile al momento del completamento delle anastomosi vascolari è un APTT pari a 130-140 secondi. Con questi indicatori, l'eparina sodica non viene utilizzata. Contemporaneamente, viene eseguita un'infusione attiva di plasma fresco congelato (PFC) (7-8 ml/kg/h), vengono utilizzati inibitori della proteasi (aprotinina) e acido α-amminocaproico. Il monitoraggio costante dello stato della coagulazione sembra essere molto importante, poiché durante l'intervento può svilupparsi una grave coagulopatia. Alcune coagulopatie che si verificano durante il trapianto di fegato possono essere associate a un sequestro indesiderato di eparina sodica e al suo successivo washout dal trapianto quando viene inclusa nel flusso sanguigno sistemico.

La fase post-riperfusione è caratterizzata da un graduale aumento del glucosio (fino a 12-20 mmol/l) e del lattato (fino a 8-19 mmol/l). Tuttavia, non appena il trapianto inizia a funzionare, la stabilità emodinamica e metabolica viene gradualmente ripristinata. L'introduzione di un elevato volume di plasma fresco congelato (FFP) (fino a 3-4 l) e di massa eritrocitaria può causare un aumento della concentrazione plasmatica di citrato che, in associazione a una precedente terapia con bicarbonato di sodio attivo, può causare alcalosi metabolica. La necessità di supporto inotropo generalmente diminuisce e la diuresi aumenta anche nei pazienti con pregressa sindrome epatorenale, sebbene nella maggior parte dei casi sia necessaria la sua stimolazione con furosemide. L'intervento si conclude con una qualche forma di ripristino del deflusso biliare: un'anastomosi diretta tra i dotti biliari del ricevente e il trapianto o una coledocodigiunostomia secondo Roux.

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Trapianto di fegato nei bambini

Circa il 20% dei trapianti ortotopici in tutto il mondo viene eseguito su bambini e una percentuale significativa di questi riceventi ha meno di 5 anni. La causa più comune di insufficienza epatica nei bambini è l'atresia biliare congenita, seguita da difetti congeniti del metabolismo, tra cui deficit di alfa-1 antitripsina, glicogenosi, malattia di Wilson e tirosinemia. Le ultime tre condizioni coinvolgono principalmente difetti biochimici degli epatociti e possono quindi essere curate solo con una procedura come il trapianto di fegato.

Alcuni aspetti del trapianto di fegato ortotopico nei bambini sono peculiari. Ad esempio, i bambini affetti da atresia biliare vengono spesso decompressi con la procedura di Kasai (coledoco-digiunostomia) già nei primi giorni o settimane di vita. Un precedente intervento chirurgico intestinale può complicare la laparotomia durante la fase pre-procedurale del trapianto di fegato, così come il ripristino del drenaggio biliare. Molti autori osservano che il bypass veno-venoso spesso non è praticabile in pazienti fino a 20 kg di peso, poiché il sovraccarico venoso della metà inferiore del corpo, associato alla compressione della vena porta e della vena cava inferiore, può portare a oliguria e complicazioni intestinali nei bambini piccoli di questo gruppo. Un trapianto troppo grande può sequestrare una porzione significativa del volume ematico, aumentando il rischio di un eccessivo rilascio di potassio dopo la riperfusione e portando a grave ipotermia.

Tuttavia, la nostra esperienza ha dimostrato la possibilità di un trapianto di successo mediante bypass veno-venoso in bambini di 10-12 kg di peso. Possiamo osservare che un problema specifico dei bambini piccoli è lo squilibrio termico. Inoltre, la temperatura corporea può oscillare sia verso l'ipotermia, aggravata dal bypass extracorporeo, sia verso un aumento della temperatura fino a 39 °C. A nostro avviso, il metodo più efficace per contrastare l'ipotermia e l'ipertermia è l'utilizzo di materassini termoisolanti e tute termiche, che consentono di eliminare la produzione di calore in eccesso o di riscaldare il paziente, a seconda delle circostanze.

Secondo le statistiche mondiali, la sopravvivenza complessiva a un anno dei bambini dopo trapianto di fegato ortotopico è del 70-75%, ma i risultati per i bambini malati più piccoli (meno di 3 anni) e piccoli (meno di 12 kg) non sono altrettanto rosei (la sopravvivenza a un anno è del 45-50%). La causa principale di questa minore sopravvivenza è considerata l'elevata incidenza di trombosi dell'arteria epatica nei bambini piccoli, che a sua volta è associata alle dimensioni dell'arteria e all'utilizzo di un fegato split di dimensioni ridotte.

Correzione delle violazioni

In un trapianto ben funzionante, gli acidi metabolici, incluso il lattato, continuano a essere metabolizzati e l'alcalosi sistemica che si verifica in fase avanzata dell'intervento potrebbe richiedere una correzione. Un'attenta cura polmonare postoperatoria è necessaria poiché possono verificarsi complicazioni come lesioni diaframmatiche, polmonite nosocomiale e RDS con trasfusioni di sangue massive. L'insufficienza primaria della funzionalità del trapianto è oggi una complicanza relativamente rara del trapianto di fegato, probabilmente dovuta all'uso diffuso di moderni conservanti e ai miglioramenti nelle tecniche chirurgiche e anestetiche.

La precisa suddivisione delle fasi dell'intervento determina la strategia operativa dell'anestesista in base alla situazione chirurgica e alle condizioni del paziente. L'uso di farmaci moderni - isoflurano, midazolam, miorilassanti a metabolismo extraepatico (cisatracurio besilato) - consente di aumentare il controllo dell'anestesia e di garantire un'estubazione precoce dei pazienti.

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Trapianto di fegato: valutazione del paziente dopo l'intervento

L'utilizzo di moderne tecniche anestesiologiche basate sugli anestetici isoflurano e sevoflurano ha permesso di ridurre drasticamente il tempo di ventilazione polmonare artificiale e assistita postoperatoria a 2-4 ore. L'estubazione precoce riduce significativamente il numero di possibili complicanze respiratorie, ma allo stesso tempo rende molto urgente il problema di un adeguato e affidabile sollievo dal dolore nel periodo postoperatorio. A tale scopo, vengono tradizionalmente utilizzati gli oppioidi: morfina, trimeperidina, tramadolo, nonché ketorolac e altri farmaci. Il dosaggio viene selezionato rigorosamente su base individuale. La somministrazione di immunosoppressori (prednisolone, ciclosporina) causa la presenza di ipertensione pressoché costante in questi pazienti. Alcuni pazienti manifestano mal di testa e convulsioni durante il periodo di adattamento iniziale.